肾内科病例讨论 (1)
内科病例讨论情况汇报
内科病例讨论情况汇报近期我们科室收治了一位患有急性肾衰竭的患者，现将其病例情况进行讨论汇报。
患者，男性，65岁，主因头晕、乏力、食欲不振入院。
入院查体，神志清楚，皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及。
查体提示，贫血、低蛋白血症、高钾血症、高尿酸血症、高磷血症。
实验室检查，血常规，红细胞计数3.2×10^12/L，血红蛋白80g/L，白细胞计数3.5×10^9/L，血小板计数120×10^9/L。
生化检查，血肌酐540μmol/L，尿素氮28mmol/L，血尿酸800μmol/L，血钾6.5mmol/L，血磷2.5mmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白25g/L。
尿常规，蛋白++，管型+++，尿蛋白定性+。
影像学检查，腹部B超示，肾脏大小正常，形态不规则，皮质回声增强，CDFI示，双肾血流信号不对称。
根据患者的临床表现和实验室检查结果，我们初步诊断为急性肾衰竭。
在治疗上，我们采取了血液透析治疗，同时给予补液、降钾、降磷等对症治疗措施。
患者在治疗后症状有所缓解，肌酐、尿素氮等指标也有所下降。
在病例讨论中，我们对该患者的病情进行了深入分析和讨论。
首先，我们注意到患者的临床表现主要为贫血、低蛋白血症、高钾血症等，提示肾功能受损。
其次，实验室检查结果显示肌酐、尿素氮、尿蛋白定性等指标异常，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。
此外，影像学检查提示双肾血流信号不对称，也为我们诊断和治疗提供了重要依据。
针对该病例，我们认为及时的血液透析治疗对于患者的救治至关重要。
同时，对于高钾血症、高磷血症等并发症的处理也是必不可少的。
在治疗过程中，我们还应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以期取得更好的疗效。
综上所述，该病例为一例急性肾衰竭患者，经过及时有效的治疗，患者症状得到了缓解，肾功能指标也有所好转。
但在今后的治疗过程中，我们仍需密切关注患者的病情变化，采取有效的治疗措施，争取更好的治疗效果。
肾内科病例讨论
于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详
心梗3项示：CK-MB 86.79ng/ml，肌红蛋白 112ng/ml
2020/12/2
5
总结病例：
概念
1、老年男性，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模糊 ”收
入外科，当日因全身多脏器衰竭 转ICU治疗。
2、12天前有车祸外伤史，在外院治疗，治疗2日后出院。
3、查体：生命体征平稳，双肺可闻及散在的湿罗音，心音低钝，双侧足 背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由足背波及到小腿， 呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮温低
横纹肌溶解症病因：
1．肌肉直接缺血或损伤任何原因造成的肌肉缺血、损伤 2.过量运动过量体育锻炼和军事训练，尤其在闷热潮湿的环境下，容 易导致RM，亦称运动型RM 3.感染因素病毒、细菌和其它病原体感染机体后可以引起。
细菌：主要肺炎球菌和军团菌所致的细菌性肺炎，其中军团菌感染占50%--青年 病毒：流感病毒A和B，患者除流感症状外，伴有严重的肌痛和咖啡色样尿-儿童和老人 疟原虫和钩端螺旋体感染
析：早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的 RM，但未 受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量的 RM。那时称之为挤压 综合症。以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染 等0/12/2
12
横纹肌溶解症：
肾内科病例讨论
病例一患者：张XX，男，19岁，辽宁沈阳人，学生主诉：双下肢水肿5个月，加重伴尿少1周现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。
