心理咨询个案表来访者登记表
12心理咨询来访者信息表
12心理咨询来访者信息表
心理咨询访客信息表
为了提高咨询的效率，节省您的时间，我们希望您在咨询前能够提供以下详细信息。
我们承诺严格保密您的信息。
1.称呼：
2.班级：
3.联系
4.性别：
5.年龄：
6.QQ：
7.咨询方式：面询/电话咨询/QQ咨询/信件咨询
8.以前是否做过心理测验？
9.以前是否有心理咨询的经历？
个人信息：
1.您的成长过程中是否有重大事件对您当前的问题产生影响？
2.您目前困惑或难以摆脱的问题是什么？（例如研究困难、情绪困扰、人际关系、适应困难、恋爱问题、自我认识、个人发展、睡眠障碍、考试焦虑、网络成瘾等）
3.您认为家庭关系的哪些方面影响了您目前的困惑？
咨询目的：
1.您期望从咨询中得到什么样的帮助？。
心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】
心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。
本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
来访者签字：日期：
来访者须知
衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。
谢谢合作！
1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间为50分钟。
咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。
3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。
4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。
5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，
我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-
7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。
8.本中心保留本协议最终解释权。
中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心。
心理咨询个案表来访者登记表
来访者登记表ﻫ下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号:咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么?(1-3句话）ﻫﻫﻫ2．上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗？ﻫﻫﻫ3.你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何？(１－３句话）ﻫﻫﻫﻫﻫ4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？(1－３句话）ﻫﻫ5．你想要将什么问题列入日程？（1-３句话）6.你做了或没做什么家庭作业?ﻫﻫﻫ(第次咨询您的编号是 : ）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
２. 协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从年月日起算,咨询地点。
每次咨询分钟，每周咨询次。
4. 年月日收到来访者咨询预付款元，可以咨询次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
５. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6．来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
９. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。
心理咨询师来访者个人建档案表
精神病、神经质临床诊断简述
诊断医院：
诊断疾病：
治疗方案：
当前病况：
诊断报告：愿意提交复印件不愿意提交复印件
自杀冲动及行为
自杀冲动：有没有
自杀行为：有没有
自我和他人伤害冲动及行为
自我伤害冲动：有没有
自我伤害行为：有没有
他人伤害冲动：有没有
他人伤害行为：有没有
2、家庭情况
称 谓
姓名
年龄
学历
心理咨询访客档案
姓名、体重
健康状况
住址
紧急联系人姓名、电话、关系
兴趣与特长
心理状态
社会适应
家族生理健康史
家族精神、心理健康史
生活方式简述
受教育状况
对家庭成员看法
社会交往状况
（社会人际关系自述）
亲人：
朋友：
同学：
同事：
邻居：
目前生活、学习、工作状况自述
自我心理评估
近期生活遭遇事件简诉
职业
爱好与特长
个性特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母
（或）养父母
情况
3、个人成长经历详细
时间
事件
4、自我评价
5、困惑与烦恼自述
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
心理咨询来访者登记表模板
心理咨询来访者登记表模板
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
心理咨询来访者登记表(完善信息)
心理咨询来访者登记表(完善信息)
基本信息
- 姓名：[填写来访者的姓名]
- 年龄：[填写来访者的年龄]
- 性别：[填写来访者的性别]
- 联系[填写来访者的联系电话]
- 邮箱：[填写来访者的邮箱]
来访问题
- 问题描述：[填写来访者需要咨询的问题的简单描述]
- 出现时间：[填写问题出现的时间段，例如最近几天、几个星期、几个月等]
- 对问题的感受：[填写来访者对问题的感受和影响]
历史情况
- 过去相关经历：[填写来访者过去与问题相关的经历，例如类似问题、求助经历等]
- 过去解决尝试：[填写来访者过去尝试解决问题的方式和效果]
- 是否咨询过其他人或机构：[填写是否向其他人或机构咨询过问题，并填写相应的结果]
其他信息
- 咨询目标：[填写来访者希望在咨询中达到的目标]
- 首次咨询：[填写是否为来访者的首次咨询心理问题]
紧急联系人信息
- 紧急联系人姓名：[填写紧急联系人的姓名]
- 紧急联系人[填写紧急联系人的电话]
- 关系：[填写来访者与紧急联系人的关系]
请来访者根据上述要点提供完整信息，并确保填写的内容真实有效。
谢谢！。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
心理咨询个案记录表
基
本
资
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
心理辅导室来访者登记表
心理辅导室来访者登记表
编号：姓名：性别：年龄：籍贯：
民族：职业：文化程度：
有何特长：
家庭住址：
咨询既往：类似问题医院治疗史：
联系电话：紧急联系人：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师签字：
年月日年月日。
心理咨询 来访者登记表
