口腔护理

操作流程-评估


（1）核对医嘱 （2）患者评估：全身情况：目前病情、治疗， 用药情况；意识状态、自理能力等局部情况： 口唇颜色，口腔粘膜是否有炎症、溃疡、出血； 有无假牙、缺齿；牙龈的颜色，有无红肿、溢 脓；口腔有无特殊气味等心理状态：对接受口 腔护理的反应、顾虑和合作程度健康知识：卫 生习惯、保健常识，对疾病的认识 （3）环境评估：病房环境清洁、安静，便于 操作
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窒息预防和处理： 操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以 免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量， 认真检查口腔内有无遗留棉球。 对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前 仔细检查牙齿有无松脱，假牙是否活动等。如为活动假牙， 操作前取下存在于有标记的冷水杯中。 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况 下进行口腔护理，操作时最好取卧位；昏迷、吞咽障碍的 病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球 最好是用弯血管钳，不易松脱。

实施



（1）查对床号、姓名 (2) 与患者解释、交流 (3) 准备体位：助患者侧卧（或头偏向一侧） （4）铺巾，弯盘置于口角旁 （5）戴一次性手套 （6）再次检查口腔，如有假牙，取出、浸泡于清水中 （7）擦净口唇 （8）嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部，用弯血管钳 夹取湿棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面，按顺序由内洗向门齿 （9）以弧形擦洗左侧颊部 （10）同法擦洗右外侧面
口腔的评估



口腔的色泽、湿润度、有无干裂、出血及疱疹 等； 口腔粘膜的颜色、完整性，是否有溃疡、疱疹， 是否有不正常的渗出液，如血液、脓液等； 牙的数量是否齐全，有无义齿、龋齿、牙结石、 牙垢等； 牙龈的颜色，是否有溃疡、肿胀及舌面积垢等； 舌的颜色、湿润度
计划
预期目标（3点） 准备 （1）操作者自身准备 （2）用物准备 （3）患者准备 （4）环境准备
口腔护理
湘潭市中心医院护理部 王波兰
护理目标


去除口腔异味和残留物质，保持患者舒 适； 预防和治疗口腔感染
操作重点步骤




1、评估患者口腔情况，包括有无手术、插管、溃 疡、感染、出血等，评估患者生活自理能力。 护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插 管和气管套管、昏迷等患者实施口腔护理，至少2 次/d； 特殊治疗如化疗、Байду номын сангаас疗、使用免疫抑制剂的患者 常用漱口液清洁口腔，必要时护士协助； 护士协助禁食者清洁口腔； 鼓励有自理能力的卧床患者自行刷牙。



窒息的预防及处理 如病人出现窒息，应及时处理。迅速有效地清除吸入的异 物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠、二转、三压、四吸 的方法。一抠即用中、示指从病人口腔中抠出或用血管钳 取出异物，这是最迅速有效的办法。二转即将病人倒转 180度，头面部向下，用手拍击背部，利用重力作用使异 物滑落。三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部，或让 病人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其 上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹 部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背 或桌角用力向上挤压，效果更佳；但应注意避免腹腔内脏 器，尤其是肝脏挤压伤。四吸即利用吸引器负压吸出阻塞 的痰液或液体物质。 如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗 针头在环状软骨下1-2CM处刺入气管，以争取时间行气管 插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术 解除呼吸困难。
实施


（16）用手电检查口腔是否擦洗干净，有无棉 球遗留 （17）口唇涂石蜡油 （18）安置患者取舒适卧位，整理床单位 （19）分类整理用物，洗手并做好记录 （20）昏迷患者口腔护理注意：棉球不可过湿、 过紧，用开口器协助张口时，应从磨牙处放入， 操作前后清点棉球数量
评价

护士操作方法正确、动作轻巧、细致、 患者满意；患者感觉舒适，未湿衣被
吸入性肺炎
发生原因： 多发生于意识障碍的病人，口腔护理的清洗液和口腔内的分泌物 容易误入气管，成为肺炎的主要原因。 临床表现： 主要表现有发热、咳嗽、咳痰、气促胸痛等，叩诊呈浊音，听诊 肺部有湿罗音，胸部X片可见斑片状阴影。 预防和处理： 为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，放 置漱口液流入呼吸道。 进行口腔护理时棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不应漱口，以 免引起误吸。 已出现肺炎的病人，必须根据病情选择合适的抗生素积极抗感染 治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。高热可用物理降温 或用小量退热剂；气急、紫绀可给予氧气吸入；咳嗽咳痰可用镇 咳祛痰剂。
实施





