肾内科学篇病例分析1

题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)

一、病例分析(8小题,共92.0分)

(14分)[1]

男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。

(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?

(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?

(10分)[2]

女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。

(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。

(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?

(8分)[3]

一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?

(12分)[4]

女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。

(1)最可能的两个诊断?

(2)应作哪些检查?

(3)该怎样处理?

(12分)[5]

女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10 /L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。

(1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起?

(2)应做哪些X线检查?

(3)为证实诊断还需做哪些生化试验?

(4)应如何处理?

(14分)[6]

男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。

问题：

(1)临床诊断上应考虑哪些疾病?

(2)需进一步做哪些检查?

(12分)[7]

男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。

(1)要考虑哪些疾病?

(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?

(10分)[8]

女性，20岁。尿毒症患者，已行规律性血透治疗半年，每周血透2次，每次透析5小时，因肾性高血压服用卡托普利25mg，一日3次。近月来尿量每天仅100ml，1周来吃橙子、香蕉较多，今晨感口唇及两手麻木感。

(1)应做哪种检查，诊断什么?

(2)应何种紧急处理?

答案部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分)

一、病例分析(8小题,共92.0分)

(14分)[1]

答案(1)此病例的临床特点为急性肾炎综合征起病，并在短期内出现肾功能损害，血肌酐高达400μmol/L，已发展为急性肾衰竭。因起病时先患右肺炎，首先要进一步追问用药史，有否应用肾毒性药物，其剂量和持续时间多久。同时要追问当时有否药物过敏现象，如药物热、皮疹、关节痛，如有过敏可疑，要检查尿及血中有无嗜酸性细胞升高，必要时作肾活检以鉴别急性药物过敏性间质性肾炎。如除外药物因素，则推断为急进性肾炎问题。急进性肾炎包括：①原发性急进性肾炎。②继发于全身系统性疾病引起的急进性肾炎，则要进一步追问全身各系统的症状和体征及有关的血液生化、代谢、免疫等指标的测定。③由原发性肾小球疾病的某些病理类型(如系膜毛细血管性肾炎)转化为急进性肾炎。故对此病例应作肾活检，明确病理类型，及时给予有效的治疗。

(2)当肾活检已明确为细胞性新月体>50%。临床上已除外继发病因，应选择以下治疗方案：

①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。

②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。

③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。

④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移

(10分)[2]

答案(1)对于全身水肿、尿蛋白定量已超过3.5g/d，应首先考虑肾病综合征可能，因此要进一步检查血浆总蛋白、白蛋白以及血脂四项，如血浆白蛋白小于30g/L，伴血脂升高，则肾病综合征确立。

第二步要除外由全身系统性疾病或遗传性疾病或代谢性疾病或肿瘤性疾病或感染性疾病或药物中毒/过敏或其他等所致的继发性肾病综合征。如狼疮性肾炎、先天性肾病综合征、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病、乙肝病毒相关性肾炎、口服药物(青霉胺)、肾动脉狭窄等。然后才能确诊为原发性肾病综合征。原发性肾小球疾病的临床与病理表现之间虽有一定的联系，但无绝然对应关系，因此下步是必须作肾活检，明确此肾小球疾病的病理类型。

(2)当临床诊断为原发性肾病综合征，病理是微小病变型。

免疫抑制治疗的首选药物是肾上腺糖皮质激素，疗程中应注意以下几点：①起始量要足，强的松 lmg/kgd，成人一般为40～60mg/d，此起始剂量至少观察8～12周。在刚用糖皮质激素的早期，由于此药有盐皮质激素的作用致水、钠潴留，个别病人会水肿加重。此病例仅应用药2周，抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和血管升压素分泌的作用尚未出现，应继续原剂量服用。如水肿严重，少尿明显时可在提高血浆胶体渗透压同时加用利尿药物(包括渗透性利尿剂)改善症状，但要防止水、电解质紊乱。文献报道90%的儿童患微小病变型，在应用糖皮质激素后4周病情缓解，而成人的微小病变型，只有50%在应用糖皮质激素8周后病取得缓解。②缓慢减药，足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减到20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持，以最小有效剂量10mg/d作为维持量，再服6个月～1年或更长。对糖皮质激素依赖，无效或副作用重者应更换治疗方案，如选用细胞毒药物或环孢素A或霉酚酸酯(MMF)等。

(8分)[3]

答案属近端小管型酸中毒

处理：纠正酸中毒口服碳酸氢钠及补充枸橼酸钾，重症病例应服氢氯噻嗪。(12分)[4]

答案(1)最可能为系统性红斑狼疮。其次为肾盂肾炎。

(2)应做新鲜中段尿培养和菌落计数；24小时尿蛋白定量；肾功能，血清蛋白，血脂四项，血糖；血清免疫学检查。

(3)按肾盂肾炎或狼疮性肾炎处理。

(12分)[5]

答案(1)肾小管性酸中毒。

(2)腹部X线平片和脊柱摄片。

(3)氯化铵负荷试验，血磷、血尿酸和血清碱性磷酸酶测定。

(4)可给予枸橼酸钾和钠及维生素D等。

(14分)[6]

答案(1)咽痛、发热后l周出现血尿、蛋白尿、水肿及血压升高，此为急性肾炎综合征。引起急性肾炎综合征的主要疾病为急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。

(2)首先要进一步追查有否全身多系统受累的临床症状和体征，同时作以下实验室检查：

①血清补体C3、CH50有下降。有四种肾脏病要鉴别：急性链球菌感染后肾小球肾炎(C3及CH50在4～8周内恢复正常)；狼疮性肾炎的活动期；系膜毛细血管性肾炎；细菌性心内膜炎性肾炎。

②测血清抗链球菌“0”(ASO)是否升高。

③血清总蛋白、白蛋白及球蛋白比例，蛋白电泳。

④血清IgG 、IgA、IgM水平。

⑤如疑有系统性红斑狼疮应进一步测定系列自身抗体，如ANA、抗dsDNA、ENA 多肽谱、抗心磷脂抗体(ACL)等。

⑥密切观察病情演化及转归，如病程达1个月左右，无自愈倾向，或疑及继发性肾小球疾病时，应及时作肾活检，以明确病理类型，并作出合理治疗方案。(12分)[7]

答案(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。

(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。

(10分)[8]

答案应该立即作心电图(ECG)及血钾测定，进一步确诊高钾血症。因为患者行规律性血透治疗，每天尿量100ml，同时因高血压服用卡托普利，每天25mg，一天3次，此药属ACEI 类药物，能使血钾升高，且近周来进橙子及香蕉较多，这是含钾较高的食品，因此也促使血钾升高。电解质紊乱的临床症状，早期往往隐匿，而尿毒症患者突然出现肢体麻木，结合病史，首先要考虑高钾血症，立即作ECG及血钾测定，及时明确诊断。对尿毒症患者发生高钾血症，应立即采取以下紧急治疗措施：

①停用含钾高的药物及食品。

②10%葡萄糖酸钙10～20ml，缓慢静脉注射。

③5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，或11.2%乳酸钠40～200ml静脉注射。

④50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10单位静脉注射。

⑤口服降钾树脂15g/d(血钾>6.5mmol/L不用该法)。

⑥可及时进行血液透析，降低血钾。