非建档立卡户情况调查问卷【模板】
入户调查问卷——贫困户、脱贫户【范本模板】
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。
当前健康状况选项（可多选)：①健康；②患大病;③患慢性病；④级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因(可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术;⑨缺劳力；⑩缺资金;⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。
3。
调研户识别退出程序是否规范？①是；②否.;②否。
5。
家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是。
6。
家里吃水困难吗?①不困难；②困难。
如“困难”，原因是。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺.如“缺”原因是。
8.你家有没有自己的房子？①有；②没有.（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。
(2）如“没有"，现在居住的房子是谁的？ .①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。
.9。
如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题:（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 .（2）孩子上学有困难吗？①有;②没有.如“有”，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。
10。
如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017年以来享受过哪些政策? (可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他: 。
11。
家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助;④家庭签约服务；⑤其他： .新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分,政府补贴了一部分。
12。
2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有;②没有。
如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。
河北评估 非建档立卡问卷
2018年河北省扶贫成效第三方评估调查表
(非建档立卡户)
A1. 调查地点：市县乡(镇) 行政村
A2.调查地点代码：市代码县代码乡(镇)代码行政村代码农户代码
A4. 被访者姓名: 与户主关系:（本人、配偶、子女、父母、其他）联系电话：A5. 经纬度坐标：度分秒N，度分秒E
A6. 调查员1姓名_________________ 调查员2姓名_________________
A7. 调研开始时间：_____月______日____时______分
结束时间:_ _____月______日____时______分（系统自动生成时间）
D. “两不愁”情况
E．“三保障”情况
F. 2018年家庭收入调查（根据收入测算表计算结果填写）
H1.村内有没有条件很差的，却没有评为贫困户的农户？___________[1]有[2]没有[9]不清楚若有，请说明：_________________________________________________
H2.村内有没有条件仍然很差的，但是已经脱贫的农户？_________ [1]有[2]没有[9]不清楚若有，请说明：_________________________________________________
H3.两位调查员判断该户是否属于疑似漏评户？________[1] 疑似漏评[2]正常（注意：不是漏评户填2,无论为1或2，备注必须填写）
备注：____________________________________________________________________。
我们的调查到这里就结束了，谢谢您！。
贫困儿童需求调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解贫困儿童的实际需求，提供更有针对性的帮助和支持，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，不会泄露您的隐私。
感谢您的支持和配合！请您根据实际情况填写以下问题。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：__________岁3. 您的居住地：__________省/市/自治区4. 您的家庭人口数：__________人二、家庭经济状况5. 您的家庭年收入：A. 低于5000元B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000元以上6. 您家庭的主要经济来源：A. 最低生活保障金B. 务工收入C. 农业收入D. 其他（请说明）7. 您家庭是否享受以下政策：A. 免费义务教育B. 免费医疗C. 免费住房D. 其他（请说明）三、儿童生活状况8. 您的孩子是否享受免费午餐？A. 是B. 否9. 您的孩子是否穿着整洁？A. 是B. 否10. 您的孩子是否有足够的衣物？A. 是B. 否11. 您的孩子是否有足够的书籍和文具？A. 是B. 否四、儿童教育状况12. 您的孩子目前就读于：A. 公办学校B. 民办学校C. 家教13. 您的孩子学习成绩如何？A. 优秀B. 良好C. 一般D. 较差14. 您的孩子是否需要辅导？A. 需要B. 不需要15. 您的孩子是否参加过课外辅导班？A. 是B. 否五、儿童心理状况16. 您的孩子是否经常表现出焦虑、抑郁等情绪？A. 是B. 否17. 您的孩子是否有朋友？A. 是B. 否18. 您的孩子是否愿意参加集体活动？A. 是B. 否六、其他需求19. 您的孩子还有什么其他需求？__________20. 您对政府和社会组织有哪些意见和建议？__________再次感谢您的参与和支持！祝您和您的家人幸福安康！[调查机构名称][调查时间][联系方式]。
