肾内科学篇病例分析1
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
肾内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(急性透析性脑病及其头颅MRI影像表现病例)
麻醉科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:一例急性透析性脑病及其头颅MRI影像表现病例分析急性透析性脑病，常于透析中或透析后出现精神、神经症状，可出现肢体麻木和(或)无力、语言障碍、癫痫发作、意识障碍等表现。
该病头颅MRl影像表现资料缺乏，有资料显示患者头颅MRI并无明显异常。
本例患者为典型的透析失衡，头颅MRl有脑水肿表现，提示透析时或透析后出现精神异常、癫痫发作等注意及时行头颅MRl检查明确诊断。
临床资料患者男性，30岁，因“双下肢水肿6年加重伴憋气7Cr于2014年12月26日入院。
患者于入院前6年出现双下肢水肿尿量减少、尿泡沫增多。
于黄骅市医院验血结果示”肌酢250μmol∕L",诊为"肾病综合征”，予中草药等治疗，具体不详，双下肢及颜面水肿间断出现。
7d前无明显诱因患者病情加重伴憋气，咳嗽、咯白痰，夜间不能平卧，尿量少，24h尿量为300~500ml,无发热、咯血、胸痛，恶心、呕吐，饮食差。
体检:血压160/100mmHg(lmmHg=0.133kPa),双侧眼睑水肿。
双肺下部闻及小水泡音。
心率70次∕min,律齐，未闻及心脏杂音，心音大致正常。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢指凹性水肿。
生化检查示：血肌酊1266.8μmol∕L.尿素氮”＞尿素氮52mmol∕L o 诊断为慢性肾衰尿毒症期,于2014年12月26日14:00时进行血液透析治疗2h、脱水3500ml r19:00时（透析后3h）患者出现构音不清、四肢乏力，呈持续性，无肢体麻木及抽搐，肾内科检查示患者四肢肌力大致正常、感觉正常、双侧巴宾斯基征未引出，急查头颅CT未见异常，考虑透析失衡可能。
2014年12月27017:00时血液透析时患者仍有轻度构音不清，并于透析过程中出现双眼上窜、意识模糊，肾内科考虑透析失衡急停透析治疗，并输注生理盐水100ml及肌肉注射地西泮10mg治疗，患者双眼上窜于用药10min后好转，但意识模糊有所加重，患者停止透析、脱离透析机后，17:30时再次出现双眼上窜、四肢抽搐发作并出现浅昏迷，经脑病科会诊考虑为透析性脑病、脑干梗死待除外。
肾内科病例讨论记录
住院期间患者精神舒畅，进食好。
知识缺乏： 缺乏有关肾结石的发病原因及预防复发的知识。
住院期间患者懂得肾结石的发病原因及预防复发的方法。
①向患者介绍肾结石的病因、临床表现。
②介绍病肾结石的主要治疗方法。
③介绍肾结石的预防方法，及如何根据结石的性质合理饮食。
患者了解肾结石的相关知识，就能积极配合治疗，特别是食疗方面，对尿路结石的病人尤为重要。
3.既往史：平素健康状况：一般。
传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。
外伤史：否认重大外伤史。
手术史：接种史不详,五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。
日期
护理诊断
与依据
护理
目标
护理措施
措施依据
评价
疼痛：与结石移动情况,所处位置及大小有关。
住院期间患者焦虑减轻。
①鼓励患者说出感受，倾听诉说并予以理解。
②给患者介绍成功的病例。
③鼓励患者家属多给予精神支持。
④术前向病人介绍ESWL术的治疗方法及术前、术后的注意事项。特别解释好术后1-3天可能出现血尿和一过性肾绞痛，不必惊慌，应卧床休息。
①了解患者心理状况。
②增强患者战胜疾病的信心。
③帮助患者获得心理支持。
住院期间保持患者尿路通畅，缓解或消除肾绞痛。
①肾绞痛发作期病人应卧床休息。
②止痛：
1、非药物止痛法：A松弛术；B心理治疗；C皮肤刺激；D适当的活动、改变姿势、变换体位；E针灸治疗
2、药物止痛法：遵医嘱肌注曲马多100mg。
③告知病人保持尿路通畅能减少肾绞痛的发生，说明多喝水的意义，鼓励病人多喝水。最好饮用含矿物质少的磁化水，使每日尿量超过2000ml
肾内科病例讨论
思考1：诊断？
1、肾动脉狭窄或Cushing综合征→恶性高血压→高血压危 象→癫痫→横纹肌溶解→急性肾损伤 2、肾动脉狭窄或Cushing综合征→恶性高血压→高血压危 象→癫痫及恶性肾小动脉硬化→肾功能不全 3、急进性肾炎或IgA肾病→急性/慢性肾损伤、恶性高血 压→高血压危象→癫痫→肌酶学升高
肾穿病理报告
一般资料
* 患者：张**
* 性别:男 * 年龄：39岁 * 职业：教师
病史
* * 突发人事不省2小时，再发伴抽搐1小时。（2015.3.22） 缘于入院前2小时浴室洗澡时突发人事不省，呼之不应，持
续约10余分钟后神志逐渐转清，伴头晕。入院前1小时（送
我院途中），再发人事不省，伴左侧面部及双上肢抽搐，并
* 立卧位醛固酮、高血压三项：正常。
辅助检查
* 彩超：双肾皮质回声增强； * 肾动脉彩超：双肾动脉阻力指数增高； * 胸片：左下肺炎症； * 肾上腺CT：左侧肾上腺稍增厚 * 头颅MR：脑桥片状异常信号。
治疗
• 入院后测血压高达215/159mmHg，予降
压、抗氧化、改善循环、抗感染、血液透
析、抗癫痫、纠酸等治疗。
2、严谨的临床逻辑思维
3、指南与临床的密切结合
的IgA肾病患者，不建议免疫抑制剂治疗
2、建议对迅速进展的新月体型IgAN患者，采用激素
+CTX治疗。
思考2：治疗？
新月体肾炎（肾脏病学，人卫出版社）： 常用甲泼尼龙静脉冲击联合免疫抑制剂治疗。目前有
限资料证实该疗法可使75%~80%的患者肾功能有所恢
复并至少在短期内不需要透析治疗。
思考2：治疗？
* 婚育史、家族史无特殊
