DRG简报(医师场)_版本二
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France
Germany Ireland Netherlands
1997 1992 2003 1995
1991
2003 1992 2005
Budgetary allocation Budgetary allocation, planning
Patient classification Payment
Payment
Payment
Description of hospital Planning and management,
activity, benchmarking benchmarking, hospital billing
Description of hospital Payment
activity
GB, additional payments
GB)
Ireland
DRG-based budget allocation
= 80
GB, additional payments
Netherlands DRG-based case payments (within = 84
GB, additional payments
Austria
DRG-based budget allocation
= 96
Per diems
England DRG-based case payments
= 60
GB, additional payments
Estonia
DRG-based case payments
= 39
FFS (33%), per diem (28%)
MDC1 神經
DRG
RW2
2
..... .. .
性骨盆腔脫垂
住院 案件
42%
DRG 58%
分類系 統
MDC2 眼
MDC 24 多重 外傷
DRG n
RWn
Diagnosis Relative Group (DRG) (分類表附表7.1)
疾病診斷 併發症／合併症
Major Diagnosis Categories (MDC)
Spain (Catalonia)
1996 Payment
Payment, benchmarking
Sweden
1995 Payment
Benchmarking, performance
measurement
source: Authors' own compilation based on information presented in the country-specific chapters of Part Two of this volume.
Payment
Payment
Budgetary allocation Budgetary allocation
Payment
Payment
Poland
2008 Payment
Payment
Portugal
1984 Hospital output
Budgetary allocation
measurement
第3階段：眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰、皮膚、內分泌 第4階段：呼吸、腎尿道、骨髓、影響健康狀態、多重外傷、PRE
第5階段：神經、新生兒、血液、傳染病寄生蟲、損傷中毒、燒傷
84.3 88.7 91.4 93.10 94.9 96.2 97.1 98.7 98.9 99.1 103.6 105.1 105.3
(2) DRG-based case payments
(health insurance)
Spain (Catalonia)
DRG-based budget allocation (Catalonia)
= 20
GB (based on structural index), FFS, additional payments
衛生福利部 中央健康保險署
全民健康保險4.0版Tw-DRGs修正說明
中區業務組
DRG
105.4.19
National Health Insurance
1
簡報大綱
DRG各國實施情形與台灣規劃沿革
現行Tw-DRGs設計原則及相關參數(3.4版)
第1、2階段實施成效 4.0版Tw-DRGs修訂說明 其他Tw-DRGs注意事項
SPR= 屬於DRG範圍且點數界於上下限臨界點範圍內之總點數 屬於DRG範圍且點數界於上下限臨界點範圍內之總權重 代表意義:每1權重之全國統一給付額
Part
Two
of
this
volume
(most
recent
iNnfaortmioantiaonl
HaveaaillatbhleI)n. surance
Notes: FFS: fee-for-service (payment); GB: global budget; MLPC: macro-level price control.
16
DRG支付定額計算方式 2/5
RW × SPR × (1+基本診療加成率+CMI加成+兒童加成率+山地離島加成率) +可另外核實申報點數+add-on特材品項
各DRG平均每人次住院申報點數
RW= 全國平均每人次住院申報點數
代表意義 : 反應各DRG之資源耗用 RW=1.3表示平均每個案 的資源耗用較全國平均每 個案的資源耗用高30%。
DRG支付定額計算方式 1/5
核實申報
件 數 占 率
DRG定額+超過部分*0.8 範例： • 實際醫療點數：
80,000點 • DRG支付點數：
(64,893+(80,00074,029)*0.8)=69,669點。
37,613
DRG支付定額
74,029
National Health Insurance
• 編審依序：PRE MDC → MDC24 →MDC1-23 • 同一MDC中DRG之認定順序：
先
外科系 DRG
有ORP且與主診斷相關
複合條件 單一或部分條件
有ORP但與主診斷不相 關
內科系 DRG
複合條件 單一或部分條件
權重高 權重低 權重高 權重低
權重高 權重低 權重高 權重低
後 National Health Insurance
論病例計酬
Medicare DRG
19ห้องสมุดไป่ตู้0
勞保及健保開辦前研究
Yale DRG
1970
National Health Insurance
4
Table 2.1 Years of introduction and purposes of DRG systems over time
Austria England Estonia Finland
Finland
In 13 out of 21 districts: DRG- Varies
Varies
based case payments (within GB)
France
DRG-based case payments, MLPC = 80
GB, additional payments
Germany DRG-based case payments (within = 80
Note: Even conversion
if the stated original purpose period (see Figure 2.1).
