学生个人健康卡
学生及家庭成员健康卡表
成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级班级性别年龄姓名
家庭住址
家长联系电话
1.身体状况：健康 有其他疾病
2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是 否
是否就医：是 否 ;
是否痊愈：是 否 ;具体情况：
3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是 否
具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是 否 具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是 否
具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是 否
具体地区：
7.其他状况：
8.父母身体状况：
父亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
母亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
9.其他同住家庭成员身体状况：
关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病
成都市温江区实验学校：
我是同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律责任与后果，由我本人承担。
监护人签名：
日期：2020年月日。
攀枝花学院学生健康卡
□否
病（请填写） 病（请填写）
居家隔离观察或医学隔离情况
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
返校审核
辅导员审核意见 二级学院领导审核意见
□有 起止日期： □没有
监护人签名： 学生签名： □同意返校
□同意返校
□不同意返校
签名： □不同意返校
签名：
社区（村）
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防 控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别。辅导员、二级学院领导审核意见，学生返校报到时填写。此表由二级学院收集存档备查。
□是
途经（居住）重点地区地址：
市（州）
县（区）
街道（乡）途经（居Βιβλιοθήκη ）境外地址：国家城市
□否
健康状况
本人返校前14天身体健康状况
□健康 □患
返校前14天共同居住的家庭成员身体健康 □健康
状况
□患
返校前14天是否接触过疫情防控高危人员 （含确诊人员、疑似人员、无症状感染者及境外回国人员）
□是 接触日期：
攀枝花学院学生健康卡
姓名 学号 就读年级
性别 身份证号码
□男
□女
学院
年级
专业
班
返校前居住地
本人及家人是否为 新冠肺炎确诊患者 、疑似患者或无症
状感染者
□是 □否
省
市（州）
□高风险地区
详细情况描述
县（区） □中风险地区
街道（乡）
社区（村）
□低风险地区
起止时间： 年 月 日 至
年月日
返 校 前 14 天 是 否 途 经（居住）国 （境)外或国内中 高风险地区
学生防控健康卡(模板)
健康卡暑期版（学生）
姓名
性别
□男
□女
就读年级
返校前居住地
□高风险地区 □中风险地区 □低风险地区
□是
返回是否执行居家（集中）隔离： □是 □否是否进行核酸检测： □是 □否 核酸检测结果： □阳 □阴
□否
健康状况
□健康
家庭成员身体健康状况
□健康
□否□没有
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
监护人签名： 学生签名：
返校审核
班主任审核意见
学校主要领导审核意见
学校 年级 班
省 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村）
暑假期间是否途经（居住）境外或国内中高风险区
起止时间： 年 月 日 至 年 月 日
途经（居住）中高风险区地址： 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村）
途经（居住）境外地址： 国家 城市
本人返校前14天身体健康状况
□患 病（请填写）□患 病（请填写）是否接触过疫情防控高危人员
（含确诊人员、疑似人员及境外回国人员）
□是 接触日期：居家或集中隔离情况
□有
起止日期：□同意 □不同意 返校
签名：□同意 □不同意 返校
签名：
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别。
学生健康卡1
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
姓名
性别
学号
班级/院（系）
民族
出生日期
原因
申请人：
年月日
体育教师签字
家长签字
学校体育部门意见
学校签章：
年月日
注：中等职业学校及普通高等学校的学生，“家长签字”由学生本人签字。
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
中学生健康卡(体温记录表)(模板)
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
学生健康卡及安全承诺书
学生健康卡及安全承诺书
尊敬的校领导和老师们：
