围手术期肠内营养支持
规范化的围手术期肠外和肠内营养支持
现 ．治疗组 感染 率显著 增高 。 由此 可见 ，对 于大多 数无 营养不 良风 险 的患者 ．围手术期 接受 单纯 的糖 电解 质输 液 治疗 已经足 够 ．使用 Ｐ Ｎ将会 导致 感染
和 代 谢 并 发 症 的 增 加 ． 并 且 增 加 不 必 要 的 医 疗 费
脂 肪 乳 、Ｐ 治 疗 时 间 等 。 作 者 发 现 ，总 的 来 说 Ｐ Ｎ Ｎ 对 死 亡 率 和 总 并 发 症 发 生 率 无 影 响 但 Ｐ Ｎ组 感 染
方法 放 置腔 静 脉导 管进 行 Ｐ Ｎ．是 现代 临床 营 养 的 开端 ．利用其 特殊 的优 势 ．拯 救 了无 数危 重症 患者 的生 命 ２ ０ 年 １ ０１ ６版 Ｓ ｂ ｌｎ外 科教 科 书 将 营养 ａｉ ｏ ｓ
代 谢 相 关 并 发 症 等 的 增 加 ．且 两 者 之 间 可 能 存 在 某 种 关 系 。１ ９ 年 《 英 格 兰 医 学 杂 志 》 发 表 的 由美 ９１ 新
并 发症 发生 率 明显高些 ．绝对 危 险差值 为 ５ ％．Ｐ Ｎ
每治疗 ２ ０例 患者 即可 导致 １ 额外 的感染 在无 例
复 。 根 据 其 输 注 途 径 ， 分 为 肠 外 营 养 （ａｅ ｔｒｌ ｐ ｒｎｅａ ｎ ｔｔ ｎ Ｎ）和 肠 内 营 养 （ｎｅａ ｎ ｔｔ ｎ Ｎ） ｕｒｉ ，Ｐ ｉｏ ｅ ｔ ｌ ｕｒ ｉ ，Ｅ 。 ｒ ｉｏ １６ ９ ７年 Ｄ ｄｉ ｕ ｒ ｋ和 Ｗ ｉ ｏｅ通 过 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 的 ｃ ｌ ｒ ｍ
国 内陈 鄢津 等 的调查 发 现 ．大 医院外科 手 术 后 和非 手术住 院患者 中接受 肠外 和肠 内营养 支持 的 比例 分别 达 到 ６ ． ３ ％和 ７ ． ７ ５ ％。这 个报 告在 目前 国 ５
中西医结合围手术期肠内营养支持
者进行肠内营养支持 ， 取得显著疗效 ， 现报道如下 ， ３ 例 ， ３ 例 ； ． １ ８ 男 ８ 女 ０ 年 龄 ４～８ ， ４ ７ 岁 平均 ５ 岁 。患者包括 胃溃疡 ５ ， ６ 例 十 二指 肠球 部 溃 疡 ３ ， 例 胃癌 ３ 例 ， 头 癌 １ 例 ， 管 ２ 胰 ８ 胆 癌９ ， 例 十二指肠癌 １ ， 例 均无重要脏器功能不全 ， 肿
（ 收稿 ：０ ９ １ — ６ 修 回：０ ０ ０ — ２ ２０— ２ ２ ２１— ３ ２ ）
（ 责任 编 辑 秦 鸣放 ）
本组除３ 例外 ， 其余均放置腹腔引流管 ， ４ 因为 有 例 引流管的放置使相应并 发症得到 了及 时恰 当的处 理 ， 出现 严 重后 果 。 未 应用腹腔镜治疗急性胆囊管结石嵌顿要严格掌
中西 医结合 围手术期肠 内营养支 持
刘旭 东 ， 丁守成 ， 晓 明 王
摘 要 目的 ： 评价腹部手术患者围手术期应用 中西医结合方法对术后胃肠功能恢复和营养状况的影响。 方法 ： ８ 将６
例 患者随机分为研 究组和 对照组。两组 患者均于术前 ３ｄ 术后 ２ 起给 予肠 内营养支持 至术后 第７ｄ研 究组 同时予以加 味 、 ４ｈ ，
ｄ５ Ｌ 滴 速 ６ ～ ０ ｍ ／） 第 ４ ｄ 始 ５０ ２０ ｍ （ ０ ８ 【ｈ ， 开 ０— １ ０ Ｅ 滴速 １０ １０ｍ ／） ０ｍ （ ０ ０ ５ Ｌ 。患者排气排便后 ， ｈ 瑞 素改 口服持续 至术后第 ７ｄ 研 究组患者 在术 。 前、 术后同时给予加味四君子汤（ １ ， 人参 ０ｇ茯苓 １ ， ０ｇ
麻醉科围手术期病人营养支持方法
麻醉科围手术期病人营养支持方法【麻醉科围手术期病人营养支持方法】在麻醉科的工作中，围手术期是一个关键的阶段，病人的恢复和康复与其密切相关。
而病人在手术过程中需要依赖麻醉药物，身体受到一定程度的压力，营养支持就成为了非常重要的一环。
本文将探讨麻醉科围手术期病人营养支持方法。
I. 营养评估在进行围手术期病人的营养支持前，首先需要进行营养评估。
通过对病人的身体状况、营养状况和手术类型的评估，可以为后续的营养支持制定个体化的方案。
1. 身高体重指数（BMI）和体脂率的测定：BMI和体脂率可以客观反映病人的肥胖程度和组织脂肪含量，有助于判断病人所属的营养状态。
2. 皮褶厚度的测定：皮褶厚度可以反映脂肪储备的情况，是评估病人体重和体脂率的重要指标之一。
3. 血清蛋白检测：血清白蛋白、前白蛋白和淀粉酶，是评估病人蛋白质代谢和营养状况的常用指标。
II. 术前准备1. 填补术前营养空窗期：在手术前尽量减少营养空窗时间的存在，以防止病人术前消瘦和营养不良的情况。
2. 调整饮食结构：合理调整术前饮食结构，保证病人获得充足的蛋白质、维生素和矿物质。
鼓励摄入易消化吸收的食物，如流质饮食、半流质饮食等。