贫困户群众满意度调查问卷模板
附件群众满意度调查问卷（模板）A 基本情况部分A1、被访者所在区县？（电脑自动匹配）A2、被访者所在地是否为脱贫村（电脑自动匹配）①是②不是（隐藏Q4-Q6）A3、被访者类别（电脑自动匹配）①监测户②脱贫户（隐藏Q1-Q3）A4、请问您的年龄：①16岁以下（终止访问）②16-30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁及以上A5、请问您的文化程度是：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专⑤大学本科及以上A6、记录被访者性别：（请访问员直接勾选）①男②女B 主体问卷Q1、请问您家有没有帮扶干部（政府安排帮助你们的干部）？（仅针对未消除风险监测户询问）①有②没有（跳问Q4）Q2、帮扶干部有没有经常到您家来或者经常电话联系？（未消除风险监测户按政策要求每月不少于1次走访联系）①有②没有③说不清Q3、请问您对帮扶干部的帮扶工作满不满意？（仅针对监测户询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q4、请问您村有没有驻村工作队？（仅针对脱贫村询问）①有②没有（跳问Q7）③不清楚（跳问Q7）_______Q5、请问驻村工作队开展了哪些工作？（多选题）（仅针对脱贫村询问）①到脱贫户家了解情况②宣传扶贫政策③发展产业④修路⑤改善饮水⑥不知道开展了哪些工作(不读出) ⑦其他________Q6、请问您对驻村工作队的帮扶工作满不满意？（仅针对脱贫村询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q7、请问您所在村干部班子做事是否公道？①是②否③说不清（不读）Q8、近几年来，您所在村干部在工作态度上是否有明显改进？①是②否③说不清（不读）Q9、请问您家的住房是否安全？①安全②比较安全③一般④不安全_______ ⑤说不清Q10、请问您对当地村/镇医院看病就医环境（包括收费、医保报销、医疗设备、医务人员技能水平等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q11、请问您对当地中小学校教育教学质量是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q12、请问您家生活用水方不方便？①方便②比较方便③一般④不方便_______ ⑤说不清Q13、请问您对当地的产业帮扶（如参加合作社、小额信贷、产业分红、发展产业的奖励或补助、农产品滞销帮扶等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q14、请问您对当地的就业帮扶（如引导外出务工、发放外出务工交通补助、就业培训、就业岗位推荐、安排公益性岗位和到帮扶车间就业等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q15、面对今年的灾情，请问您对政府的应对措施是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_____ ⑤说不清/没有灾情Q16、请问您对本村的道路、用电、通讯等条件是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清备注：选项后带_______表示需追问并记录具体的原因。
民政走访入户调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：6. 户籍性质：（城市/农村）7. 家庭成员总数：8. 主要收入来源：二、家庭经济状况1. 家庭年总收入（元）：2. 家庭年支出（元）：3. 主要支出项目（请列出前三位）：a.b.c.4. 家庭是否有以下特殊困难？（可多选）a. 疾病医疗b. 子女教育c. 住房困难d. 临时救助e. 其他（请注明）：_________三、社会保障状况1. 是否参加城乡居民基本医疗保险：a. 是b. 否2. 是否参加城乡居民基本养老保险：a. 是b. 否3. 是否享受最低生活保障：a. 是b. 否4. 是否享受残疾人两项补贴：a. 是b. 否5. 是否享受其他社会保障政策：a. 是b. 否四、住房条件1. 住房面积（平方米）：2. 住房类型：（自有/租赁/其他）3. 住房是否存在以下问题？（可多选）a. 危房b. 漏水c. 需维修d. 其他（请注明）：_________五、子女教育状况1. 家庭中有多少正在接受义务教育的子女：2. 子女是否享受教育资助：a. 是b. 否3. 子女是否就读于农村留守儿童之家：a. 是b. 否4. 子女是否参加校外辅导班：a. 是b. 否六、其他需求1. 是否需要就业援助：a. 是b. 否2. 是否需要法律援助：a. 是b. 否3. 是否需要心理咨询：a. 是b. 否4. 是否需要其他帮助：a. 是b. 否（请注明所需帮助类型及具体需求）：_________七、意见和建议1. 您对当前民政工作的满意度：a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意2. 您对民政工作的意见和建议：________________________________________________________________________ 3. 您希望民政部门在哪些方面提供更多帮助：________________________________________________________________________ 4. 您对此次入户调查的感受和建议：________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
关于扶贫情况的调查问卷