1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24小时尿量约400-600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。
近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。
既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。
查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。
辅助检查：1、尿常规：蛋白4+，红细胞6-8个/HP，红细胞畸形形态80%，白细胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP2、24小时尿蛋白定量11.1g/d3、血常规：白细胞5.8×10∧9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白143g/L4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L5、血脂：甘油三酯 3.74mmol/L，胆固醇 7.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L7、肝炎标志物：HbsAb+，余为阴性8、胸片：双侧胸腔积液9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常讨论：1、该患者诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、应与哪些疾病鉴别？4、应采取怎样的治疗方案？5、如给予患者泼尼松60mg／d口服，1周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。
肾病内科的肾内科病例讨论
肾病内科的肾内科病例讨论肾脏是人体重要的排泄器官之一，负责排除体内代谢产物和维持水、电解质平衡等功能。
然而，由于各种原因，肾脏疾病的发生率逐年增加。
肾内科作为一门专业领域，致力于研究和治疗与肾脏相关的疾病。
本文将就肾内科的一例典型病例展开讨论，以便更好地了解和应对这类疾病。
这位病例患者是一名45岁的男性，近期出现了乏力、食欲不振和尿液异常等症状。
查体发现患者面色苍白，血压升高，全身浮肿以及肾区压痛。
根据症状和体征，我们怀疑该患者可能患上了肾脏疾病，于是进行了一系列检查。
首先，我们进行了尿液常规检查。
结果显示患者尿蛋白、尿红细胞和尿白细胞均显著增加。
接下来，我们进行了血液生化分析。
血清肌酐和尿素氮等指标均升高，提示肾功能受损。
进一步，我们进行了肾脏超声检查，发现患者双侧肾脏大小不均匀，并出现回声增强区，这些都表明存在肾脏组织损伤。
根据上述结果，我们对该患者的诊断是：肾小球肾炎。
肾小球肾炎是由于免疫反应异常引起的肾小球病变，主要表现为尿蛋白、血尿和高血压等症状。
为了更好地治疗该患者的肾炎，我们进一步进行了肾活检。
肾活检结果显示患者肾小球内有大量免疫复合物沉积，这表明炎症过程的存在。
根据肾活检结果，我们制定了针对该患者的个体化治疗方案，包括激素治疗和免疫抑制剂的应用。
随着治疗的进行，该患者的症状明显改善，肾功能也逐渐恢复正常。
肾内科的病例讨论不仅包括疾病的诊断和治疗，还涉及到病因的探究和预防的重要性。
肾小球肾炎的病因复杂，可能与感染、自身免疫等因素有关。
因此，在治疗病例的同时，及时了解病因并采取相应的预防措施也是至关重要的。
此外，肾内科的病例讨论还可以涉及到一些与肾脏相关的常见并发症，如高血压、尿毒症等。
对于这些并发症的治疗和管理，需要综合考虑患者的个体差异和同步采取药物治疗、营养支持和心理干预等综合方法。
总之，肾病内科的肾内科病例讨论对于理解和应对肾脏疾病具有重要意义。
通过讨论病例，我们可以更全面地了解疾病的发展过程和治疗方法，并为患者提供更好的医疗服务。
病例讨论
病例讨论篇 病例讨论病例摘要中山大学附属第一医院肾内科患者李× × ，男，40岁，四川沪县人。
因“反复恶心、呕吐3月，乏力、头晕3天”于2008-11-10 入院。