3. 补充微量元素：根据术前的血清检测结果，积极补充病人所缺乏的微量元素，如维生素C、锌等。
这些元素对病人免疫功能的提升和创伤愈合有着积极的影响。
III. 围手术期营养支持1. 非胃肠道营养支持：对于无法通过胃肠道摄入营养的病人，可采用经静脉输注的方式提供营养支持。
常用的非胃肠道营养支持方法有：肠内营养途径、静脉总营养（TPN）等。
2. 胃肠道营养支持：对于能够耐受胃肠道摄入的病人，鼓励及早进食。
术后早期可通过胃管或肠管提供流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和全流质饮食。
3. 蛋白质补充：手术创伤后，体内蛋白质分解加速，需要增加蛋白质的补充，以维持正氮平衡。
适当增加富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、奶制品、鱼类、豆制品等，有助于促进创伤愈合和提高免疫功能。
围手术期营养支持的循证医学评价
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述 评 －
围手术期 营养支持 Biblioteka 循 证 医学评价 詹 文华
外 科 手 术 创 伤 对 机 体 产 生全 身 性 和 局 部 性 影
响。 全身 性 影响 包括 神经 内分 泌 系统 、 代谢 变化和 脏 器功 能 变化 ； 局部 性影 响包 括创 伤性 炎 症 、 创伤 的修
足够 的患者接 受 了规 范或不规 范 的肠 外营养 支持ｎ 。 刁
通 外科 病 人 围手 术 期 营 养 支持 的 前 瞻 性 随 机 对 照 （Ｃ 研 究， Ｒ Ｔ） 该研 究 的病 人 随机 分 为实 验 组和 对 照
组 ， 验组 至少 接 受 ５天 的肠 外 营养 支持 ， 天供 给 实 每 生理 需要 量 的氮和 热卡 ，并将 术后 并发 症和 死 亡率 等临床 结局 作 为主 要终 点指 标 。研 究 中绝大 部分 病 人是 中度 营养 不 良的消 化道癌 肿 患者 。研 究的综 合
换 句话 说 ， 普 通 外科 ， 在 营养 支持 有滥 用 的倾 向。相 反 ，许 多应该给予营养支持的非外科病人却得不到
营养 支持 ， 仅得 到 不规 范和 不合 理 的营养 支持 。 或 研 究结果 显 示 ， 营养 支持 可 以改 善病人 的预 后 、 维持 体 重 和 内脏蛋 白［－］ 美 国肠 内肠 外 营养 学 会 １１ｏ ３５ （ Ｓ Ｅ ） 联 邦卫 生署 （ Ｉ 和 美 国临 床 营 养 协会 ＡＰＮ 、 Ｎ Ｈ） （ ＳＮ） 合进 行 回顾 性研 究表 明， ＡＣ 联 围手术 期营 养 支 持对 临床 效果 有 正面 作用ｎ＿ 该研 究总 结 了 ２ 普 ６ 。 ２项
９ ５名Ｃ 为 一ｌ Ｉ ３％～ｌ％ ） 死亡 率 （ 、 总体 风 险差 别 为 ０％；５％Ｃ 为 一２％～２ ） 住 院 时 间均无 明显影 ９ Ｉ ％ 和
围手术期应该如何进行营养支持？
围手术期应该如何进行营养支持？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
手术是一种创伤性的治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。
手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。
围手术期营养能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。
外科手术患者应在入院24小时内进行营养风险筛查， BMI（体质指数）是可以用来判断患者体重是否正常的指标，BMI的计算是患者体重（kg）除以身高平方（m）2。
我国成人正常的BMI应在18.5～23.9 kg/m2之间。
术前还可采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行全面的营养风险筛查。
具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估，评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。
有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10 天，严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。
鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。
这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。