关于扶贫情况的调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 16-44岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、您了解“精准扶贫”的含义吗？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过4、是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？【单选题】○ 非常了解○ 比较了解○ 不太清楚○ 完全没听说过5、您对扶贫的态度是什么？【单选题】○ 很有必要○ 没必要，贫困与否要靠自己改变○ 无所谓6、您认为当前扶贫政策给贫困群体带来的帮助如何？【单选题】○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚7、您的家庭现在是否享受扶贫政策？【单选题】○ 有○ 没有8、您对国家的扶贫工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意9、您最希望政府为您家做些什么？【单选题】○ 提供资金扶持○ 提供技术帮扶○ 提供就业机会○ 其他10、您认为扶贫对象评选是否公平？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、您对当地贫困群体脱贫致富？【单选题】○ 充满信心○ 较有信心○ 没有信心○ 无所谓12、您认为贫困群体家庭不富裕的原因是什么？【多选题】□ 自然灾害□ 家庭成员患重病或残疾□ 子女上学负担重□ 赡养老人负担重□ 老动力缺乏□ 其他13、您是否了解贫困户建档立卡的流程？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过14、政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？【单选题】○ 有○ 没有15、对于扶贫工作，您有什么建议？【填空题】________________________。
贫困生调查表填写范文
贫困生调查表填写范文标题：探寻贫困生的真实困境贫困生调查表姓名：性别：年龄：家庭背景：教育情况：生活环境：经济状况：心理状态：梦想与希望：随着社会的发展，贫困问题逐渐成为人们关注的焦点。
贫困生作为社会中最弱势的群体之一，他们的生活状态和困境备受关注。
为了更加深入了解贫困生所面临的问题和需求，我们进行了一次贫困生调查。
调查表中的问题从不同方面了解贫困生的现状。
首先，我们了解了贫困生的个人信息，如姓名、性别、年龄等，这有助于我们对贫困生的整体情况有一个初步了解。
接着，我们关注了贫困生的家庭背景。
这一部分调查主要包括家庭成员、家庭收入、家庭住房等内容。
通过了解贫困生的家庭状况，我们能够更好地分析其生活环境和生活质量。
第三部分是关于贫困生的教育情况。
我们询问了贫困生的学历、学校情况、学习成绩等内容。
教育是贫困生摆脱贫困的重要途径，通过了解贫困生的教育情况，我们可以更好地制定教育援助和扶持政策。
生活环境是影响贫困生生活质量的重要因素。
我们调查了贫困生的居住环境、交通条件、饮水和卫生情况等，以便更好地了解他们的生活条件和基本需求。
经济状况是贫困生最为关注的问题之一。
通过调查贫困生的家庭收入、支出和生活费用，我们可以清楚地了解他们的经济状况和生活负担。
心理状态是一个容易被忽视的问题，但却对贫困生的发展和生活产生重要影响。
我们了解了贫困生的心理状态、自信心和对未来的期望，以便更好地为他们提供心理援助和支持。
我们了解了贫困生的梦想和希望。
贫困生虽然生活在困境中，但他们依然怀揣着希望和梦想。
通过了解他们的梦想和希望，我们可以更好地为他们提供帮助和支持，让他们实现自己的人生目标。
通过贫困生调查表的填写，我们对贫困生的困境有了更加深入的了解。
他们面临的问题不仅仅是经济上的困难，还有教育、生活环境和心理等多个方面的困扰。
我们应该加大力度，采取有效措施扶持贫困生，帮助他们改变命运，走向更加美好的未来。
贫困生的困境是社会中的一个重要问题，需要全社会的关注和努力。
《扶贫入户调查问卷》
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表
XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。
2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。
3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。
初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。
困难群体入户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困难群体的生活状况、需求及面临的困境，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见和真实反馈对我们制定针对性的帮扶措施至关重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）- 男- 女3. 您的年龄：（）4. 您的婚姻状况：（）- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭状况6. 您家庭的总人口数：（）7. 您家庭的主要经济来源是：（）- 退休金/养老金- 养老保险- 低保- 其他（请注明）：_________8. 您家庭月均收入约为：（）- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上9. 您家庭目前居住条件：（）- 自有住房- 租房- 搬迁过渡房- 其他（请注明）：_________三、生活状况10. 您家庭目前的主要生活困难有哪些？（可多选） - 经济困难- 医疗费用负担重- 子女教育问题- 住房困难- 就业困难- 其他（请注明）：_________11. 您家庭是否享受过以下社会保障？（可多选）- 低保- 五保- 优抚- 残疾人补贴- 其他（请注明）：_________12. 您家庭目前是否有以下疾病或慢性病？（可多选） - 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 其他（请注明）：_________四、社会交往与需求13. 您家庭是否参加过以下社区活动？（可多选）- 文化活动- 体育活动- 志愿服务- 其他（请注明）：_________14. 您家庭对以下社区服务的需求程度如何？（可多选） - 生活照料- 健康咨询- 教育培训- 就业指导- 心理咨询- 其他（请注明）：_________15. 您对目前社区服务的满意度如何？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、其他16. 您对社区工作有哪些意见和建议？（）再次感谢您的配合与支持！我们将认真分析您的反馈，为改善困难群体的生活状况而努力。