* 入院查体：T:36.7℃，P：100次/分，R：18次/分， BP：168/96mmHg，神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔 直径3mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、 肌张力正常，病理征阴性。
肾内科学篇病例分析1
题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共92.0分)(14分)[1]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(10分)[2]女，15岁。
上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。
尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。
(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。
(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]女，25岁，已婚。
反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。
近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。
(1)最可能的两个诊断?(2)应作哪些检查?(3)该怎样处理?(12分)[5]女，35岁。
近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。
1个月来症状加重，步行困难。
体检未见明显异常。
尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10/L。
血沉21mm/h。
血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。
胸部X线片正常。
(1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起?(2)应做哪些X线检查?(3)为证实诊断还需做哪些生化试验?(4)应如何处理?(14分)[6]男，24岁。
【免费下载】肾内科学篇病例分析2
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
肾内科完整病历
住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
病例分析
急转ICU予无创呼吸机辅助呼 吸，但血氧饱和度仍下降至50%，立 即气管插管行呼吸机辅助呼吸。查 血气分析为：PH 7.265、 PaCO2 12.8mmHg、PaO2 76.6mmHg、HCO35.7mmol/L 、Beb- 18.2 mmol/L。 床旁胸片见图。
当天8月22日行CRRT治疗，患者呼吸 频率逐渐恢复正常，血氧饱和度逐渐上升。 8月23日出现无尿，血肌酐上升 至225.9umol/L。
狼疮的治疗
• • • • 糖皮质激素 免疫抑制剂 丙种球蛋白 控制合并症 及对症治疗 • 一般治疗
病情将发生什么 进展？
•
感染性休克
根据血流动力学休克分类 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
SIRS（全身炎症反应综合征）
• • • • SIRS（全身炎症反应综合征） 1.T＞38℃或＜36 ℃ 2.P ＞ 90次/分 3.R ＞ 20次/分或PaCO2 ＜ 32mmHg(4.3KPa) • 4.血WBC ＞ 12000/mm3或＜4000/mm3， 或幼稚型细胞＞10﹪
病例分析
王维彪，男，46岁，2011年10月出现颜面和双下肢浮肿，关节疼 痛，发热，就诊于兰大二院查行相关检查并行肾穿刺活检术，诊断 为：狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮。今年5月因头晕伴有恶心呕吐住 我院肾内科。血肌酐最高时达622umol/L，诊断为：急性肾衰竭，狼 疮性肾炎（Ⅳ型），系统性红斑狼疮。行甲泼尼松龙静脉冲击治疗2 疗程，并激素加环磷酰胺治疗，血肌酐渐恢复正常，病情逐渐好转。 8月21日17时30分患者开始出现发热，8月22日8时许患者呼吸频率 增快，烦躁不安，呼吸困难，血压下降至70/40mmHg，心率178-190
细菌培养
• 两次痰培养结果分别为：肺炎克雷伯杆菌， 铜绿假单孢菌。
泌尿病 肾内科临床病例分析
❖ 肾前性因素？近期是否有呕吐、腹泻等导致血容量减少 、低血压等相关疾病
Pre-renal cause? Has he had any recent illnesses which might cause volume depletion or hypotension, e.g. vomiting, diarrhoea?
Previous renal function ❖ 泌尿系统B超
Renal ultrasound
肾衰的原因是什么？
❖ 肾后性因素？尿路梗阻占5%-10%，老年患者高达30%。患者 有无尿频、夜尿增多、排尿等待及尿流变细等。
Post-renal cause？Obstruction is the underlying cause in around 5 – 10% of
详细的病史询问需要着重了解 哪些内容？
患者的化验检查显示明显的肾损害。病史、体格 检查及检查主要 针对以下三个方面： Bloods show signifi cant renal impairment. The history, examination and investigations should aim to answer three main questions.