营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。
当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。
即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品，补充日常饮食的不足。
特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。
病人围手术期营养支持治疗的研究进展
临 床 治 疗 方 案 和 疾 病 的转 归 预 后 。对 营 养 不 足 病 人
进 行合 理 的临床 营 养 治疗 可能 会 缩 短 住 院 时 问 ， 提
高 生存 质量 Ｌ ４ ］ 。但 是 ， 如 果对 目前 不存 在 营 养不 足
外 营养 袋 ， 特 殊 病 人 可 行 特 殊 个 体 化 配 液 或 多 瓶 输 液 。全 合 一 系 统 指 将 所 有 肠 外 营 养 液 混 合 在 一 个 容 器 中， 这 样 可使 全天 需要 的 营： 养、 水 、 电解质 、 微 量 元 素 及 维 生 素 从 一 个 袋 子 输 入 。其 目 的是 使 肠 外 营 养
营养 途径 ， 也 应放 置 中心静 脉 导管 ， 给予 肠外 营养 ｑ － 肠 内营养 ； 如果预 计 肠 外 营 养使 用 时 间在 ４ ｄ内 ， 但 病人 没有 肠外 营养 途径 ， 则 不必 给予 ， 其 主要顾 虑是 中心 静 脉 置 管 的风 险 ； 如 果 预 计 肠 外 营 养 使 用 时 间 在 ４ ～７ ｄ， 可 以通过 周 围静 脉途 径 给予 低 氮 、 低 热量
堡登堡 墅 墼壁 ！ 至蔓 鲞箜
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壁 望！ 垒 壁 壁 垫 璺口 ７ ３ １
病人 围手术期营养支持治疗 的研究进 展
张敬 东
天津市蓟县中医医院 ３ ０ １ ９ ０ ０
关键词 围手术期 营养状况 营养不 良 营养支持 中图分类号 ： Ｒ４ ７ ３ 文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ６ — ０ ７ ３ １ — ０ ２ 肠外 、 肠 内营 养 支 持 临 床 应 用 ４ ０多 年 以 来 ， 从 造 口和 回结肠造 口， 以 便 于 手 术 后 进 行 肠 内 营 养 支
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
感谢观看
肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
围术期患者营养支持指南
低 我们对效应估值的确信程度有限: 真实值可 有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严 对效应估计值我们有中等程度信心: RCT ;效应量很大的观察性研究真实值 有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分有可能接近估计值， 但仍存在二者大不相同 不能直接应用、可能存在发表偏倚的 RCT ；有剂量反应、的可能性效应量大的观察性研究 成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今 国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相 关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。
指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医 学中心所提供的分级系统，并根据GRAD 系统对证据质量和推荐强度做出评定[1]<证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定 性，等级从“高 『’到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验(ran domized controlledtrial , RCT 所产生的一致结果和 Meta 分析结果（表1)[2] 表1《成人围手术期营养支持指南》采用的证据分级证据级 定义 研究类型高 我们非常确信真实的效应值接近效应估计 无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的能与估计值大不相同重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚的RCT ;观察性研究极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT ;结果不可能与估计值大不相同一致的观察性研究；非系统的观察性研究（病例系列研究、病例报告）注：RCT为随机对照试验根据PIC0系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE PubMed EmBase中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括Cochra ne Database of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse ，再利用Google 学术搜索进行搜索（含电子出版物），搜索时间截至2016年3月29日。
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
围手术期的营养支持
原
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
短肽型肠内营养制剂的特点
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
围手术期肠内营养应用(ppt)
肠内营养途径
Short-term Trans-nasal tubes
Blind or endoscopic application
Long-term Percutaneous tubes
Endoscopic application
Surgical application
Gastric
Duodenal or
气胸、血胸、 液胸
肠外营养治疗
肠道细菌易位 肠源性感染
费用高
胆汁淤积肝功能 受损
吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.
肠道功能
➢肠道功能 • 消化、吸收、蠕动、激素分泌 • 免疫调节、粘膜屏障…… ➢肠粘膜屏障功能(barrier function) • 肠道所具有的特定功能 • 阻止细菌及分解产物逸出肠壁
Cases 86 19 18 12 12 9 6 1 92
置管种类 PEG PEGJ PED DPEJ PEC
汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23. 2006,5
Cases 124 133
4 4 1
PEJ
空肠管 胃管
PEJ适应证 ✓胃瘫 ✓幽门不全梗阻 ✓十二指肠不全梗阻 ✓食道返流
影响住院患者营养状况的因素
• 营养需求的增加
• 健康状况与疾病状况
• 食欲减退
• 精神疾病 – 错乱, 痴呆, 拒食
• 牙齿疾病 – 营养不良中的一个重要因素就是牙齿
疾病 (Steele at al 1998)
• 药物与营养素的相互作用
• 运动与生理活动水平
(adapted from Clay M, 2000)
置管）
b. 空肠造口
围手术期肠外肠内营养支持
２００２）Ｈ Ｊ。ＮＲＳ ２００２采用评分的方法对营养风险加
以量化，以评分≥３分作为存在营养风险的标准。多元回归分 析发现，ＮＲＳ评分≥３分的患者，其良性临床结局与营养支持 的相关性较高。此外，ＥＮ与良性临床结局的相关性亦比ＰＮ更 高。２００２年以后发表的一个多中心临床研究（有２１２个中心参 加）表明，ＮＲＳ在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面， 具有其他工具所不可比拟的优势。因此，中华医学会肠外肠内 营养分会（ＣＳＰＥＮ）推荐ＮＲＳ ２００２为住院患者营养风险评定的 首选工具ｐ１。 其他营养评定方法如体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、主 观全面评定（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ
・７９５・
・专题笔谈・ 外科营养
围手术期肠外肠内营养支持
卫生部北京医院普外科（１００７３０） 韦军民
