降糖药物

六版内科学上的口服降糖药有四种：促进胰岛素分泌剂，双胍类（biguanides），α葡萄糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂。现又有新药已研究出来，但临床应用不广，主要是高血糖素样肽（GLP-1）类似物，DPP-Ⅳ抑制剂。这里主要介绍前四种。
一、促进胰岛素分泌剂，只适用于无急性并发症的T2DM
（一）磺脲类（sulfonylureas,SUs) 使钾通道关闭，B细胞膜去极化，刺激胰岛素的分泌。其作用不依赖血糖浓度，其降血糖作用有赖于机体尚保存有相当数量有功能的胰岛B细胞组织。此外，还可加强胰岛素与受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。常用的药物有：格列吡嗪，格列齐特，格列本脲，格列喹酮，格列美脲等。
磺脲类药物临床应用广泛，目前在各类降糖药物中占重要地位，特别适用于消瘦的2型糖尿病患者，尤其是胰岛B细胞功能较差的患者。除单独应用外，还可与双胍 类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮联合应用。肾功能不全者首选糖适平和胰岛素治疗。对于老年患者，应尽可能避免低血糖的发生。在应用过程中应注意监测肝肾 功能、血糖等的变化。特别需要强调的是，磺脲类药物之间不宜同时应用。磺脲类药物不适合于以下情况：1．1型糖尿病。2．妊娠及哺乳期。3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。
1. 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙、依吡达）：第二代磺酰脲类药，起效快，药效持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于代谢物无活性，且排泄较快，因此比格列本脲较少引起低血糖反应；作用持续24小时。美吡哒和糖适平都属于短效口服降糖药。用于非胰岛素依赖型成年型糖尿病。 由于美吡达在人体内的代谢产物无生物活性（指降糖作用），故病人长期使用时，不易出现低血糖反应。由于它引起低血糖的机会也很小，所以对老年人尤为适宜。美吡达还有抑制血小板聚集及促进纤维蛋白溶解的作用。它也可降低血中甘油三脂和胆固醇的浓度。故美吡达可用于防治糖尿病引起的脂代谢紊乱等并发症。少数患者服用美吡

达后，可出现胃肠
道反应。美吡达适用于餐后血糖高的糖尿病患者。服用方法为三餐前半小时服，2.5毫克开始用，最大剂量可达每日30毫克。
2. 格列齐特（达美康）：第二代磺酰脲类药，比第一代甲笨磺丁脲强10倍以上；此外，还有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而预防糖尿病的微血管病变。适用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖症或伴有血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。 早晚餐前半小时服，最大剂量为每日240毫克。它适用于老年性糖尿病患者和属于肥胖体型的糖尿病患者。由于达美康可通过降低血小板的粘连和集结而起到抗血小板栓塞的作用，故它还可以用于防治由糖尿病引起的心、脑血管病变及视网膜毛细血管病变等并发症。达美康自胃肠道迅速吸收，在血液中与蛋白质结合，所以吸收得比较慢，它的半衰期为10～12小时，是各类降糖药中半衰期最长者之一，所以作用时间比较长。达美康作用也比较温和，但由于它的作用时间较长，所以临床降糖效果较强。大多数患者对达美康耐受性好，偶有腹痛、恶心、 头晕及皮疹，剂量过大者也可引起低血糖反应。
3. 格列本脲（优降糖）：第二代磺酰脲类药，在所有磺酰脲类中降糖作用最强，为甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可持续24小时。用于轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病，易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者慎用。
4. 格列波脲（克糖利）：比第一代甲笨磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收，较少发生低血糖；作用可持续24小时。用于非胰岛素依赖型糖尿病。
5.格列美脲（亚莫利、迪北、万苏平、圣平、伊瑞）：第三代新的口服磺酰脲类药，作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其它口服降糖药更少影响心血管系统；体内半衰期长达9小时，只需每日口服1次。在体内容易与蛋白质快速结合和解离，对血糖控制较为稳定，不易引起低血糖。用于非胰岛素依赖型糖尿病。 为磺脲类降糖药中的中长效制剂，初始剂量为1mg，一天一次，以后可以根据血糖监测结果逐渐增加剂量，如：每1-2周增加1mg，一般病人每天剂量为 1mg-4mg，仅少数病人每天剂量为6mg-8mg。剂量达到2mg后，剂量的增加根据患者的血糖变化，每1～2周剂量上调不超过2mg。一般一天一次顿服，建议在早餐前服用，若不吃早餐，可于第一次正餐之前即刻服用。服用时不得嚼碎。在老年２型糖尿病患者中,格列美脲可以改善胰岛素抵抗(可能是通过它的胰外作用),并且HbA1c和血液葡萄糖水平都得到了改善,这种改