❖ 保护心肌：10%葡萄糖酸钙 ❖ 降血钾：胰岛素-葡萄糖注射液
刺激细胞膜的钠钾泵将钾离子转入细 胞内
体内的总钾没有减少，只是再分布！
哪些原因能导致高钾血症？
钾从细胞内转移至血液 Movement of K + out of cells
1.酸中毒：H+转入细胞内，K +移出
Acidosis: H+ transported into cells at the expense of K+ efflux
肾内科病历范文
求一份尿毒症病历范文患者姓名：*** 性别：男年龄：12岁主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病历特点：1、患者为少年男性。
2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。
转诊至**市人民医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗（具体种类及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。
出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。
患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。
门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。
患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。
查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA 予以急行血液透析治疗，症状好转。
第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。
心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。
肾内科学篇病例分析试题
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共100.0分)(12分)[1]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(14分)[2]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。
无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。
WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。
B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。
肾内科门诊病历范文30份
肾内科门诊病历范文30份英文回答：I have encountered numerous cases in my experience as a nephrology outpatient physician. Nephrology is a branch of medicine that focuses on the diagnosis and treatment of kidney diseases. In this field, I have come across various types of patients with different conditions and symptoms.One memorable case involved a middle-aged woman who presented with symptoms of fatigue, swelling in her legs, and decreased urine output. After conducting a thorough examination and ordering relevant tests, it was determined that she was suffering from acute kidney injury. This condition occurs when the kidneys suddenly become unable to filter waste products from the blood effectively. It can be caused by various factors such as dehydration, medication side effects, or infections.Another interesting case involved an elderly man whohad been diagnosed with chronic kidney disease. This condition occurs when the kidneys gradually lose their function over time. The patient was experiencing symptoms such as frequent urination, persistent fatigue, and high blood pressure. Through close monitoring and appropriate management, we were able to slow down the progression of the disease and improve the patient's quality of life.In addition to these cases, I have also encountered patients with kidney stones, urinary tract infections, and autoimmune kidney diseases. Each case required a personalized approach to diagnosis and treatment. It is crucial to understand the patient's medical history, lifestyle factors, and any underlying conditions that may contribute to their kidney problems.As a nephrology outpatient physician, I aim to provide comprehensive care to my patients. This involves not only diagnosing and treating their kidney conditions but also educating them about lifestyle modifications and preventive measures. I often emphasize the importance of maintaining a healthy diet, staying hydrated, and avoiding excessive useof medications that can harm the kidneys.中文回答：作为一名肾内科门诊医生，我在我的经验中遇到了许多病例。
肾内科病例讨论
Scr增至基线的150%或升高值≥26.5umol/L 或GFR下降＞ 25%
尿量标准
＜0.5ml/kg/h 时间超过6h
Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%
＜0.5ml/kg/h 时间超过12h
Scr增至基线的300%或升高值≥353.6umol/L； ＜0.3ml/kg/h 时间超过24h
病史概述
16:00 患者开始出现腰酸，体位改变时腰酸无加重 或缓解，无全身肌肉酸痛。
18:30 患者进食晚餐后不久再次呕吐一次，呕吐物 为胃内容物，呕吐后，症状未能缓解。
发病当天，患者尿色清凉，无泡沫尿第二医院就诊，查血肌酐266umol/L， 肾脏B超示回声增强（报告未见，具体不详），予碳酸氢钠碱化尿 液，11月1日复查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治疗同前。
或GFR下降＞75%
或无尿超过12h
或开始肾脏替代治疗法；（或＜ 18岁的病人，
eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2
诊断
横纹肌溶解症诊断标准
① 有引起横纹肌溶解的病因，如挤压与创伤、剧烈运动、 高热、药物、感染等
肾脏内科病历
4.肾脏内科病历一、肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意以下各项：〔一〕病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及开展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。
有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。
蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。
血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。
血尿是持续性还是发作性。
有无脓尿及尿路刺激病症。
尿量是否异常。
假设有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。
肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些根底病的线索。
肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物〔尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏〕、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。
机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭病症有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。
对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。
对少见的肾肺综合征〔Goodpasturesyndrome〕，肾小管性酸中毒等，宜先复习有关根本知识，然后采集病史及体检。
对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎〔Alport综合征〕，应注意采集有关的家族史。
慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。
个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。
预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
〔二〕体格检查注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。
有无浮肿、贫血。
浅表淋巴结有无肿大。
有无视力障碍。
颈静脉是否怒张。
肝、脾肿大否。
有无心包积液、心包摩擦音。
心界、心律及心杂音情况。
肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。
肾区有无红肿、叩压痛及肿块。
肾内科病历
第七节肾脏内科病历------ 肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（一）病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。
有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。
蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。
血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。
血尿是持续性还是发作性。
有无脓尿及尿路刺激症状。
尿量是否异常。
若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。
肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。
肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。
机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。
对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。
对少见的肾肺综合征（Goodpasture syndrome）,肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。
对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport 综合征），应注意采集有关的家族史。
慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。
个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。
预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
二）体格检查注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。
有无浮肿、贫血。
浅表淋巴结有无肿大。
有无视力障碍。
颈静脉是否怒张。
肝、脾肿大否。
有无心包积液、心包摩擦音。
心界、心律及心杂音情况。
肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。
肾区有无红肿、叩压痛及肿块。
肾内科病历
第七节肾脏内科病历之巴公井开创作-----------肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写, 但须注意下列各项：（一）病史现病史中应着重描述卵白尿、血尿发生及发展经过, 与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系.有无陪伴高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等.卵白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系.血尿是眼观的还是镜观的, 有无腰痛或排尿痛.血尿是继续性还是发作性.有无脓尿及尿路安慰症状.尿量是否异常.若有少尿或无尿, 应追询可能的原因, 如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等.肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤, 应搜寻这些基础病的线索.肾脏病的病因, 罕见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷, 均应注意搜寻.机体丧失80%肾功能时仍能耐受, 仅凭症状有时难以判定肾脏病变水平, 尚须靠实验室检查及细致的临床观察.对贫血、营养状况及一般体质的变动应注意记录.对少见的肾肺综合征（Goodpasture syndrome）, 肾小管性酸中毒等, 宜先复习有关基本知识, 然后收集病史及体检.对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征）, 应注意收集有关的家族史.慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行, 询问病史时应注意这些特点, 以免遗漏.个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线, 重金属铅、汞、镉, 有机化物如四氯化碳等.预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧, 应注意询问.（二）体格检查注意血压及四肢血管搏动情况, 呼吸有无氨味, 发育、营养及意识状态, 皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血.有无浮肿、贫血.浅表淋凑趣有无肿年夜.