尸体解剖申请书

尸体解剖申请书

患方联系人：联系电话：

医方联系人：联系电话：

患者姓名：性别：年龄：

诊治概要：

医患双方经协商，一致同意委托进行尸体解剖。

患方委托家属（签字）：与患者关系：

医疗机构（盖章）经办人（签字）

年月日市卫生局医政处意见：

经办人：年月日备注：1.医方应提供《死亡小结》等病历资料复印件；2.患方委托家属应提交身份证复印件。