(胆道梗阻)病例分析

•病人情况
姓名：Amelia Clark 女，75岁，丧偶。周一清晨，其子
将患者带来急诊求助。 患者有中度剧烈腹痛。
•诊断经过
➢ 问诊经过：（注：A是医生，B是病人）
A：今天您有什么不舒服？哪里不舒服？ B：我一晚上肚子都隐隐约约地疼，早上还疼醒了，恶心，
吐了。 A： 您第一次发现这个问题是在什么时候？它是从什么时
A :这些症状对您的日常生活有什么负面的影响吗？
B :今天早上，我醒来的时候感觉我病得很厉害。不那么疼 时，恶心就变重，不得不呕吐。疼痛、恶心和呕吐，我不 知道哪个更糟糕。我给儿子打了电话，因为我害怕发生不 好的事情。
A :您是否注意到日常生活中还有什么其他的变化？
B :没有。
A :您最近生过病吗？什么时候？是什么病？
综合前面步骤的诊断与实验室检 查，最终得出结论：胆道梗阻
谢谢！
B :我身体挺好的。上周体检时我还觉得自己挺好的呢。
A :您最近受过伤吗？什么时候？受过什么伤？
B :没有
A :最近有没有发生什么重大的生活事件导致精神压力增加？ B :没有。 A :您认为可能是什么问题？ B :我觉得我的肚子真的有问题了。我得阑尾炎的那次，当时觉得很重了
，可这次感觉好像更重。而且特别突然。” A :在上述症状发生前你在做什么？吃东西？活动？还是别的？ B :什么也没干。突然就感到肚子疼，然后就恶心了，一阵阵的，之前一
➢ 听诊
听诊部位：右下腹 腹部听诊可闻及一些正常肠鸣音，但总体而 言，肠鸣音减弱
➢ 叩诊
叩诊部位：左下腹 叩诊呈鼓音，叩诊可致轻度疼痛
➢触诊
触诊（左上腹） 深部触诊，患者有肌卫（肌肉对局部触、压痛
刺激的对抗性收缩）。主诉中度压痛。吸气时未 触及脾脏。
触诊（左下腹） 深部触诊有轻度压痛。未触及包块。无反跳痛
A :这些症状是反复发作还是只出现了一次？有多频繁？
B :我从来没有过这样的事情。
A :您以前有过类似情况吗？ B :我从来没有过这样的事情。" A :这些症状会随着时间、气候或季节等的不同而改变吗？ B :我从来没有过这样的事情。 A :您以前有没有因为这些症状看过其他的医生？ B :没有。 A :您的家人或朋友出现过类似的情况吗？ B :没有。
谷草转氨酶（SGOT），AST 156 U/L（偏高）
注：正常值 成人: 0～41 U/L 儿童 0～1个月: 0～74 U/L 1个月～成人: 0～41 U/L
碱性磷酸酶（ALP） 99 U(正常)
注：正常值 50～150 U
Y-谷氨酰转肽酶（GGT） 264 U/L（偏高）
注：正常值 成年男性: 9～50 U/L 成年女性: 8～40 U/L
血胆红素（TBIL、DBIL） 总胆红素：52.33 mcmol/L（偏大）
注：正常值 成人: 总胆红素: 0～17.1 mcmol/L
尿胆色素原 阴性
C反应蛋白（CRP） 8 mg/dL（偏高）
注：正常值 <1 mg/dL
尿常规(UA)
注：左表为病人的检测值，右表为人体正常值
诊断结论：
候开始的？ B：昨晚睡觉时，我还感觉挺好的，但晚上就疼醒了，还特
恶心，这里特别疼（用手按上腹部）。
A : 您有没有注意过什么情况下症状会减轻或加重？
B：哎唷，这个不好说，觉得时好时坏，但肚子总有些疼， 吐完后好像能好一点，但1小时后，我就又恶心要吐了。
A :这些症状多久出现一次？
B :过去我没有这样过。4年前我得过阑尾炎，好像有点类似 ，不过肚子疼好像更重些。
A：您能描述一下这些症状吗？
B：就是痛，有时整个腹部都有锐痛。痛来一阵阵加重，就 像波浪一样，一会又缓和一点，但我总是感觉痛。
A：这些症状有多严重？很轻微还是比较严重？
B：不好的时候，疼痛是那样的可怕。之后缓和点，还可以 忍受。
A：当您出现这些症状时是否还伴有其他异常？
B：从凌晨约两点醒来，我一直恶心，而且吐了两次。我也 有寒战。我来医院之前，我的儿子说我发热，之后我开始 出很多汗。
印象诊断：正常。
食管、胃、十二指肠镜检查(EGD) 无出血、疝气、食管炎、肿瘤组织、胃溃疡或或其他病
变；食管、胃和十二指肠起始段外观均正常
腹部CT扫描 腹部CT扫描显示胆总管扩张以及壶腹部有包块影。胰管
似乎也有扩张。肝脏、胰腺、脾脏及肾脏均无包块病变。 胆囊无结石。主动脉周围淋巴结无增大。
胆囊，HIDA 注射放射性核素后，分别在1小时和4小时的 时点显像。肝脏显示核素的摄取正常。但在胆囊、胆总管 及十二指肠，未见有核素存在，这表明胆总管可能有完全 梗阻。
点征兆都没有。”
鼓励患者讲话。
B :不会要住院吧？病是不是特别重啊？要不要紧啊？没大事吧？” 观察患者的行为（哭、笑、生气）
患者举止得体，配合检查。
➢ 体格检查：
生命体征：如右图 （数据显示都正常）
➢ 视诊
视诊部位：右下腹 视诊所见：腹部左右对称的；皮肤光滑，有少 许白纹。无皮疹。无疝或异常膨隆的征象。下腹 部可见一条水平走向愈合良好的手术瘢痕
触诊（右上腹） 触诊有中度压痛。触及该部位时，患者明显畏缩。未触
及包块或肝脏边缘。有肌卫表现，但无反跳痛。
触诊（右下腹） 深部触诊有轻度压痛痛。未触及包块。无反跳痛。
➢实验室检查
腹部平片（KUB，X线）
咨询:
立位胸片以及立位与仰卧 位腹平片未显示游离气 体。有非特异性肠腔气 体分布特征。未见异常 钙化或软组织阴影。所 见骨结构完好无损。
胆道超声 肝实质正常，无脓肿或转移等占位性病变。胆囊可见，
无胆石症征象。胆总管及肝总管中度扩张，提示有梗阻， 但在胆管或胰头部位未发现病变。胰腺体部与尾部显示不 清。
谷丙转氨酶（SGPT），ALT 144 U/L（偏高）
注：正常值 成人: 0～45 U/L 儿童 0～1个月: 0～54 U/L 儿童 1个月～成人: 0～45 U/L