贫困户调查问卷
遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户?其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。
1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。
贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。
2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。
3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。
4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。
5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。
结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。
若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。
二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。
1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。
如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。
贫困户贫困状况摸底调查表
3、201年人均可支配收入增收。
4、家庭人口包含：①本年度超过6个月时间在本家庭居住的人口；②由本户供养的在校学生（包括大中专学生和研究生）。
元
2．经营净收入
元
养老金或离退休金
元
其中：粮食净收入
元
低保及五保补助
元
油茶、烟叶等
经济作物净收入
元
其它救助和补助
元
水果净收入
元
扶贫政策直接补贴
元
木、竹净收入
元
其它政策性补贴
元
禽、畜、蛋收入
元
报销医疗费
元
渔业净收入
元
赡养收入
元
三产业净收入
元
非家庭人口寄回带回
元
其他经营净收入
元
其他经常转移收入
元
3．财产争收入
元
元
其中：利息净收入
元
收入合计
元
红利收入
元
全ห้องสมุดไป่ตู้人均收入
元
三、是否居住危房
是□否□
四、是否有因贫缀学学生
是□否□
五、家庭成员是否都参加医疗保险
是□否□
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
村委会干部：驻村干部：帮扶人：村民小组长：
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
贫困户贫困状况摸底调查表
县乡村小组姓名：调查时间：年月日
一、家庭基本情况
1、是否低保户：是□否□
2、家庭人口：人
二、收入：指标
单位
当年收入
指标
调查问卷(农村户基本情况)
问卷一调查问卷（脱贫户、监测户填写）湖南省市（州）县（市）镇（乡）行政村（社区）村民小组农户行政村属性：①重点帮扶村；②面上村调查日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。
我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。
作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选第一部分：农户家庭基本信息①脱贫户；②监测户（纳入监测年度：年月）A1.调查农户的性质：A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，如：其中常年在家务农人，常年在外打工人，残疾人人，家庭常住人人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况①有；②没有B1.您家吃饭有问题吗?若有，原因是您家喝水是否有保障? ①有；②没。
您家喝水的主要来源是①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他若否，原因是（若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记）B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否B3.您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,您家目前居住的房屋结构是若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他（若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）③其他（若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记）B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否；是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象）①是；②否；（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。
贫困生调查表填写范文
贫困生调查表前言在贫困地区的学校，有许多家庭由于各种原因无法提供孩子们有效的教育资源和生活条件，导致孩子们面临着较大的困境。
为了解贫困生的实际情况，我们设计了以下调查表，通过收集数据来深入了解他们的生活状况和需求。