was
to
pay
hospitals
on
the
basis
of
DRGs,
most
countries
begaNnathtiisopnroacelsHs oenalylatfhterIna surance
管理不當產生之危害不得為主要診斷。
• 震災個案，有橫紋肌溶解症，以及後續敗血症等併發症 • 醫院編列主診斷T796XXA，DRG25603，實際醫療點數為27,157
主診斷
T796XXA 創傷性肌肉缺血 之初期照護
M6282 橫紋肌溶解症 R7881 菌血症
DRG名稱
DRG25603-其他骨骼、肌肉系統及結締組 織之診斷，無合併症或併發症
5
Table 6.2 Country
DRG-based hospital payment for acute care hospitals
占醫院收入比率
DRG-based hospital payment model
% of hospital revenues related to DRGs
Other payment components
Poland
GB for 67% of DRGs) DRG-based case payments, MLPC ≧ 60
GB, additional payments
Portugal (1) DRG-based budget allocation = 80
Additional payments
(NHS)
8
Tw-DRGs之政策目的
• 提升醫療服務效率、避免論服務量計酬制度缺點 • 促進醫院改善病人照護流程以提高品質與療效 • 建立醫院品質可比較性的基礎
National Health Insurance
9
Tw-DRGs規劃沿革
第1階段：原論病例計酬項目
第2階段：循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性女性生殖
手術種類
主診斷決定落在哪個MDC
性別
(分類表附表7.1.3)
年齡
National Health Insurance
13
Tw-DRGs分類架構及原則 1/2
• 主診斷(Principal Diagnosis)：
經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之 多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中
National Health Insurance
7
Tw-DRGs支付之法源依據2/2
• 健保法第42條： 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點 數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則， 並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式 訂定之
National Health Insurance
Tw-DRGs支付法源依據1/2
• 健保法第60條：本保險每年度醫療給付費用總額， 由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，經 諮詢健保會後，報行政院核定
• 健保法第61條：健保會應於年度開始三個月前， 在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內， 協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方 式，報主管機關核定
Tw-DRGs
Tw-DRGs Tw-DRGs Tw-DRGs Tw-DRGs
健召 公公 公 公 暫
保開 開開 開 告 緩
開專 第第 第
實
辦
家 會
一 版
二 版
三 版
施
議
研 擬 支 付 通
支 付 方 案
則
暫暫 緩緩 實實 施施
實實 公 暫
施施 開 緩
第第 一二 階階
第 四 版
實 施 第
段段
三
四
五
階
段
National Health Insurance
DRG24801-肌腱炎、肌炎及滑囊炎， 有合併症或併發症
DRG41602-敗血症，年齡大於等於 18歲，無合併症或併發症
權重
0.5112 0.7949 0.6122
DRG 支付點數
21,791
33,884 26,096
National Health Insurance
14
Tw-DRGs分類架構及原則 2/2
Sweden
DRG-based case payments with Varies
Varies
volume ceilings or GBs (region-
Source:
Based
specific allocation methods)
on the country-specific chapters in
National Health Insurance
11
現行TW-DRGS設計原則及相關參數(3.4版)
National Health Insurance
12
Tw-DRGs分類流程圖
排外項目：
癌症、移植併發症後續住
PRE
院、精神疾病、愛滋、血
移植
DRG 1
RW1
友病、罕見疾病、住院
>30天、試辦計畫、 ECMO、安寧、代辦、 IABP、高危險生產、複雜
National Health Insurance
2
DRG各國實施情形與台灣規劃沿革
National Health Insurance
3
我國與美國DRG的發展
value-based purchasing program
2010
Public Disclosure
1990
P4P
2000
Tw-DRGs導入 健保資料研究
10
Tw-DRGs逐步導入與實施時程
實施期程
84年3月至 98年12月 99年1月至 103年6月 103年7月起
尚未公告
支付制度 論病例計酬 Tw-DRGs第1階段 Tw-DRGs第1-2階段 全面實施Tw-DRGs
項目數
占醫院住院 總費用之比率
54
11%
164
17%
401 1,663
23% 58%
Germany Ireland Netherlands
1997 1992 2003 1995
1991
2003 1992 2005
Budgetary allocation Budgetary allocation, planning
Patient classification Payment
Payment
Payment
Description of hospital Planning and management,
activity, benchmarking benchmarking, hospital billing
Description of hospital Payment
activity
GB, additional payments
GB)
Ireland
DRG-based budget allocation
= 80
GB, additional payments
Netherlands DRG-based case payments (within = 84
GB, additional payments
Austria
DRG-based budget allocation
= 96
Per diems
England DRG-based case payments
= 60
GB, additional payments
Estonia
DRG-based case payments
= 39
FFS (33%), per diem (28%)
MDC1 神經
DRG
RW2
2
..... .. .
