肾内科学篇病例分析1

题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)

一、病例分析(8小题,共92.0分)

(14分)[1]

男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。

(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?

(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?

(10分)[2]

女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。

(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。

(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?

(8分)[3]

一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?

(12分)[4]

女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。

(1)最可能的两个诊断?

(2)应作哪些检查?

(3)该怎样处理?

(12分)[5]

女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10/L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。

(1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起?

(2)应做哪些X线检查?

(3)为证实诊断还需做哪些生化试验?

(4)应如何处理?

(14分)[6]

男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。

问题：

(1)临床诊断上应考虑哪些疾病?

(2)需进一步做哪些检查?

(12分)[7]

男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。

(1)要考虑哪些疾病?

(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?

(10分)[8]

女性，20岁。尿毒症患者，已行规律性血透治疗半年，每周血透2次，每次透析5小时，因肾性高血压服用卡托普利25mg，一日3次。近月来尿量每天仅100ml，1周来吃橙子、香蕉较多，今晨感口唇及两手麻木感。

(1)应做哪种检查，诊断什么?

(2)应何种紧急处理?

答案部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)

一、病例分析(8小题,共92.0分)

(14分)[1]

答案(1)此病例的临床特点为急性肾炎综合征起病，并在短期内出现肾功能损害，血肌酐高达400μmol/L，已发展为急性肾衰竭。因起病时先患右肺炎，首先要进一步追问用药史，有否应用肾毒性药物，其剂量和持续时间多久。同时要追问当时有否药物过敏现象，如药物热、皮疹、关节痛，如有过敏可疑，要检查尿及血中有无嗜酸性细胞升高，必要时作肾活检以鉴别急性药物过敏性间质性肾炎。如除外药物因素，则推断为急进性肾炎问题。急进性肾炎包括：①原发性急进性肾炎。②继发于全身系统性疾病引起的急进性肾炎，则要进一步追问全身各系统的症状和体征及有关的血液生化、代谢、免疫等指标的测定。③由原发性肾小球疾病的某些病理类型(如系膜毛细血管性肾炎)转化为急进性肾炎。故对此病例应作肾活检，明确病理类型，及时给予有效的治疗。

(2)当肾活检已明确为细胞性新月体>50%。临床上已除外继发病因，应选择以下治疗方案：

①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。

②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。

③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。

④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移

(10分)[2]

答案(1)对于全身水肿、尿蛋白定量已超过3.5g/d，应首先考虑肾病综合征可能，因此要进一步检查血浆总蛋白、白蛋白以及血脂四项，如血浆白蛋白小于30g/L，伴血脂升高，则肾病综合征确立。

第二步要除外由全身系统性疾病或遗传性疾病或代谢性疾病或肿瘤性疾病或感染性疾病或药物中毒/过敏或其他等所致的继发性肾病综合征。如狼疮性肾炎、先天性肾病综合征、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病、乙肝病毒相关性肾炎、口服药物(青霉胺)、肾动脉狭窄等。然后才能确诊为原发性肾病综合征。原发性肾小球疾病的临床与病理表现之间虽有一定的联系，但无绝然对应关系，因此下步是必须作肾活检，明确此肾小球疾病的病理类型。

(2)当临床诊断为原发性肾病综合征，病理是微小病变型。