有无视力障碍.颈静脉是否怒张.肝、脾肿年夜否.有无心包积液、心包摩擦音.心界、心律及心杂音情况.肺野有无干湿罗音, 有无胸、腹腔积液.肾区有无红肿、叩压痛及肿块.腹部有无血管杂音.胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留.骨骼有无压痛.腱反射减弱否.（三）检验及其他检查尿惯例检查（含尿比量）至少作三次.少尿者作24小时尿定量.疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次, 疑肾结核时作尿结核菌培养.Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌.肾功能应包括内生肌酐清除率.血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验.卵白尿者作24小时尿卵白定量、尿本周氏卵白检查、尿卵白选择性指数测定.按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查.X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图, 以及需要时作肾穿刺活检.（张本立）-----------肾脏内科病历举例入院记录余美英, 女性, 35岁, 已婚, 汉族, 江苏海门县人, 上海纺织三厂车工, 因面部及两下肢浮肿二个月, 于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿, 以两上睑明显, 伴午后腿肿, 劳累时加重.感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心, 无厌油及右季肋部疼痛.尿少色深, 无血尿, 无尿频、尿急、尿痛.发病前一月内, 无发热、咽痛或关节肿痛.门诊检查血压14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg).Hb100～120g/L, 尿惯例：卵白+++～+++, 余项阴性.血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl).在本市××医院曾诊断“急性肾炎”, 一直服用中药, 间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效, 浮肿逐渐加重.本院以“肾病综合征”收容入院.平素体质一般.幼年曾接种牛痘苗.无急性肝炎、猩红热及其他沾染病史.无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史.无黄疸、呕血、黑便史.无贫血、骨痛及淋凑趣肿年夜史.无尿频、尿急、尿痛史.无外伤、手术、药物过敏及中毒史.生于上海市, 20岁当车工, 未去过外地.无血吸虫疫水接触史.无烟酒嗜好.月经正常.22岁结婚, 曾孕1胎足月顺产一子, 已14岁.已行绝育术.丈夫体健.父母健在, 一妹及一弟均体健.子有“支气管气喘”史, 近2年未发.℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg), 体重43kg.发育正常, 消廋, 自动体位, 神志清楚, 应答切题, 肾病面容.皮肤略苍白, 弹性较差, 面及下肢浮肿.无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑.全身表浅淋凑趣均未触及.头颅无畸形, 无秃发.两上睑浮肿, 结膜无充血, 巩膜无黄染, 瞳孔两侧等年夜同圆, 对光反应灵敏.鼻及外耳道无溢脓, 齿列整齐, 无病损, 咽充血, 扁桃体不肿年夜.颈软, 未见颈静脉怒张, 甲状腺不肿年夜, 无细震颤及血管杂音, 气管居中.胸廓无畸形, 乳房两侧对称.两肺呼吸动度相等, 语颤相等, 叩诊呈清音, 呼吸音清唽, 无干、湿罗音及胸膜摩擦音.心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上, 心前区无膨隆, 无抬举样感动、细震颤及心包摩擦感.心浊音界无扩年夜, 心率78/min,律齐, P2=A2, 各瓣音区心音正常, 无杂音.腹部平坦、柔软, 无压痛及反跳痛, 未触及包块, 肝、脾、肾及胆囊均未触及, 肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处, 肝、脾区无叩击痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常, 无血管杂音.外阴及肛门未见异常.脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛, 肋脊角无压痛及叩击痛, 无杵状指、趾, 两下肢凹陷性浮肿（+++）.膝腱及跟腱反射均正常, 两侧对称, 巴彬斯奇征及克尼格征阴性.最后诊断（1990-9-16）初步诊断1．肾病综合征 1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态入院病历姓名余美英工作单元职别上海纺织三厂车工性别女住址上海市北京路52号304室年龄 35岁入院日期 1990-9-11婚否已病史采用日期 1990-9-11籍贯江苏省海门县病史记录日期 1990-9-11民族汉病史陈说者自己主诉面部和两下肢浮肿二月.μmol/l(1mg/dl).血浆总卵白55g/L,, 白卵白28g/L,球卵白27g./L,ALT28U.乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性, 余项阴性.血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl).在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”, 一直服用中药, 间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）, 但浮肿未消, 并逐渐加重.发病以来睡眠欠佳, 多梦.偶有头昏、耳鸣.排便正常.此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院.过去史平素体质一般.幼年曾接种牛痘苗.否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史.否认皮肤疮疖、皮疹史.系统回顾五官器：无视力、听力减退史, 无鼻及双耳流脓史.近期无齿龈和咽喉痛史.呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史.循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史.无水肿史.消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史.血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史, 无骨骼疼痛、淋凑趣肿年夜史.泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史.神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神紊乱史.运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史.创伤及手术史：无.中毒及药物等过敏史：无.个人史生于上海市, 20岁当车工, 未去过外地.无血吸虫疫水接触史, 无烟酒嗜好.月经史：16 4～5 量中等, 无痛经.末次月经1990-8-18.30婚姻及生产史：22岁结婚, 曾怀1胎, 足月顺产一子, 已14岁.已行绝育术.丈夫体健.家族史父母健在.一妹及一弟均体健.子有“支气管气喘”史, 近2年未发.体格检查℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa, 体重43kg.发育正常, 消廋, 自动体位, 神志清楚, 应答切题, 肾病面容.皮肤略苍白, 弹性较差, 面部及两下肢浮肿.无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑, 无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕.淋凑趣全身表浅淋凑趣均未触及.头部头颅：无畸形, 发黑, 有光泽, 无秃发、疮疖、疤痕.眼部；眉毛无脱落, 两上睑浮肿, 无倒睫, 眼球运动自如, 结膜无充血, 巩膜无黄染, 角膜透明, 无溃疡和斑翳.