患者于3个月前无明显诱因反复出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，无明显腹痛、腹泻，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无眼睑和双下肢浮肿，无尿量减少及明显泡沫尿，无肉眼血尿。
到当地医院行钡餐检查考虑“胃窦炎”，予对症治疗后好转。
3天前患者出现乏力、头晕，再到当地医院查肾功能示“血肌酐高”，未予特殊处理。
今到我院急诊查尿常规示：尿比重 1.015, 尿pH 5.0，尿红细胞（－），尿蛋白（－）。
血常规示:Hb 75g/L。
血生化示：尿素氮27.8 mmol/L，肌酐777 μmmol/L。
拟诊为“慢性肾衰竭(尿毒症期)收入院。
起病来无发热、咽痛、咳嗽，无皮疹、口腔溃疡、光过敏，偶有双膝关节和肘关节疼痛，无腹痛、黑便，无胸闷、气促，无骨痛，黄疸等。
精神可，胃纳稍差，睡眠佳，大便正常，自诉小便基本正常，体重减轻约5Kg。
既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：131 / 82 mmHg神清，营养中等，中度贫血貌，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点。
浅表淋巴结无肿大。
结膜苍白，头颅五官余未见异常。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻干湿罗音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无杂音。
腹软，无压痛或反跳痛，未扪及包块，肝脾于肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。
病理性反射未引出。
实验室检查及特殊检查结果1. 血常规日期WBC N％RBC Hb PLT10/118.5769.7 2.497522819/118.8364.7 2.126621124/118.9057.0 2.23692542/127.1153.6 2.77872762.尿常规日期比重PH Pro RBC WBC颗粒管型透明管型10/11 1.015 5.0-----14/11 1.010 5.0--+/---15/11 1.010 5.0-----21/11 1.010 5.5--+/---24/11 1.010 5.5--+/---尿RBC位相：尿蛋白：弱阳性；pH: 5.5；正形红细胞 0/ml；畸形红细胞：1000/ml3. 血生化检查结果日期BUN Cr UA Ca P ALB CO2CP11/1128.9674501 2.56 2.08471919/1127.4532384 2.54 1.72421924/1130.0619726 2.50 1.444425ASO 27.50 Ku/L，CRP 1 .42 mg/L，RF 9.75 Ku/L免疫学检查：IgG 14.70g/L，IgA 1.93 g/L， IgM↓0.62g/L，C3 1.07g/L，C4 0.28g/L，Kappa 轻链 9.22g/L，Lambda轻链 6.05g/L；抗ANA↑↑5.74，抗RNP 弱阳性，抗dsDNA 、抗DNP、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗SSA 、抗SSB 、抗SM 、抗J0-1、抗SCL-70 、着丝点抗体皆（-）。
肾内科病例讨论
Scr增至基线的150%或升高值≥26.5umol/L 或GFR下降＞ 25%
尿量标准
＜0.5ml/kg/h 时间超过6h
Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%
＜0.5ml/kg/h 时间超过12h
Scr增至基线的300%或升高值≥353.6umol/L； ＜0.3ml/kg/h 时间超过24h
病史概述
16:00 患者开始出现腰酸，体位改变时腰酸无加重 或缓解，无全身肌肉酸痛。
18:30 患者进食晚餐后不久再次呕吐一次，呕吐物 为胃内容物，呕吐后，症状未能缓解。