【关键词］ 围手术期； 营养支持； 指南 治疗已经足够，使用ＰＮ将会导致感染和代谢并发症的增加，并 且增加不必要的医疗费用。 国内陈鄢津等【３１的调查发现，大医院外科手术后和非手术 住院患者中接受ＰＮ和肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）支持的 比例分别达到６３．７％和７５．５％。我们调查了京津三家三甲医 院普外科６００例术后禁食３ ｄ以上患者液体治疗现状，发现 ８５．２％的患者接受了营养支持（ＰＮ与ＥＮ之比为２８／１）。这些 调查结果目前在国内有一定的代表性，即对于围手术期患者进 行营养支持的比例过高。 二、围手术期营养风险和状态的评估 外科手术所致的代谢改变和生理创伤会使患者营养状况 恶化，对于术前已有营养不良的患者，情况会更严重。营养不 良会导致心、肺、肾、胃肠道等器官功能受损，降低机体免疫和 肌肉收缩的功能，患者容易出现感染性并发症。营养不良还会 导致伤口愈合延迟，活动受限，手术恢复和住院时间延长，再入 院几率升高，医疗费用显著增加。诸多循证医学证据表明，营 养不良会影响外科患者的临床结局，成为蕈症、大手术死亡的 重要因素。虽然广大外科同仁对营养支持的重要性已有一定 认识，临床应用也已较为普遍，但不规范、欠合理的应用（尤其 是肠外营养）仍是临床上常见的问题。 一、营养支持对患者临床结局的影响与合理应用 营养支持与其他临床治疗手段一样，最终目标都应体现 在使“患者受益”。４０年来，肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ） 广泛应用于临床，对外科危重症患者，如高位肠瘘、短肠综合 征、重症胰腺炎等的治疗发挥了重要作用。但是随时间推移， 临床上观察到ＰＮ使感染、代谢相关并发症等增加，并就此开展 了相关研究。１９９１年《新英格兰医学杂志》发表的由美国退伍 军人管理委员会医院协作组完成的随机对照研究…，对比观察 围手术期患者分别接受ＰＮ和５％葡萄糖盐溶液治疗结果。显 示术后３０ ｄ内两组之间严重并发症发生率和９０ ｄ内的死亡率 都很相近，但ＰＮ组较对照组并发感染的机会增加，而对照组非 感染性并发症（如肠瘘）相对高些。进一步分析发现，营养评 定接近正常或轻度营养不良患者接受ＰＮ术后感染率增加，而 有严重营养不良的患者接受ＰＮ，非感染性并发症比对照组明 显减少，却并无感染性并发症的增加。因此，研究者认为只应 对有严重营养不良的患者应用ＰＮ。 ２００１年美国胃肠病学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ
肠内营养对结直肠癌患者围手术期临床指标的影响
可 比性 。 ３ 治 疗 结果
１ ． ２ 入选、 排除标准 入选标准 ： ①肠镜诊 断明确并 ３ ． １ 两 组 手 术 前 后 营养 代 谢 指 标 比较 两 组 术 前 经病理证实 ； ②术前未进行放疗 、 化疗 ； ③ 营养风险 Ｔ Ｐ 、 Ａ Ｌ Ｂ、 Ｐ Ａ、 Ｔ Ｆ和 Ｔ Ｌ Ｃ水 平 比较 ，差 异无 统计 学 意 筛查 ２ ０ ０ ２（ ｎ ｕ ｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｒ ｉ ｓ ｋ ｓ ｃ ｒ ｅ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ， ２ ０ ０ ２ ） ［ １ １评 分 ＜ ３ 义（ 尸 ＞ ０ ． ０ ５ ） 。 术 后 第 ９天 ， 两组 Ｔ Ｐ 、 Ａ Ｌ Ｂ 、 Ｐ Ａ、 Ｔ Ｆ和 分。 排除伴有代谢性疾病及严重基础性疾病 ， 如糖尿 Ｔ Ｌ Ｃ均 有不 同程 度 改善 ， 与术前 比较 ， 差 异有 统 计学 病； 炎症性肠病 、 合并梗 阻、 出血 、 远处转移病灶者 ； 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ 或Ｐ ＜ ０ ． ０ １ ） ； 术后第 ９天 ， 两组 Ｔ Ｐ 、 Ａ Ｌ Ｂ 肝’ 肾功 能异 常者 。 和Ｔ Ｌ Ｃ比较 ， 差异无统计学意义 （ Ｐ ＞ Ｏ ． ０ ５ ） ； 但观察组 ２ 治疗 方法 术后 Ｐ Ａ、 Ｔ Ｆ水平 显 著高 于对 照组 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 见表 １ 。 观察组于术前 ３天开始 口服肠 内营养粉 （ Ａ Ａ） ３ ． ２ 两组 术后肠 道通 气 时间 、住 院时 间 比较
７ ２ ０
浙江中西医结合杂志 ２ ０ １ ３ 年第 ２ ３ 卷第 ９期
Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｊ Ｉ Ｔ ｃ ｗＭ（ Ｖ ｏ １ ． ２ ３ Ｎ ｏ ． ９ ２ 术期 临床指标 的影 响
围手术期营养
促进肠内营养的应用
用于长期肠内营养的有效途径
Freka® -空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）
✓ 运用细针导管浆肌层穿刺技术
围手术期肠内营养
5．围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定， 肠缺血