瞳孔两侧等年夜同圆, 对光反应灵敏.调节反应及粗测视力正常.耳部：耳廓无畸形, 无牵拉痛, 外耳道无分泌物, 乳突无压痛.粗测听力正常.鼻部：无畸形, 鼻前庭无异常分泌物, 通气良好, 鼻中隔无弯曲, 鼻窦无压痛.口腔：无特殊气味, 唇无发绀、疱疹, 口角无糜烂.口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素冷静.无龋病、缺齿.齿龈无溢血、溢脓、色素冷静.扁桃体不肿年夜, 悬壅垂居中.咽无充血, 咽后壁少许滤泡增生, 咽反射存在.舌苔薄白, 舌质略白胖.颈部对称, 运动自如, 颈无抵当, 未见颈动脉搏动及颈静脉怒张.气管居中.甲状腺不肿年夜, 无结节、细震颤、压痛, 无血管杂音.胸部胸廓形状正常, 两侧对称, 肋间平坦, 运动如常.肋弓角约90o.胸壁无肿块及扩张血管.两侧乳房对称.未见异常.肺脏视诊：呈胸式呼吸, 呼吸运动两侧对称, 节律规则.触诊：语颤两侧对等, 无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感.叩诊：反响正常, 双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间, 呼吸移动度5cm.听诊：呼吸音及语音传导两侧对称, 无增强或减低, 无干、湿罗间及胸膜摩擦音.心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上, 心前区无膨隆.触诊：心尖搏动与视诊同, 无抬举性感动, 心前区无细震颤及心包摩擦感. 叩诊：心浊音界正常.如右表.锁骨中线距前正中线9cm.听诊：心率78/min,律齐, P2=A2, 各瓣音区心音正常, 未闻及杂音.无心包摩擦音.腹部视诊：腹壁平坦、对称, 无静脉曲张、胃肠蠕动波, 脐手下凹.触诊：腹部柔软, 无压痛及反跳痛, 未触及包块, 异常搏劝.肝、脾、肾及胆囊均未触及.莫菲氏征阴性.叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间, 肝脾区均无叩击痛.无过度反响及移动性浊音.听诊：肠鸣音正常, 胃区无振水声, 肝、脾区无摩擦音, 无血管杂音.外阴及肛门未见异常.脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛.两下肢浮肿显著, 无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常, 无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍.神经系四肢运动及感觉良好.膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常, 两侧对称.巴彬斯奇征及克尼格征阴性.检验血红卵白100g/L, 红细胞计数5×1012/L, 白细胞计数6×109./L,, 中性60%, 淋巴35%, 嗜酸4%, 单核6%, 尿惯例：卵白+++, 尿糖阴性, 镜观无特殊.μmol/l(1mg/dl).血浆卵白：总卵白55g/L,, 白卵白28g/L,球卵白27g./L,ALT28U.HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA）, 血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl).小结μmol/L, 血浆总卵白55g/L,, 白卵白28g/L, 球卵白27g/L, ALT28U,HBsAg及HBeAg+, 血清胆固醇12.93mmol/L.最后诊断（1990-9-16）初步诊断1．肾病综合征 1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态诊断讨论及诊疗计划（一）诊断讨论本例具有如下特点：1．中年女性, 面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史, 无关节痛及肝炎史；2．收缩期血压稍增高, 面部及双下肢凹陷性水肿, 心肺正常, 肝脾不年夜；3．轻度贫血, 血浆白卵白明显减少, 尿素氮及肌酐不增加, 总胆固醇显著增多.4．HBsAg及HBeAg均阳性, 但ALT正常.根据浮肿伴年夜量卵白尿、低白卵白血症、高胆固醇血症, 肾病综合征的诊断可以成立.其次, 患者仅HBsAg及HBeAg阳性, 可考虑乙型肝炎病毒携带状态.由于引起肾病综合征的病因很多, 而与该患者病情有关的有：1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿, 成人仅占20～30%, 一般无高血压及血尿, 卵白尿呈选择性, 常伴高胆固醇血症, 肾功能几乎都正常.对激素治疗反应好.该患者无高血压、血尿, 肾功能正常均支持这一诊断, 而年龄年夜, 则不支持.2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因, 包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病.前者在我国较罕见, 而膜性肾病则少见, 但国外罕见.慢性肾炎病程中常呈现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退.本例应考虑系膜增殖性肾炎早期.3．另外, 应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征, 如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常呈现肾脏损害, 但均应有原发病的发现.其次, 严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高, 发生年夜量卵白尿, 呈现肾病综合征的暗示.而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史, 故不予考虑.4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的暗示.肝硬化可因肝功能减退招致水肿, 常首先呈现腹水, 并应有肝功能损害的实验室依据, 而患者HBsAg及HBeAg阳性, 故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态.（二）诊疗计划1．血、尿、粪惯例, ESR, 尿本周氏卵白；2．24小时尿卵白定量, 血浆卵白, 血浆卵白电泳, 血电解质, 血脂, 血尿素氮Cr,ALT,Ccr；3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体, 类风湿因子；抗O；补体C3,CH50, FDP（纤维卵白降解产物）, CIC（循环免疫复合物）；4．放射性核素肾图, IVP（静脉肾盂造影）, KUB平片, 肝脏、肾脏B型超声；5．肾活检；6．病人卧床休息, 直至水肿消退；高卵白低盐普食；7．利悄：氢氯噻嗪50mg, 早、中各一次, 螺内酯20mg, 3/d；需要时速尿20mg, 3/d, 还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白卵白；8．积极预防感染；9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用, 待肾活检后再定.10．中医中药.张长辉/潘少虹病程记录1990-9-11病人入院后感疲乏, 晚餐进面条100g.今日已将病情向其扼要解释, 并对生活中需要注意事项择要介绍.各项检验申请单已开出, 明日开始应用利尿剂.罗玉香1990-9-12 今晨张主治医师巡诊时作了弥补回诊和体验, 并对病情分析如下：根据患者重度浮肿、年夜量卵白尿、低白卵白血症、高胆固醇血症, 肾病综合征诊断可成立.其病因有多种, 慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因, 国内以系膜增殖性肾炎为罕见, 局灶性肾小球硬化少见.微小病变是小儿肾病综合征的主要原因, 成人仅占20～30%.系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化和膜性肾病早期的临床暗示与微小病变肾小球病有时很难区别, 病程中呈现高血压、血尿、眼底改变和进行性肾功能减退提示慢性肾炎.区别肾病型慢性肾炎及微小病变肾小球病十分重要, 前者对激素除外系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤.其次, 患者HBsAg及HBeAg阳性, ALT正常, 虽可考虑为乙型肝炎病毒携带状态, 但未经肝活检, 未能排除有肝脏病理学改变的隐性感染患者.值得关注的是乙型肝炎病毒感染是否与患者肾病综合征发生有关.此病人有沾染性, 应注意隔离办法.治疗方面同意原定计划.潘少虹/罗玉文1990-9-16 阶段小结入院第六天, 经休息、低盐高卵白饮食及利尿治疗, 浮肿较前消退, 尿量每天1800～2200ml, 体重减轻1kg, BP18.7/12.0kPa.入院时各项检查结果如下：血红卵白110g/L, 尿比重1.020,卵白定性+++, 定量4.5g/d, pH7, 尿糖及镜检阴性.尿本周氏卵白阴性.肝、肾功能正常, 血钾、钠、氯、钙正常.血浆总卵白55g/L, 白卵白28g/L, 球卵白27g/L, 血浆卵白电泳白卵白33%,α1球卵白3.0%、α2球卵白40%、β球卵白6.3%、γ球卵白17.5%.血清胆固醇12.93mmol/L, 甘油三酯5.08mmol/L,ANA阴性, RF阴性, ESR108mm/h,Ccr0.71.KUB正常..IVP, 肝脏、肾脏B超, 肾图均正常.右下唇粘膜活检未见淀粉样病变, 肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎.根据上述检查可除外继发性肾病综合征, 确诊系膜殖性肾炎.按张主治医师指示, 试用泼尼松40mg/d, 晨8时顿服.潘少虹/罗玉文1990-9-16 交班记录余美英, 女性, 35岁, 已婚, 江苏海门县人, 上海市纺织厂车工.因面部及两下肢浮肿2个月于1985-9-11入院.伴腰膝酸软、纳呆、恶心, 无血尿及尿频、尿急、尿痛, 发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史, 无明确肝炎史, 无高血压及贫血史.入院体检：BP20.0/10.7kPa,, 肾病面容, 无贫血貌, 体重43kg.两下肢凹陷性浮肿+++, 余正常.实验室检查：Hb100g/L, 尿卵白+++, 肾功能正常, 肝功能正常, 血浆总卵白55g/L, 白卵白28g/L, 球卵白27g/L, 血清胆固醇12.93mmol/L.入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为“系膜增殖性肾小球肾炎”.其次, 患者HBsAg+及HBeAg+, 诊断为“乙型肝炎病毒携带状态”.经休息、高卵白低盐饮食及利尿剂治疗, 浮肿减轻, 尿卵白+++, 血浆白卵白29g/L.今日起试用泼尼松40mg/d, 早晨8时顿服, 注意浮肿、体重、尿卵白、血浆白卵白变动, 及时调整治疗方案.潘少虹/罗玉文1990-9-16 接班小结余美英, 女性, 35岁, 已婚, 江苏海门县人, 上海纺织厂车工.因面部及两下肢浮肿两个月, 陪伴年夜量卵白尿、低白卵白血症、高胆固醇血即是1985-9-11入院.发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史, 无明确肝炎史.门诊查HBsAg+及HBeAg+（ELISA）, 肝功能正常.入院后经生化学、免疫学、影像及病理（肾活检）检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态.经休息、高卵白低盐饮食及利尿治疗, 病情改善.今起试用泼尼松40mg/d, 早晨8时顿服.体检：体温37℃脉搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa, 体重42kg, 无明显贫血貌, 两上睑浮肿, 咽充血, 两侧扁桃体无肿年夜, 颈软, 甲状腺不肿年夜, 气管居中, 心肺正常, 腹软, 肝脾不年夜, 两肾区无压痛及叩击痛, 两下肢凹陷性浮肿++.试用泼尼松治疗时注意：剂量足, 疗程适当, 减药或停药不成过快.观察浮肿、尿卵白、血浆白卵白及体重变动.顾正殷1990-11-1 出院记录余美英, 女, 35岁, 因面部及两下肢浮肿2个月, 伴年夜量卵白尿、低白卵白血症、高脂血症, 于1990-9-11入院.入院体检；血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg), 体重43kg, 肾病面容, 两眼睑浮肿, 无贫血貌, 颈软, 甲状腺不肿年夜, 气管居中, 心肺正常, 腹软, 肝脾不年夜, 两肾区无压痛及叩击痛, 两下肢浮肿+++, 入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理（肾活检）, 除外继发性肾病综合征, 确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态.经卧床休息、低盐高卵白饮食、利尿剂及泼尼松（40mg/d, 早晨8时顿服）治疗, 现浮肿消退, 体重40.5kg, 尿卵白+, 血浆白卵白38g/L, 病情改善, 于1990-11-2出院, 共住院53天.出院诊断1．肾病综合征, 系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态出院时嘱咐1．注意动态结合, 防止过劳；2．低盐、高卵白饮食；3．泼尼松40mg/d, 早晨8时顿服；胃舒平1.0g,3/d；氯化钾1.0g,3/d.4．肾脏病内科门诊随访.通过本病例的诊治, 体会到在寻找肾病综合征的病因上, 应多方面综合分析, 尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别, 有重要意义.前者无血尿、高血压, 肾功能几乎都正常.若在病程中呈现血尿、高血压、眼底变动、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎.肾活检对治疗选择及判断预后有重要价值.微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好；而慢性肾炎对激素反应不愿定, 预后较差, 激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者, 对后者治疗必需注意：①激素剂量一般应较年夜, 疗程较长.②需要时, 须联合使用两种以上药物, 如糖皮质激素与一种烷化剂合用.③必需选择适那时机进行治疗, 并要结合中医辨证施治, 以改善机体的一般状况和提高疗效, 减轻副作用.顾正殷。
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题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共92.0分)(14分)[1]男性，65岁。
咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。
尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。
经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?(10分)[2]女，15岁。
上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。
尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。
(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。
(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?(8分)[3]一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。
其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?(12分)[4]女，25岁，已婚。
反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。
近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。
(1)最可能的两个诊断?(2)应作哪些检查?(3)该怎样处理?(12分)[5]女，35岁。
近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。
1个月来症状加重，步行困难。
体检未见明显异常。
尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10/L。