心理咨询来访者登记表来访者登记表请如实填写以下内容：编号：姓名：性别：年龄：职业：现住地：通讯地址：民族：籍贯：婚姻状况：来访原因（详细内容）：当前问题的历史：医疗及心理咨询史：日期时间：咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）：咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）：咨询师对咨询过程的要点记录（A）：本次咨询作业和下次咨询的计划（P）：咨询师签字：第（）次咨询记录表来访者姓名：日期：是否施测心理测验及其结果：本次咨询讨论主题：会谈次数编号：本次咨询师咨询目的：本次会谈要点：家庭作业：下次会谈计划主题：咨询师本次咨询的感触及内心活动：会谈接连作业表1.上个会谈讨论的重要问题及学到的内容（1-3句话）。
2.上个会谈中让你烦恼的事情及不愿讲的事情。
3.你这一周的心境如何？与其他周相比有何不同？（1-3句话）。
4.有无重要事情需要讨论？（1-3句话）。
5.你想要将什么问题列入下次会谈的日程？（1-3句话）6.你完成或未完成的家庭作业是什么？（咨询编号：）心理咨询协议1.本协议双方签署以规范心理咨询过程，保证有效进行。
2.咨询费用按咨询时间计算。
3.咨询时间从___年___月___日起算，地点为_________，每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可咨询____次。
如中途退出咨询，已发生咨询每小时按_元收费，剩余费用可退。
特殊情况费用双方协商。
5.每次咨询或咨询后，来访者需预约下次咨询时间，准时到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.如需改变或取消预约时间，需提前24小时通知，否则按标准收费。
7.XXX访者未取消预约时间且迟到，咨询师可不延长咨询时间，仍按标准收费。
咨询师如需改变或取消预约时间需提前24小时通知。
在心理咨询过程中，咨询师必须保护来访者的隐私。
未经来访者同意，咨询师不得公开或传播其在咨询过程中所述的经历和体验。
心理咨询室来访者登记表
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：精品文档，超值下载
年月日年月日
尽管人智慧有其局限，爱智慧却并不因此就属于徒劳。
智慧果实似乎是否定性：理论上——“我知道我一无所知”；实践上——“我需要我一无所需”。
然而，达到了这个境界，在谦虚和淡泊哲人胸中，智慧痛苦和快乐业已消融为了一种和谐宁静了。
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编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
心理咨询个案表来访者登记表
底下需要挖写的真质为您普遍资料，视如真挖写.您而且出有必担心真质被揭收，果为您的备案表真质是被庄重窃稀的.编号：1．上个会道咱们计划了哪些要害的问题？您从中教到了什么？（1－3句话）2．上个会道有什么事务使您烦恼？您有什么事出有肯道吗？3．您的那一周怎么样？与其余周相比，您那一周的心境怎么样？（1－3句话）4．那周有无什么要害的事爆收并需要计划？（1－3句话）5．您念要将什么问题加进日程？（1－3句话）6．您干了或者出干什么家庭做业？（第次接洽您的编号是：）心理咨询协议1. 协议单圆通过签署本协议以典型情绪接洽的历程,包管情绪接洽的灵验举止.2. 协议单圆议定，接洽费用的支与是以接洽时间估计的.3. 接洽时间从___年___月___日起算，接洽天面_________.屡屡接洽____分钟，每周接洽___次.4. _____年_____月_____日支到去访者接洽预付款______元，不妨接洽____次.如果中途去访者提出退出接洽，那么已经爆收的接洽屡屡按每小时_ 元支费，结余费用不妨退回.特殊情况下的费用,由协议单圆商道.5. 去访者须正在屡屡接洽或者接洽后，预约下次接洽时间.去访者请准时正在预约时间到达情绪接洽室担当接洽或者治疗.6. 去访者如果要改变或者与消已经预约佳的接洽时间,必须提前24小时报告，可则该次接洽时间将按尺度支费.7. 去访者如果正在已与消预约时间的情况下早退，接洽师不妨出有相映延少接洽时间,该次接洽仍按尺度支费.费用从预先约定的时间起算.接洽师如果要改变或者与消已经预约佳的接洽时间,必须提前24小时报告供询者.8. 正在情绪接洽历程中,接洽师要为去访者的隐公窃稀,去访者正在接洽历程中所道述经历,感受,已经其自己共意,接洽师出有得宣布或者传播那些疑息，如确果教术接流或者其余果素需要报告该案例,则需隐去去访者的部分疑息.9. 如果去访者的止为大概对于自己或者他人形成宽沉伤害,则接洽师不妨出有脆持窃稀准则.10、正在接洽途中去访者战接洽师，其中所有一圆认为接洽不妨停止，便不妨末止接洽协议.结余费用按第4条确定退回.去访者签名：接洽师签名：______年__月__日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ﻫ
登记表内容就是被严格保密得。
ﻫ1．上个会谈我们讨论了哪些重要得问题?您从中学到了什么？(１－3句话)ﻫ2。
上个会谈有什么事情使您烦恼?您有什么事不愿讲吗?
3。
您得这一周怎么样?与其她周相比，您这一周得心境如何？（1－3句话）
ﻫ４．这周有无什么重要得事发生并需要讨论?(1－3句话）
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5．您想要将什么问题列入日程？(1－3句话）ﻫ
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ﻫ6.您做了或没做什么家庭作业？ﻫﻫﻫ
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（第次咨询您得编号就是：)
心理咨询协议
1、协议双方通过签署本协议以规范心理咨询得过程，保证心理咨询得有效进行。
２、协议双方议定，咨询费用得收取就是以咨询时间计算得。
3、咨询时间从___年__＿月___日起算,咨询地点___＿_＿＿_＿。
每次咨询____分钟，每周咨询＿_＿次.
4、 __＿＿＿年_____月___＿_日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询＿___次。
如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生得咨询每次按每小时＿元收费,剩余费用可以退回.特殊情况下得费用,由协议双方协商.
5、来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
６、来访者如果要改变或取消已经预约好得咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7、来访者如果在未取消预约时间得情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定得时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好得咨询时间，必须提前24小时通知求询者.
８、在心理咨询过程中，咨询师要为来访者得隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验，未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其她因素需要报告该案例,则需隐去来访者得个人信息.
9、如果来访者得行为可能对自己或她人构成严重伤害，则咨询师可以不坚持保密原则。
１0、在咨询途中来访者与咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议.剩余费用按第4条规定退回。
来访者签字:
咨询师签字：
＿_____年__月_＿日。