我是一名热爱学习、注重健康的学生，为了确保自己在学习生活中的安全和健康，我特此填写此表，并承诺如下：
一、健康信息
1. 我将真实、准确地填写个人信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号码等。
2. 我将定期进行健康检查，并将检查结果报告给学校。
如有疾病，我将及时就医，并告知学校。
3. 我将保持良好的生活习惯，注意饮食卫生，适量运动，保证充足的睡眠，不吸烟、不喝酒、不滥用药物。
二、安全承诺
1. 我将遵守学校的各项规章制度，服从学校和老师的管理。
2. 我将注意个人安全，不参加危险活动，不接触危险物品，不在校园内骑车、追
逐打闹。
3. 我将保护个人隐私，不随意泄露个人信息，不参与网络欺凌和谣言传播。
4. 我将尊重他人的权利和尊严，不参与任何形式的暴力、欺凌和歧视行为。
5. 我将积极参与学校组织的各类安全教育活动，提高自己的安全意识。
三、疫情防控承诺
1. 我将遵守国家和地方的疫情防控规定，配合学校做好疫情防控工作。
2. 我将做好个人防护，佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离。
3. 我将减少外出，不参加聚集性活动，不接触中高风险地区的人员。
4. 我将配合学校进行健康监测，如出现疑似症状，将及时报告并配合采取隔离措施。
四、家校合作
1. 我将加强与家长的沟通，告知家长自己的健康状况和安全情况。
2. 我将家长签字确认的健康和安全承诺书带给学校，并与学校保持联系。
承诺人：（签名）
日期：年月日
注：此表一式两份，学生留存一份，学校留存一份。
五、六年级学生健康卡 (2)
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日。
学生健康卡
12345678
9
10
11
12
13
14
学生签字承诺上述内容属实：
家长签名：
联系电话：
填写说明： 1.此表可打印复印后手工填写，或填写后打印，也可以按格式自绘表格填写【统一用A4纸】。 2.此表需如实记录开学前至少14天记录。 3.体温测试要真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责 任。 4.“行踪去向”填写学生当天外出到过的地方，没外出就填写“居家”。 5.“接触的外来人员”填写外出时密切接触过的所有人，没外出就填写“无”。
高邑县教育系统
学生健康登记卡及承诺书
姓名 家庭详细住址 本人健康状况
性别
学校
身份证号 码 家庭成员健康状况
年级班级
假期是否到过湖北
离开湖北的日期（没去过不用填）
假期是否接触过确诊或疑似人员：
接触日期（没有接触过的不用填）
序号
日期
学生体温监测
上午
下午
备注
家人身体 学生当天 接触的外 状况 行踪去向 来人员
学生健康卡(2020年秋季)
母亲
兄弟姐妹
其他成员
1、请家长督促学生如实准确记录返校前连续14天情况；2、在页面下端签名，并写明“以上填写内容属实，如有虚假责任自负”。3、开学时须持此健康卡报到。
本人签名：家长签名：
湖南某某技术学院2020秋季开：联系电话：返校时间：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往国内中风险地区或有境外旅居史（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触中风险地区人员或有境外旅居史人员（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）
学生健康卡
月 日，到
省
市
月 日，到
省
市ห้องสมุดไป่ตู้
月
是否与疫情 高发地区人 员密切接触
日，返回巴中市。
是否与确诊或 疑似感染人员
接触
是否感染新 冠病毒肺炎
是否疑似感染 新冠病毒肺炎
入校时体温检测情况
填报说明：1、本表填写时间为返校前一天如实填写相关内容，学生返 校前14天按3月24日为限，如返校再有延迟继续监测。2、“入校时体 温检测情况”项由学生返校时学校进行体温检测时填写。3、本着对自 己和他人认真负责的态度，请本人据实填写。
巴中市中小学、幼儿园2020春学期学生健康卡
填报人： 姓名 性别 籍贯
家庭详细地址 家庭成员身体健康状况
假期何时去过巴中市外
假期是否到过湖北武汉 等疫情高发地区
是否有发热、咳嗽、呼 吸困难等感冒症状 假期生病治疗情况
学生返校前14天身体健 康状况
填报时间： 年级、班级 出生日期 联系电话
月
日，到
省
市
南京市中小学生健康卡(范本)
36.5
36.7
36.7
36.6
36.6
36.7
36.6
36.5
36.6
日期
2月19日
2月20日
2月21日
2月22日
2月23日
2月24日
2月25日
体温
36.7
36.6
36.7
36.6
36.5
36.6
36.6
36.4
36.5
36.6
36.6
36.5
36.6
36.7
日期
2月26日
2月27日
2月28日
36.6
36.5
36.6
日期
3月11日
3月12日
3月13日
3月14日
3月15日
3月16日
3月17日
体温
36.7
36.6
36.6
36.6
36.4
36.6
36.5
36.6
36.6
36.6
36.7
36.6
36.6
36.6
日期
3月18日
3月19日
3月20日
3月21日
3月22日
3月23日
3月24日
体温
36.5
学校：
班级：
日期
2月5日
2月6日
2月7日
2月8日
2月9日
2月10日
2月11日
体温
36.6
36.7
36.4
36.6
36.6
36.4
36.6
36.7