调查表个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.所在地区：5.家庭人口：6.是否是独生子女：家庭背景1.家庭经济状况：–低收入（）%–平均收入（）%–高收入（）%2.父母情况：–父亲职业：–母亲职业：–父母文化程度：3.是否有特殊情况（疾病、残疾等）：–是（）人–否教育资源1.就读学校类型：–公立学校–私立学校–村办学校–乡办学校2.学校的基础设施情况：–教室条件：–图书馆：–实验室：–运动场地：3.学校提供的教育资源及补贴政策：–免费午餐：–学费补助：–书本资助：生活条件1.家庭住房情况：–房屋类型：–房屋面积：–是否自有住房：2.日常生活费用预算：–食物费用：–交通费用：–学习用品费用：–其他费用：3.是否得到社会扶助：–是（）人–否学业成绩和学习情况1.学校情况：–是否有英语课程：–是否有计算机课程：–是否有才艺培训：2.学习动力：–是否喜欢学习：–是否有学习目标：–是否有学习困难：3.学习成绩：–优秀（）%–良好（）%–中等（）%–不及格（）%结语通过本次调查表，我们希望能够更全面地了解贫困生的教育和生活状况，以便为他们提供更有针对性的帮助和支持。
我们相信，通过改善贫困生的教育环境和提供更多的教育资源，他们将有更好的机会摆脱贫困并实现自己的人生价值。
让我们共同努力，为每个孩子都创造一个公平、平等的教育机会。
城乡低保人员调查问卷模板
尊敬的低保家庭：您好！为了更好地了解城乡低保人员的生活状况、需求以及政策满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高低保政策的实施效果。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的年龄是：（）A. 18岁以下B. 18-35岁C. 36-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 您所在的地区是：（）A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区4. 您的家庭人口数量是：（）A. 1人B. 2人C. 3人D. 4人E. 5人及以上二、生活状况5. 您目前的生活来源主要包括：（多选）A. 低保金B. 家庭成员收入C. 社会救助D. 兼职工作E. 其他6. 您家庭人均月收入是多少？（）A. 低于500元B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000-3000元E. 3000元以上7. 您家庭的主要生活支出包括：（多选）A. 食物B. 住房C. 医疗D. 教育费用E. 交通通讯F. 其他8. 您家庭目前的住房条件是：（）A. 有自己的住房B. 租住房屋C. 与他人合租D. 无住房9. 您家庭目前面临的主要困难是：（多选）A. 经济困难B. 住房困难C. 医疗困难D. 教育困难E. 就业困难F. 其他三、政策满意度10. 您对目前的低保政策满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您认为低保政策在以下方面还有哪些需要改进？（多选）A. 低保金发放标准B. 低保申请程序C. 低保对象审核D. 低保政策宣传E. 低保金使用监督F. 其他12. 您认为政府和社会各界在帮助低保家庭方面还应做哪些工作？（多选）A. 提供就业培训B. 提供职业技能培训C. 提供住房保障D. 提供医疗救助E. 提供教育资助F. 其他四、其他13. 您对本问卷的填写有何建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见对我们非常重要。
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附件7
非建档立卡户情况调查问卷
县（市、区）：乡镇：村：组：
户主姓名：身份证号码：家庭人口：
户属性：（①边缘户②低保户③分散供养五保户④重残户⑤重病户）
1.本户2020年度家庭总收入元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。
其中：特困供养金元，其他收入元。
2.是否有义务教育阶段(6-15周岁)儿童、少年①是，②否。
（如填“②”直接跳转至“3”）
2—1.义务教育阶段(6-15周岁)儿童、少年是否在校(送教上门视同在校）①是，②否。
（如填“①”直接跳转至“3”）
2—2.如不在校，原因是（①身体原因；②延缓入学或已初中毕业；③不想上学；④负担不起）。
3.是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）①是，②否。
3—1.是否有慢性病①是，②否。
（如填“②”直接跳转至“3—3”）3—2.如有慢性病，2019年看病吃药自己花费元。
3—3.2019年是否住院①是，②否。
（如填“②”直接跳转至“4”）3—4.如有住院，共花费元，2019年住院治疗自己花费元。
4.现住房的鉴定结果［①安全（A级或B级；）②不安全（C级或D级）；③未鉴定过］。
4—1.住房安全但存在某些隐患（①漏风漏雨；②人畜共住；③投亲靠友；④其他）。
5.饮用水源状况（①自来水；②井水；③山泉水；④其他）。
（如填“①”直接跳转至“6”）
5—1.过去一年是否缺水（①不缺；②缺水36天以上）。
饮用水是否无明显杂质、异色异味，或常年饮用无不良反应①是；②否。
非自来水取水是否方便（①单次取水时间20分钟以内或取水水平距离800米以内；②单次取水时间20分钟以上且取水水平距离800米以外）。
6.是否有产业项目①是，②否。
（如填“②”直接跳转至“7”）
6—1.具体参加的产业项目。
（①种植业；②养殖业；③加工业；④其他特色产业；⑤休闲农业或乡村旅游；⑥光伏；⑦其他产业）。
6—2.产业项目是否有农民合作社、龙头企业等新型经营主体带动①是，②否。
7.是否有在外就业务工人员①是，②否。
（如填“②”直接跳转至“8”）
7—1.就业务工地址。
（①县内；②省内县外；③省外）。
8.是否重度残疾人（一、二级残疾）①是，②否。
（如填“②”直接结束问卷）
8—1.是否办理残疾证①是，②否。
8—2.享受过哪些残疾人保障政策。
（①困难残疾人生活补贴；②重度残疾人护理补贴；③其他残疾人补贴；④重度残疾人照护服务；⑤残疾人家庭无障碍改造；⑥残疾人子女补助）。
被访者签名：
复核人员单位：复核人员签名：
2020年月日。