性骨盆腔脫垂
住院 案件
42%
DRG 58%
分類系 統
MDC2 眼
MDC 24 多重 外傷
DRG n
RWn
Diagnosis Relative Group (DRG) (分類表附表7.1)
疾病診斷 併發症／合併症
Major Diagnosis Categories (MDC)
Spain (Catalonia)
1996 Payment
Payment, benchmarking
Sweden
1995 Payment
Benchmarking, performance
measurement
source: Authors' own compilation based on information presented in the country-specific chapters of Part Two of this volume.
Payment
Payment
Budgetary allocation Budgetary allocation
Payment
Payment
Poland
2008 Payment
Payment
Portugal
1984 Hospital output
Budgetary allocation
measurement
第3階段：眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰、皮膚、內分泌 第4階段：呼吸、腎尿道、骨髓、影響健康狀態、多重外傷、PRE
第5階段：神經、新生兒、血液、傳染病寄生蟲、損傷中毒、燒傷
84.3 88.7 91.4 93.10 94.9 96.2 97.1 98.7 98.9 99.1 103.6 105.1 105.3
(2) DRG-based case payments
(health insurance)
Spain (Catalonia)
DRG-based budget allocation (Catalonia)
= 20
GB (based on structural index), FFS, additional payments
衛生福利部 中央健康保險署
全民健康保險4.0版Tw-DRGs修正說明
中區業務組
DRG
105.4.19
National Health Insurance
1
簡報大綱
DRG各國實施情形與台灣規劃沿革
現行Tw-DRGs設計原則及相關參數(3.4版)
第1、2階段實施成效 4.0版Tw-DRGs修訂說明 其他Tw-DRGs注意事項
SPR= 屬於DRG範圍且點數界於上下限臨界點範圍內之總點數 屬於DRG範圍且點數界於上下限臨界點範圍內之總權重 代表意義:每1權重之全國統一給付額
Part
Two
of
this
volume
(most
recent
iNnfaortmioantiaonl
HaveaaillatbhleI)n. surance
Notes: FFS: fee-for-service (payment); GB: global budget; MLPC: macro-level price control.
16
DRG支付定額計算方式 2/5
RW × SPR × (1+基本診療加成率+CMI加成+兒童加成率+山地離島加成率) +可另外核實申報點數+add-on特材品項
各DRG平均每人次住院申報點數
RW= 全國平均每人次住院申報點數
代表意義 : 反應各DRG之資源耗用 RW=1.3表示平均每個案 的資源耗用較全國平均每 個案的資源耗用高30%。
DRG支付定額計算方式 1/5
核實申報
件 數 占 率
DRG定額+超過部分*0.8 範例： • 實際醫療點數：
80,000點 • DRG支付點數：
(64,893+(80,00074,029)*0.8)=69,669點。
37,613
DRG支付定額
74,029
National Health Insurance
• 編審依序：PRE MDC → MDC24 →MDC1-23 • 同一MDC中DRG之認定順序：
先
外科系 DRG
有ORP且與主診斷相關
複合條件 單一或部分條件
有ORP但與主診斷不相 關
內科系 DRG
複合條件 單一或部分條件
權重高 權重低 權重高 權重低
權重高 權重低 權重高 權重低
後 National Health Insurance
論病例計酬
Medicare DRG
19ห้องสมุดไป่ตู้0
勞保及健保開辦前研究
Yale DRG
1970
National Health Insurance
4
Table 2.1 Years of introduction and purposes of DRG systems over time
Austria England Estonia Finland
Finland
In 13 out of 21 districts: DRG- Varies
Varies
based case payments (within GB)
France
DRG-based case payments, MLPC = 80
GB, additional payments
Germany DRG-based case payments (within = 80
Note: Even conversion
if the stated original purpose period (see Figure 2.1).