36.6
36.5
36.6
36.6
36.8
36.6
学生健康卡
中学
学生健康记录卡
1.此表可打印复印后手工填写，或填写后打印，也可以按格式自绘表格填写【统一用A4纸】。
2.此表需如实记录开学前至少14天记录。
3.体温测试要真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。
4.“行踪去向”填写学生当天外出到过的地方，没外出就填写“居家”。
5.“接触的外来人员”填写外出时密切接触过的所有人，没外出就填写“无”。
1.此表可打印复印后手工填写，或填写后打印，也可以按格式自绘表格填写【统一用A4纸】。
2.此表需如实记录开学前至少14天记录。
3.体温测试要真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。
4.“行踪去向”填写学生当天外出到过的地方，没外出就填写“居家”。
5.“接触的外来人员”填写外出时密切接触过的所有人，没外出就填写“无”。
学生健康档案卡
学籍号：______________ XX市学生健康档案卡
学校_______________
班级_______________
姓名_______________
建档日期______年____月____日
- 1 -
学生基本信息
一、填表说明
1、疾病史：填写现在和过去患者本项中列出的某种疾病，在该病名处画“√”，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗的具体名称和时间。
3、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历和发生时间。
4、过敏史：包括药物过敏史(主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏)及其他过敏史。
5、预防接种史：填写免疫程序规定的疫苗和非免疫程序规定的疫苗的接种情况。
6、家族史：指直系亲属(父母、兄弟、姐妹)中患过具有遗传性或遗传倾向的疾病和症状。
二、填表要求
1、体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。
2、校方应本着保存和方便检索的原则制定体检编号。
3、校方应妥善保管此表，健康档案是作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将此档案转入新校。
4、校方和体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生家长同意，不得公布。
5、对体检中发现呈阳体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生家长，并做好登记和随访。
- 2 -。
盐城市中小学(幼儿园)学生健康卡
家长及家庭成员当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□
其他可疑症状□
本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报、愿承担相应法律责任。
家长（监护人）签名：
2020年 月 日
注意事项：本卡自开学之日起每日由家长（监护人）填写并签名承诺，交学校集中留存。精心搜集整理，只为你的需要
盐城市中小学（幼儿园）学生健康卡
学校（校区）学号：
姓名
年级、班级
家长
（监护人）
联系电话
当前
住址
健康情况
学生本人
当日在家自测体温
℃
当日身体状况
健康□
发热□咳嗽□乏力□呕吐□呼吸困难□
其他可疑症状□
家长及家庭成员当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□呕吐□ 呼吸困难□
其他可疑症状□
本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报、愿承担相应法律责任。
家长（监护人）签名：
2020年 月 日
注意事项：本卡自开学之日起每日由家长（监护人）填写并签名承诺，交学校集中留存。
盐城市中小学（幼儿园）学生健康卡
学校（校区）学号：
姓名
年级、班级
家长
（监护人）
联系电话
当前
住址
健康情况
学生本人
当日在家自测体温
℃
当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□
小学生体质健康卡
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2015年 11 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2016年 10 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2016年 11 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
小学生体质健康卡
学校：芦芽小学
年级：级
姓名：
出生日期：
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况
评价ห้องสมุดไป่ตู้
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况
评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评价
教师体质健康卡
学校：芦芽小学
姓名：
出生日期：
身
体
状
况
2015年 3 月