善机制可能有血浆脂联素升高等因素
的参与。本研究结果提示:格列美脲对于老年２型糖尿病患者的治疗比其他磺脲类药物有更大的优势
6.格列喹酮 (糖适平)：糖适平为第二代磺脲类药物。经口服后吸收快而且完全，半衰期最短，仅为1～2小时，8小时后血液中已无法测出，而且它的分解产物也没有降糖作用。糖适平最大的特点是它95％通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5％，不受肾功能的影响。而且作用温和，很少引起低血糖症。故糖适平是糖尿病合并肾病患者的首选药物。糖适平尤其适用于老年以及有轻、中度糖尿病肾病患者及已有肾功能不全而肝功能良好的糖尿病患者。适用于老年糖尿病和糖尿病伴轻、中度肾功能减退，及服用其他磺脲类药物反复发生低血糖者。一般每日剂量为30～120毫克，分2～3次餐前30分钟口服。
总结：磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，多用于非肥胖型2型糖尿病，从小剂量开始，两种磺脲类药物不宜联合用药，这样易引起低血糖。此类药物对胰岛功能丧失的病人没有作用。
（二）非磺脲类 此类药物降血糖作用快而短，餐后2小时以后基本无作用,不会刺激基础胰岛素的分泌，主要用于控制餐后血糖，适应于基础血糖正常的患者。因此,使用格列奈类药物必须在基础血糖正常时才能使用,否则,如果基础血糖高,餐后血糖永远不会下降到正常水平。此类药物适用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（４）处于孕期或哺乳期的女性糖尿病患者。有两种制剂:瑞格列奈（repaglinide)，那格列奈（nateglinide)。
1. 瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪) 诺和龙的作用特点是：（１）它能促进胰岛素从胰岛β细胞内快速释放，以起到降低血糖浓度的作用。（２）该药主要通过胆汁排泄，无肾毒性作用。故伴有肾功能不全的糖尿病患者可选用诺和龙。（３）服用此药的原则是“进餐服药，不进餐不服药”。它能把进餐与治疗结合起来，仅在需要时发挥其刺激胰岛素释放的作用。故它能减少病人低血糖的发生率。孚来迪和诺和龙一样（国产，价格便宜些），是一种餐时血糖调节剂。它能纠正病人异常的胰岛素分泌模式，能模拟生理性胰岛素的分泌模式，能有效地控制病人的血糖浓度。伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用孚来迪治疗。
2. 那（瑞）格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣)：作用和瑞格列奈相似。
二、双胍类：其作用机理为增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肠内葡萄糖

的吸收，抑制肝糖输出，增加胰岛素敏
感性。主要有苯乙双胍和二甲双胍两种，苯乙双胍因其可引起严重的乳酸性酸中毒已很少使用。在二甲双胍应用时要注意避免在有低氧血症，如呼吸衰竭、严重的心力衰竭的情况下使用；在肝肾功能不全的患者也要避免使用。双胍类药不会引起低血糖。双胍类药一般适用于II型糖尿病肥胖的病人，肥胖类病人用药首选双胍类药。伴有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人；（２）孕期及产后的女性糖尿病患者；（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者；（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者；（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。有四大副作用：⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。⑵消化道反应。⑶肝、肾损害。⑷加重酮症酸中毒。
1. 苯乙双胍（降糖灵）目前少用。
2. 盐酸二甲双胍片（格华止，美迪康）： 盐酸二甲双胍片的作用特点是：它可以增强人体组织对胰岛素的敏感性；它可以减少胃肠道对葡萄糖的吸收，以起到减轻病人体重及降糖的作用。（１）由于盐酸二甲双胍是在进入人体的小肠后才能被溶解、吸收，所以它对胃肠道的刺激作用较轻。这使得更多的糖尿病患者能够接受盐酸二甲双胍的治疗。（２）由于盐酸二甲双胍片是在小肠内被溶解吸收的，因而减少了胃酸对它的损耗。故它比普通同类片剂的利用度高，增强了其降糖的作用，使它能够更有效地控制病人餐后的血糖浓度。
三、α－糖苷酶抑制剂：阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%～60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用3～4周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。常用药物有：阿卡波糖，伏格列波糖
1. 阿卡波糖（拜唐平、卡博平）：单独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖，可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。服用拜糖平时忌食蔗糖及含蔗糖的食物，因为拜糖平可抑制碳水化合物的分解、吸收，因而增加了碳水化合物在肠中的发酵，若与蔗糖或含蔗糖的食物（如甘蔗、甜菜等）同服，则易引起腹胀、腹痛甚至腹泻。要注意的是，使用拜糖平的病人发生低血糖时必须用葡萄糖口服，而不能用蔗糖或其他含糖量高的食物如碳水化合物，这是

因为使用α－糖苷酶抑制剂后患者体内分解蔗糖的α－
糖苷酶被抑制，服下蔗糖或用蔗糖制成的糖果后，不能在肠道内迅速分解成单糖，故短时间内血糖难以提高。研究证明，服用拜糖平的患者血糖下降时，服用葡萄糖10分钟后血糖即可升高，20分钟后血糖浓度达到峰值，以后逐渐下降； 而服用蔗糖30分钟后血糖还不能升高，45 分钟后才缓慢升高 。
2. 伏格列波糖（倍欣）：为新一代α糖苷酶抑制剂，该药对小肠黏膜的α-葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α-淀粉酶的抑制作用弱。可作用2型糖尿病的首选药，可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。
四、胰岛素增敏剂：本类药为噻唑烷二酮类 （格列酮类），作用于细胞核受体（PPARγ），调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损、水肿、肥胖。目前有罗格列酮、吡格列酮等制剂。它适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者； （３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８岁以下的糖尿病患者。本类药物的主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病这不用或慎用。
1.罗格列酮 （文迪雅）文迪雅的作用特点是：它可以提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。文迪雅还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。
2. 吡格列酮 （艾汀、卡司平）
五、其他口服药：
1.消渴丸：消渴丸的主要成分有北芪、优降糖（每丸含０．２５毫克）、生地黄、天花粉。它具有益气养阴，生津止渴的作用。因此，消渴丸能改善病人的多饮、多尿、多食及 消瘦等症状，使病人的血糖、尿糖趋于正常。消渴丸的副作用和优降糖相近，可使病人发生低血糖反应。它适用于２型糖尿病患者，对于轻度、中度的糖尿病患者疗 效显著。
2.益气糖康胶囊：①、益气养阴，温阳活血； ②、用于气阴两虚病II型糖尿病；③、改善口渴喜饮、消谷善饥、小便量多、神疲乏力、自盗汗、气躁心烦等； ④、对糖尿病肾病有特效。三向联动，降糖、补血、补肾。本位治疗，全面控制并发症。口服，一次3粒，一日3次。十小盒为一个疗程。