（11）嘱患者张开上下齿（昏迷患者用开口器从臼齿 处放入），按顺序擦洗牙齿左上内侧，左上咬合面， 左下内侧，左下咬合面，均由内洗向门齿 （12）同法擦洗右侧 （13）擦洗硬腭部、舌面及舌下（口述勿触及咽部， 以免引起恶心）。清醒患者操作前嘱患者如有不适可 抬手示意 （14）擦洗完毕，协助清醒患者用吸水管吸漱口水漱 口，撤去弯盘 （15）擦净口周围及口唇，脱手套
预防及处理 去除引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，严格执行无菌操作原则及 有关预防交叉感染的规定。 认真仔细擦洗，不使污物或残渣流于齿缝内，各部位清洗次数及所需棉球数 量，以病人口腔清洁为准。 注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血、水肿、出血、糜烂。对 口腔内发生任何一点微小的变化都要做好记录，同时做好交班，及时采取治 疗护理措施。加强日常的清洁护理，保持口腔卫生，饭前饭后用1/2000洗必 泰或1/5000呋喃西林交替含漱。清醒病人用软毛牙刷刷牙，血小板低下或有 牙龈肿胀糜烂时禁用牙刷刷牙，改用漱口液含漱，根据口腔感染情况来选择 漱口液。必要时用棉签或棉球蘸漱口液擦洗口腔内易积存污物处。 易感病人进行特别监护，如中老年人唾液腺分泌减少，唾液粘稠，有利于细 菌生长繁殖，因病情需要禁食或长期卧床、鼻饲时，口腔清洗不彻底均易发 生口腔感染；另外，老年人牙齿松动，牙龈外露，食物残渣在口内发酵易致 牙周炎，口腔护理易碰伤致口腔感染。因此要嘱病人保持口腔清洁，清醒病 人尽量早晚刷牙，经常漱口、昏迷或生活不能自理者，由护士用生理盐水或 漱口液进行口腔护理。 加强营养，增强机体抵抗力。鼓励病人进食，针对病人的不同嗜好调节食物 品种，进食营养丰富易消化的食物，要避免进坚硬或纤维多的食物，防止损 伤或嵌入牙间隙。 溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔，溃疡较深较广者除加强护理外，局部 可用？。如疼痛剧烈、进食困难者可在漱口液内或局部用药中加利多卡因， 以减轻病人疼痛。口唇有坏死结痂者应先用生理盐水湿润，让痂皮软化后用 消毒剪刀剪除，创面涂四环素软膏等。对口腔霉菌感染的患者可选用碳酸氢 钠漱口或口腔护理，可有效地预防和减少口腔霉菌感染。必要时可应用广谱 抗生素-氧氟沙星含片治疗口腔感染。
操作重点步骤


4、操作过程中，严格遵守标准预防操作 原则。 5、记录口腔评估情况，使用的口腔护理 液名称、异常情况的处理及效果、操作 时间和操作者姓名
结果标准


1、患者/家属对护士的解释和操作满意。 2、口腔卫生得到改善。 3、口腔黏膜和牙齿无损伤，异常情况得 到及时、正确的处理。 4、记录准确。
口腔或牙龈出血
发生原因： 患有牙龈炎、牙周炎的病人，龈沟内皮组织充血，炎性反应使肉 芽组织形成，口腔护理时对患处的刺激极易引起血管破裂出血。 操作时动作粗暴，也易造成口腔或牙龈出血，尤其是凝血机制障 碍的病人。 为昏迷病人进行口腔护理时开口器应用不当，造成口腔及牙龈损 伤、出血。 临床表现 以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数天不等， 出血量约为20-500ml。 预防及处理： 为病人进行口腔护理时，动作要轻柔、细致，特别对凝血机制差、 有出血倾向的病人，擦洗过程中，要防止碰伤粘膜及牙龈。 正确使用开口器，应从病人臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴 力使其张口，以免造成损伤导致出血。 若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可采取局部止血如明胶海绵、 牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞；敷盖牙周塞治疗剂。必要 时进行全身止血治疗，如肌注安络血、止血敏，同时针对原发疾 病进行治疗。
恶心、呕吐
发生原因： 如操作时棉签、镊子等物品刺激咽喉部，易引起恶心、呕吐 临床表现： 恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状， 如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等；呕吐则是部 分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。呕吐 物位胃及部分肠内容物。 预防及处理： 擦洗时动作要轻柔，擦舌部或软腭时不要触及咽喉部以免引起恶 心。 止吐药物的应用。常用的有：1）、吗丁啉：口服每次10mg，每 日3-4次，饭前半小时服。2）、胃复安：口服每次5mg，每日3次； 针剂10mg/次，肌内注射。
口腔黏膜损伤
预防和处理： 为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放疗病 人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者口腔粘膜 接触。 医务人员正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以 橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔粘 膜的观察。 发生口腔黏膜损伤者，应用多贝尔氏液、呋喃西林液 或0.1%-0.2%双氧水含漱。 如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散 吹敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口 液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次抗感染，疗效 较好。
指导


（1）向患者介绍不同漱口液的作用，指 导患者选择合适的漱口液 （2）指导患者养成良好的口腔卫生习惯 （3）指导患者正确刷牙方法及口腔清洁 用具的选择
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窒息 发生原因： 医务人员为昏迷病人或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能困难 的病人行口腔护理时，由于粗心大意，棉球遗留在口腔，导致窒 息。 有假牙的病人，操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重者 造成窒息。 为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操 作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。 临床表现： 窒息病人起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面 色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼 吸停止。