发病当天，患者尿色清凉，无泡沫尿第二医院就诊，查血肌酐266umol/L， 肾脏B超示回声增强（报告未见，具体不详），予碳酸氢钠碱化尿 液，11月1日复查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治疗同前。
或GFR下降＞75%
或无尿超过12h
或开始肾脏替代治疗法；（或＜ 18岁的病人，
eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2
诊断
横纹肌溶解症诊断标准
① 有引起横纹肌溶解的病因，如挤压与创伤、剧烈运动、 高热、药物、感染等
肾脏病疑难病例讨论
肾脏病疑难病例讨论
引言
在肾脏疾病的诊断与治疗中，疑难病例常常成为医生面临的挑战。
本文将讨论一些肾脏病的疑难病例，并提供一些建议与解决方案。
病例1：原发性肾小球疾病的治疗
病情描述
患者为一名40岁女性，体检时发现尿蛋白高于正常范围，肾功能正常。
肾活检结果显示为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）。
患者没有其他症状，但担心疾病的进展。
解决方案
1. 确认诊断：根据肾活检结果，患者被诊断为膜增生性肾小球肾炎，需要进一步评估疾病的程度和进展。
2. 给予药物治疗：根据患者病情和指南建议，可以考虑使用ACE抑制剂或ARB类药物来控制蛋白尿和保护肾功能。
3. 定期随访：建议患者定期进行肾功能和尿蛋白检测，并定期复查肾活检，以判断疾病的进展情况。
病例2：肾移植后并发症的处理
病情描述
患者为一名50岁男性，患有慢性肾脏病，接受肾移植手术。
手术后数月，患者出现高血压和肾功能下降的症状。
解决方案
1. 瘘血流评估：对患者进行超声等检查，评估血流情况，排除动脉或静脉狭窄的可能，以改善血液流动。
2. 药物调整：根据患者的具体情况，重新评估免疫抑制剂和抗
高血压药物的使用，可能需要调整剂量或更换药物。
3. 肾活检：如果患者的肾功能持续下降，可能需要进行肾活检
以确定是否存在移植肾排斥反应或其他并发症。
结论
通过讨论这两个例子，我们可以看到在处理肾脏病疑难病例时，重要的是明确诊断，制定相应的治疗方案，并定期进行随访和评估。
对于特殊情况，如肾移植后并发症，可能需要进一步的检查和调整
治疗方案。
肾内科病例讨论
AKI治疗
代谢性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB 100-250ml ivgtt
AKI治疗
代谢性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB 100-250ml ivgtt
感染
最常见并发症及死亡主因之一。应尽早使用抗生素，但不提倡 预防使用。选用对肾脏无毒或毒性低的药物，并按GFR调整用药剂 量。
目前治疗
饮食：每日所需能量35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂 肪供应。蛋白质摄入量限制为0.8g/(kg·d)。尽量减少钠、钾、 氯摄入量
补液： 5%SB 125ml#qd ivgtt，NS 250ml#qd ivgtt 降尿酸：非布司他片 40mg#qd po 保肝：阿拓莫兰（还原性谷胱甘肽）2400mg + NS 250ml qd
尿量： 患者自述10月30日尿量“较之前略少”，后尿量恢 复正常，具体不详，无法得出具体数值。 11月5日24小时尿量2.4L，尿量正常。
诊断依据（横纹肌溶解）
① 患者10月30日参加运动会400米比赛，有剧烈运 动史。
② 患者有腰酸症状，无尿色加深，但出现AKI，为 横纹肌溶解最常见的并发症。
③ 患者11月2日CK 2284IU/L，超过正常峰值 （269IU/L）5倍以上，血肌红蛋白114.8ng/ml （正常<70ng/ml）
以上与患者病史、检验、影像学不符，不考虑该诊断。
鉴别诊断
狼疮性肾炎：狼疮性肾炎可出现贫血、肾功能不 全等症状，但一般见于育龄女性，且常合并面部 皮疹、口腔溃疡等，患者并无以上症状。查ANA、 抗ds-DNA可鉴别，患者以上免疫指标均为阴性。
骨髓瘤性肾病：多发生于老年人，患者可有骨痛、 贫血、肾功能不全，病理可见典型管型肾病，需 行活检穿刺明确诊断。
肾内科教学病例讨论
病例病因分析
01
02
03
病因概述
对病例的病因进行概述， 说明患者所患肾脏疾病的 起因。
流行病学
分析该病在人群中的分布 情况，以及可能的影响因 素。