血沉21mm/h。
血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。
胸部X线片正常。
(1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起?(2)应做哪些X线检查?(3)为证实诊断还需做哪些生化试验?(4)应如何处理?(14分)[6]男，24岁。
咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。
热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。
眼睑轻度水肿。
血压150/90mmHg。
问题：(1)临床诊断上应考虑哪些疾病?(2)需进一步做哪些检查?(12分)[7]男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。
无水肿，血压正常。
尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。
血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?(10分)[8]女性，20岁。
尿毒症患者，已行规律性血透治疗半年，每周血透2次，每次透析5小时，因肾性高血压服用卡托普利25mg，一日3次。
近月来尿量每天仅100ml，1周来吃橙子、香蕉较多，今晨感口唇及两手麻木感。
(1)应做哪种检查，诊断什么?(2)应何种紧急处理?答案部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)一、病例分析(8小题,共92.0分)(14分)[1]答案(1)此病例的临床特点为急性肾炎综合征起病，并在短期内出现肾功能损害，血肌酐高达400μmol/L，已发展为急性肾衰竭。
因起病时先患右肺炎，首先要进一步追问用药史，有否应用肾毒性药物，其剂量和持续时间多久。
同时要追问当时有否药物过敏现象，如药物热、皮疹、关节痛，如有过敏可疑，要检查尿及血中有无嗜酸性细胞升高，必要时作肾活检以鉴别急性药物过敏性间质性肾炎。
如除外药物因素，则推断为急进性肾炎问题。
急进性肾炎包括：①原发性急进性肾炎。
②继发于全身系统性疾病引起的急进性肾炎，则要进一步追问全身各系统的症状和体征及有关的血液生化、代谢、免疫等指标的测定。
③由原发性肾小球疾病的某些病理类型(如系膜毛细血管性肾炎)转化为急进性肾炎。
故对此病例应作肾活检，明确病理类型，及时给予有效的治疗。
(2)当肾活检已明确为细胞性新月体>50%。
临床上已除外继发病因，应选择以下治疗方案：①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。
②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。
每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。
大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。
③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。
④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。
如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移(10分)[2]答案(1)对于全身水肿、尿蛋白定量已超过3.5g/d，应首先考虑肾病综合征可能，因此要进一步检查血浆总蛋白、白蛋白以及血脂四项，如血浆白蛋白小于30g/L，伴血脂升高，则肾病综合征确立。
第二步要除外由全身系统性疾病或遗传性疾病或代谢性疾病或肿瘤性疾病或感染性疾病或药物中毒/过敏或其他等所致的继发性肾病综合征。
如狼疮性肾炎、先天性肾病综合征、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病、乙肝病毒相关性肾炎、口服药物(青霉胺)、肾动脉狭窄等。
然后才能确诊为原发性肾病综合征。
原发性肾小球疾病的临床与病理表现之间虽有一定的联系，但无绝然对应关系，因此下步是必须作肾活检，明确此肾小球疾病的病理类型。
(2)当临床诊断为原发性肾病综合征，病理是微小病变型。
免疫抑制治疗的首选药物是肾上腺糖皮质激素，疗程中应注意以下几点：①起始量要足，强的松 lmg/kgd，成人一般为40～60mg/d，此起始剂量至少观察8～12周。
在刚用糖皮质激素的早期，由于此药有盐皮质激素的作用致水、钠潴留，个别病人会水肿加重。
此病例仅应用药2周，抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和血管升压素分泌的作用尚未出现，应继续原剂量服用。
如水肿严重，少尿明显时可在提高血浆胶体渗透压同时加用利尿药物(包括渗透性利尿剂)改善症状，但要防止水、电解质紊乱。
文献报道90%的儿童患微小病变型，在应用糖皮质激素后4周病情缓解，而成人的微小病变型，只有50%在应用糖皮质激素8周后病取得缓解。
②缓慢减药，足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减到20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。
③长期维持，以最小有效剂量10mg/d作为维持量，再服6个月～1年或更长。
对糖皮质激素依赖，无效或副作用重者应更换治疗方案，如选用细胞毒药物或环孢素A或霉酚酸酯(MMF)等。
(8分)[3]答案属近端小管型酸中毒处理：纠正酸中毒口服碳酸氢钠及补充枸橼酸钾，重症病例应服氢氯噻嗪。
(12分)[4]答案(1)最可能为系统性红斑狼疮。
其次为肾盂肾炎。
(2)应做新鲜中段尿培养和菌落计数；24小时尿蛋白定量；肾功能，血清蛋白，血脂四项，血糖；血清免疫学检查。
(3)按肾盂肾炎或狼疮性肾炎处理。
(12分)[5]答案(1)肾小管性酸中毒。
(2)腹部X线平片和脊柱摄片。
(3)氯化铵负荷试验，血磷、血尿酸和血清碱性磷酸酶测定。
(4)可给予枸橼酸钾和钠及维生素D等。
(14分)[6]答案(1)咽痛、发热后l周出现血尿、蛋白尿、水肿及血压升高，此为急性肾炎综合征。
引起急性肾炎综合征的主要疾病为急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。
(2)首先要进一步追查有否全身多系统受累的临床症状和体征，同时作以下实验室检查：①血清补体C3、CH50有下降。
有四种肾脏病要鉴别：急性链球菌感染后肾小球肾炎(C3及CH50在4～8周内恢复正常)；狼疮性肾炎的活动期；系膜毛细血管性肾炎；细菌性心内膜炎性肾炎。
②测血清抗链球菌“0”(ASO)是否升高。
③血清总蛋白、白蛋白及球蛋白比例，蛋白电泳。
④血清IgG 、IgA、IgM水平。
⑤如疑有系统性红斑狼疮应进一步测定系列自身抗体，如ANA、抗dsDNA、ENA 多肽谱、抗心磷脂抗体(ACL)等。
⑥密切观察病情演化及转归，如病程达1个月左右，无自愈倾向，或疑及继发性肾小球疾病时，应及时作肾活检，以明确病理类型，并作出合理治疗方案。
(12分)[7]答案(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。
(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。
(10分)[8]答案应该立即作心电图(ECG)及血钾测定，进一步确诊高钾血症。
因为患者行规律性血透治疗，每天尿量100ml，同时因高血压服用卡托普利，每天25mg，一天3次，此药属ACEI 类药物，能使血钾升高，且近周来进橙子及香蕉较多，这是含钾较高的食品，因此也促使血钾升高。
电解质紊乱的临床症状，早期往往隐匿，而尿毒症患者突然出现肢体麻木，结合病史，首先要考虑高钾血症，立即作ECG及血钾测定，及时明确诊断。
对尿毒症患者发生高钾血症，应立即采取以下紧急治疗措施：①停用含钾高的药物及食品。
②10%葡萄糖酸钙10～20ml，缓慢静脉注射。
③5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，或11.2%乳酸钠40～200ml静脉注射。
④50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10单位静脉注射。
⑤口服降钾树脂15g/d(血钾>6.5mmol/L不用该法)。
⑥可及时进行血液透析，降低血钾。