was
to
pay
hospitals
on
the
basis
of
DRGs,
most
countries
begaNnathtiisopnroacelsHs oenalylatfhterIna surance
管理不當產生之危害不得為主要診斷。
• 震災個案，有橫紋肌溶解症，以及後續敗血症等併發症 • 醫院編列主診斷T796XXA，DRG25603，實際醫療點數為27,157
主診斷
T796XXA 創傷性肌肉缺血 之初期照護
M6282 橫紋肌溶解症 R7881 菌血症
DRG名稱
DRG25603-其他骨骼、肌肉系統及結締組 織之診斷，無合併症或併發症
5
Table 6.2 Country
DRG-based hospital payment for acute care hospitals
占醫院收入比率
DRG-based hospital payment model
% of hospital revenues related to DRGs
Other payment components
Poland
GB for 67% of DRGs) DRG-based case payments, MLPC ≧ 60
GB, additional payments
Portugal (1) DRG-based budget allocation = 80
Additional payments
(NHS)
8
Tw-DRGs之政策目的
• 提升醫療服務效率、避免論服務量計酬制度缺點 • 促進醫院改善病人照護流程以提高品質與療效 • 建立醫院品質可比較性的基礎
National Health Insurance
9
Tw-DRGs規劃沿革
第1階段：原論病例計酬項目
第2階段：循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性女性生殖
手術種類
主診斷決定落在哪個MDC
性別
(分類表附表7.1.3)
年齡
National Health Insurance
13
Tw-DRGs分類架構及原則 1/2
• 主診斷(Principal Diagnosis)：
經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之 多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中
National Health Insurance
7
Tw-DRGs支付之法源依據2/2
• 健保法第42條： 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點 數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則， 並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式 訂定之
National Health Insurance
Tw-DRGs支付法源依據1/2
• 健保法第60條：本保險每年度醫療給付費用總額， 由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，經 諮詢健保會後，報行政院核定
• 健保法第61條：健保會應於年度開始三個月前， 在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內， 協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方 式，報主管機關核定
Tw-DRGs
Tw-DRGs Tw-DRGs Tw-DRGs Tw-DRGs
健召 公公 公 公 暫
保開 開開 開 告 緩
開專 第第 第
實
辦
家 會
一 版
二 版
三 版
施
議
研 擬 支 付 通
支 付 方 案
則
暫暫 緩緩 實實 施施
實實 公 暫
施施 開 緩
第第 一二 階階
第 四 版
實 施 第
段段
三
四
五
階
段
National Health Insurance
DRG24801-肌腱炎、肌炎及滑囊炎， 有合併症或併發症
DRG41602-敗血症，年齡大於等於 18歲，無合併症或併發症
權重
0.5112 0.7949 0.6122
DRG 支付點數
21,791
33,884 26,096
National Health Insurance
14
Tw-DRGs分類架構及原則 2/2
Sweden
DRG-based case payments with Varies
Varies
volume ceilings or GBs (region-
Source:
Based
specific allocation methods)
on the country-specific chapters in
National Health Insurance
11
現行TW-DRGS設計原則及相關參數(3.4版)
National Health Insurance
12
Tw-DRGs分類流程圖
排外項目：
癌症、移植併發症後續住
PRE
院、精神疾病、愛滋、血
移植
DRG 1
RW1
友病、罕見疾病、住院
>30天、試辦計畫、 ECMO、安寧、代辦、 IABP、高危險生產、複雜
National Health Insurance
2
DRG各國實施情形與台灣規劃沿革
National Health Insurance
3
我國與美國DRG的發展
value-based purchasing program
2010
Public Disclosure
1990
P4P
2000
Tw-DRGs導入 健保資料研究
10
Tw-DRGs逐步導入與實施時程
實施期程
84年3月至 98年12月 99年1月至 103年6月 103年7月起
尚未公告
支付制度 論病例計酬 Tw-DRGs第1階段 Tw-DRGs第1-2階段 全面實施Tw-DRGs
項目數
占醫院住院 總費用之比率
54
11%
164
17%
401 1,663
23% 58%