遗传因素
探讨疾病是否与遗传有关， 以及家族史对疾病发生的 影响。
病例病理生理机制
肾脏功能
阐述肾脏在维持机体水、 电解质平衡和酸碱平衡中 的重要作用。
总结词
个性化定制
详细描述
治疗方案需要根据患者的具体情况制定，综合考虑患者的年龄、性别、病情严 重程度、并发症等因素，制定个性化的治疗方案。
治疗过程与效果
总结词：全程监控
详细描述：治疗过程需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，同时对治疗效果进行评估，以确保患者得到最佳的 治疗效果。
03 病例分析与讨论
03
家族史
无肾脏疾病家族史
04
检查
尿常规异常，肾功能不全，B 超显示双肾体积增大，皮质回
声增强
02 病例诊断与治疗
CHAPTER
初步诊断
总结词：准确判断
详细描述：初步诊断是肾内科病例讨论的重要环节，需要对患者的症状、体征、 实验室检查等多方面信息进行综合分析，以确定肾脏疾病的类型和病因。
治疗方案
疾病对肾脏的影响
详细说明病例所患疾病如 何影响肾脏的正常生理功 能。
机体反应
分析疾病发生后，机体如 何通过调节以应对肾脏损 伤。
病例诊断与鉴别诊断
诊断依据
列举诊断病例所患肾脏疾病的依据， 包括临床表现、实验室检查和影像学 检查等。
鉴别诊断
诊断流程
概述诊断该病例所患肾脏疾病的流程， 包括初步诊断和确诊所需的检查步骤。
肾内科病例讨论记录
住院期间患者精神舒畅，进食好。
知识缺乏： 缺乏有关肾结石的发病原因及预防复发的知识。
住院期间患者懂得肾结石的发病原因及预防复发的方法。
①向患者介绍肾结石的病因、临床表现。
②介绍病肾结石的主要治疗方法。
③介绍肾结石的预防方法，及如何根据结石的性质合理饮食。
患者了解肾结石的相关知识，就能积极配合治疗，特别是食疗方面，对尿路结石的病人尤为重要。
3.既往史：平素健康状况：一般。
传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。
外伤史：否认重大外伤史。
手术史：接种史不详,五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。
日期
护理诊断
与依据
护理
目标
护理措施
措施依据
评价
疼痛：与结石移动情况,所处位置及大小有关。
住院期间患者焦虑减轻。
①鼓励患者说出感受，倾听诉说并予以理解。
②给患者介绍成功的病例。
③鼓励患者家属多给予精神支持。
④术前向病人介绍ESWL术的治疗方法及术前、术后的注意事项。特别解释好术后1-3天可能出现血尿和一过性肾绞痛，不必惊慌，应卧床休息。
①了解患者心理状况。
②增强患者战胜疾病的信心。
③帮助患者获得心理支持。
住院期间保持患者尿路通畅，缓解或消除肾绞痛。
①肾绞痛发作期病人应卧床休息。
②止痛：
1、非药物止痛法：A松弛术；B心理治疗；C皮肤刺激；D适当的活动、改变姿势、变换体位；E针灸治疗
2、药物止痛法：遵医嘱肌注曲马多100mg。
③告知病人保持尿路通畅能减少肾绞痛的发生，说明多喝水的意义，鼓励病人多喝水。最好饮用含矿物质少的磁化水，使每日尿量超过2000ml
肾内科护理疑难病例讨论
2.熟悉糖尿病足的专科体查，掌握糖尿病足的护理要点。
3•根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。
4总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。
*欧阳光明*创编2021.03.07
王彦华：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望 大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的 措施。
患者有糖尿病史3年，一直未用药物治疗及监测血糖。1个月前无明显诱因出现 双下肢暗红色斑丘疹，内含黄白色脓液，伴疼痛，自行用锐器挑破排脓后疼痛缓解， 溃疡不愈，于外院予控制血糖等治疗，但皮肤溃疡无好转；3周前出现双足浮 肿，尿量减少为300ml/天，予利尿治疗后浮肿消退，尿量达1000ml,2周前进食
肾内内分泌科
讨论记录
欧阳光明
(2021.03
• 07)时 间：
2019年
地A:
肾内科医办室
主持
人：
王彦华
日 期：
2月21号
参加人员
缺席人员
1.基本资料：
姓 名：王东峰性另U：男床 号：52床 年龄：62岁 入院日期：2019. 2.19
诊断：2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病肾病(IV期)
2•简要病史：患者主诉：血糖升高3年，双足溃疡1月余，
张静：目前患者存在的护理疑难问题
1体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。
2体温过高：与致病菌引起足部感染有关。
3营养失调：低于机体需要量，与贫血，食欲下降有关。
6活动无耐力：与贫血，水，电解质和酸碱平衡紊乱有关。
7皮肤完整性受损：与足部溃疡加重及创面感染有关。
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KDIGO指南的即新月体超过50%的称为新月体型IgA肾病。
思考1：诊断？
IgA肾病 原发性？
ห้องสมุดไป่ตู้
家族遗传性？
过敏性紫癜？ 肝硬化？ SLE？ 类风湿性关节炎？
最后诊断
新月体性IgA肾病
肾功能不全
恶性高血压
高尿酸血症
眼底出血
癫痫
应激引起皮质醇分泌异常
肌酶学升高
概念
I级
肾小球绝大多数正常 局灶系膜增殖和硬化(<50%) 肾小球呈弥漫性系膜增值和增 宽 重度弥漫性系膜增生和硬化， 新月体(<45%)
2、严谨的临床逻辑思维
3、指南与临床的密切结合
谢 谢！
* 立卧位醛固酮、高血压三项：正常。
辅助检查
* 彩超：双肾皮质回声增强； * 肾动脉彩超：双肾动脉阻力指数增高； * 胸片：左下肺炎症； * 肾上腺CT：左侧肾上腺稍增厚 * 头颅MR：脑桥片状异常信号。
治疗
• 入院后测血压高达215/159mmHg，予降
压、抗氧化、改善循环、抗感染、血液透
析、抗癫痫、纠酸等治疗。
思考1：诊断？
1、肾动脉狭窄或Cushing综合征→恶性高血压→高血压危 象→癫痫→横纹肌溶解→急性肾损伤 2、肾动脉狭窄或Cushing综合征→恶性高血压→高血压危 象→癫痫及恶性肾小动脉硬化→肾功能不全 3、急进性肾炎或IgA肾病→急性/慢性肾损伤、恶性高血 压→高血压危象→癫痫→肌酶学升高
肾穿病理报告
辅助检查（考虑急性肾损伤，3.23转入肾内科）
* 生化：白蛋白31.2g/L，肌酐，869umol/L，二氧化碳 20.8mmol/L，糖4.5mmol/L，CK10041U/L，肌红蛋白
253.31ng/ml，CK-MB210IU/L尿酸1551umol/l；
* 24小时尿蛋白定量：3709mg/d * 眼科会诊：双眼底视乳头水肿、边界不清，视网膜大量散 在出血、渗出
小规模观察研究所提出的，其中样本量最大的也仅包含
34例患者。
思考2：治疗积极还是保守？
四、中华肾脏病杂志2013年： • 尽管KDIGO指南中建议新月体肾炎进行强化免疫抑制治
疗，但是考虑IgA肾病病变的不均匀性以及肾活检取材
所限，认为在临床决策中仍然要结合临床。
思考2：治疗积极还是保守？
四、中华肾脏病杂志2013年： • 对于病理尽管不足50%新月体形成，但如临床存在肾功
思考2：治疗积极还是保守？
结果：两组蛋白尿下降、肾功能下降速度有统计学意义 提示：对于重度病理损伤的IgA肾病免疫抑制剂治疗可保 护肾功能。
思考2：治疗积极还是保守？
• 二、医学综述2013年： 新月体性肾炎在IgA肾病中的发病率较低，目前尚没有
关于其治疗的随机对照临床研究。研究认为，若病理已
出现纤维性新月体、间质纤维化等慢性化表现，则治疗 没有效果
2.颅内感染待除
3.视物模糊待查 4.高血压可能 5.糖尿病可能
辅助检查
* CSF常规：无色，清晰，潘氏试验弱阳性； * 生化：肌酐，888umol/L，二氧化碳8.5mmol/L，糖 19.88mmol/L，肌酸激酶1096U/L，肌红蛋白673.5ng/ml， 乳酸脱氢酶548U/L；CK-MB86IU/L 酮体阴性 * 血常规：白细胞31.23G/L，N%95.1%,血红蛋白136g/L； * 尿常规+沉渣：潜血3+，红细胞328/ul，白细胞105.9/ul， 蛋白质4+，尿糖3+；
辅助检查
* 甲功三项：正常； * iPTH：152.3ng/L↑； * 尿蛋白电泳：（肾小球源性蛋白尿）
辅助检查
* 介入性检查：阴性 ； * 免疫全套：阴性； * ANCA：阴性； * 血清免疫固定电泳：阴性；
辅助检查
* 皮质醇（8：00）1202nmol/L↑； (16：00)：大于 1750nmol/L↑； （0：00）： 1664nmol/L 。（皮质醇增多， 节律异常）
能的快速进展，亦应按照新月体性IgA肾病治疗原则进
行处理。
思考2：治疗积极还是保守？
四、中华肾脏病杂志2013年： 国际著名的IgA肾病专家Feehally教授甚至认为新月体
比例大于10%并伴有明显急性炎性反应和肾功能快速进
展的患者应当接受包括糖皮质激素和环磷酰胺在内的 免疫抑制治疗。
•
思考2：治疗积极还是保守？
1 2 肾小球球性硬化占3/17 细胞纤维新月体占11/17 •纤维化新月体占2/17 •系膜基质轻中度增生1/17
3
4
倾向慢性病变！
思考2：治疗积极还是保守？
• 循证证据： 一、Clin Nephrol,2000: Tsuruya等报道45名进展性IgA肾病，以慢性病变为 主，随访3年 治疗组：激素+CTX， 对照组：一般支持治疗，
思考1：诊断？
癫痫
特发性？ 尿毒症脑病？ 颅内感染？ 高血压危象？
思考1：诊断？
肾功能不全 慢性肾小球肾炎？ 横纹肌溶解综合征？ 进展型IgA肾病？
急进性肾小球肾炎？ 良性肾小动脉硬化？
恶性肾小动脉硬化？ 急性高尿酸肾病？
思考1：诊断？
高血压
原发性？ 肾动脉狭窄？
肾动脉CTA? 原发性皮质醇增多症？ 肾上腺增粗？ 原发性醛固酮增多症？ 嗜咯细胞瘤？ 肾性高血压？
II级
III级 IV级 V级
病变最严重，肾小球新月体形 成>45%
概念
定
义
新月体型IgA肾病：新月体超过 50%的IgA肾病。
概念
1 2 3 细胞性新月体
纤维细胞性新月体
纤维性新月体
思考2：治疗？
• IgA肾病KDIGO指南： 1、除新月体性IgAN伴肾功能迅速恶化外， GFR<30ml/min
出，拟行头颅MRI检查。
* 个人史：机会性饮酒史，否认吸烟史。
* 婚育史、家族史无特殊
* 入院查体：T:36.7℃，P：100次/分，R：18次/分， BP：168/96mmHg，神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔 直径3mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、 肌张力正常，病理征阴性。
入院诊断
1.症状性癫痫
我院途中），再发人事不省，伴左侧面部及双上肢抽搐，并
有双眼上翻、牙关紧闭、舌咬伤、口唇紫绀，持续约1分钟
好转，神志渐转清，就诊我院，测血糖15.2mmol/L，急查头
颅CT示中脑密度减低，拟“继发性癫痫”收住入院。
*
既往：3天前无明显诱因出现左眼视物模糊，视物变形，今 日右眼出现类似情况，于我院眼科就诊，未见眼底出血、渗
病例讨论
龙岩市第一医院肾内科 王福珍 2015.9
一般资料
* 患者：张**
* 性别:男 * 年龄：39岁 * 职业：教师
病史
* * 突发人事不省2小时，再发伴抽搐1小时。（2015.3.22） 缘于入院前2小时浴室洗澡时突发人事不省，呼之不应，持
续约10余分钟后神志逐渐转清，伴头晕。入院前1小时（送
的IgA肾病患者，不建议免疫抑制剂治疗
2、建议对迅速进展的新月体型IgAN患者，采用激素
+CTX治疗。
思考2：治疗？
新月体肾炎（肾脏病学，人卫出版社）： 常用甲泼尼龙静脉冲击联合免疫抑制剂治疗。目前有
限资料证实该疗法可使75%~80%的患者肾功能有所恢
复并至少在短期内不需要透析治疗。
思考2：治疗？
• 总结： 1、个例报道和小样本研究，很多未明了之处
2、发病率低，多中心的队列和临床试验。
思考2：治疗积极还是保守？
• 治疗决策： 1、糖皮质激素+CTX
2、密切观察随访肾功能，3个月后肾功能无好转迹象
停止CTX，激素减量。
病例分享目的
1、涉及知识面广：包括心内科、内分泌科、神经内科、 肾脏内科、消化科、血液风湿科
思考2：治疗积极还是保守？
三、中国实用内科杂志2012年（指南解读）： 新月体性IgA肾病患者，可以考虑糖皮质激素联合CTX，也
可考虑使用血浆置换（但目前的随机对照试验RCT证据有
限）
思考2：治疗积极还是保守？
• 最新的KDIGO指南推荐新月体肾炎患者应当接受糖皮质 激素联合环磷酰胺治疗，然而这一建议仅仅是基于3个