6．没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉 前2小时禁水，6小时禁食
7．手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接 受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入 清淡流食，包括清水
8．对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，
2．严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养 支持
3．预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入 量无法达到推荐摄入量的60%以上，应尽早开始营养支持 （尽可能通过肠内途径）
4．对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能 量需要（<60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营 养
手术后营养支持
手术后营养支持通常适用： (1) 术前因营养不良曾给予营养支持或因某些原因
未进行营养支持,术后短期内又不能获得足够的 营养 (2) 术后发生并发症如肠漏、严重感染、胃肠功能 障碍等 (3) 术后因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食,不 能摄取足够的营养
营养支持的途径
EN
PN
围手术期肠内营养
用于中短期的小肠内管饲营养
Freka® 鼻肠管（内镜250)
–内镜辅助下放置于小肠。 –经由活检孔定位（
dia.≥3.2mm)。
三腔胃空肠喂养管
Freka® 三腔胃空肠管
胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略
胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略围手术期的合理营养支持对于患者康复和恢复至关重要。
本文旨在提供一份全面的《胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略》，以帮助医生和患者更好地理解和应用围手术期营养支持策略。
一、胃肠手术前的准备（一）评估患者的营养状况和风险因素在手术前，医生会评估患者的营养状况和相关风险因素。
这包括测量身体质量指数（BMI）、血液检查、蛋白质、维生素和矿物质水平等。
通过评估患者的营养状态，可以制定个性化的营养支持计划，并预防并发症。
（二）预防感染和改善免疫功能的措施手术前，预防感染是非常重要的。
患者可能需要接受抗生素治疗以预防或治疗感染。
此外，提高免疫功能也是关键。
饮食中摄入足够的维生素C、锌和其他抗氧化剂有助于增强免疫系统功能。
此外，适当的休息和减轻压力也可以改善免疫功能。
（二）准备消化道清洁和预防并发症的策略在胃肠手术前，患者需要进行消化道清洁以减少手术中的感染风险。
这可能包括使用泻药、灌肠或采用其他特定的清洁方案。
此外，为了预防并发症，患者可能需要暂时停止服用某些药物，如抗凝剂或非甾体类抗炎药，并告知医生有关过敏反应和家族史等重要信息。
二、围手术期营养支持的目标与原则（一）维持水电解负衡和酸碱平衡在胃肠手术过程中，机体可能会出现液体丧失、电解负衡以及酸碱紊乱等问题。
因此，围手术期的营养支持应注重维持正常水分和电解质平衡，确保机体功能正常运转。
（二）提供足够能量和蛋白质在围手术期，提供足够的能量和蛋白质可以帮助减少感染风险、促进伤口愈合，并增强机体抵抗力。
个体化的能量和蛋白质摄入计划应根据患者的年龄、性别、体重和手术类型进行调整。
（三）补充必需维生素等微量元素营养支持应包括必需维生素（如维生素C、维生素D）、矿物质（如钙、铁）和微量元素（如锌、硒）的补充。
这些营养素在胃肠手术围手术期中起着重要的作用，有助于促进伤口愈合、增强免疫功能，并预防并发症的发生。
（四）控制液体摄入在围手术期，过多的液体摄入可能导致组织水肿，增加心脏负荷，并增加呼吸机械通气的风险。
10-围手术期患者的循证营养支持
围手术期患者的循证营养支持作者：韦军民詹文华唐大年朱明炜临床营养支持治疗是20世纪重大医学进展。
临床营养支持是指包括经口、经肠道或肠外途径为营养不良的病人提供较全面的营养素。
肠外营养（PN）：经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素，又称肠外营养（TPN）。
营养不良一直是影响外科手术病人结局的重要因素。
文献报道：营养不良病人创伤愈合缓慢，免疫应答能力受损，手术耐受能力下降，术后并发症的发生率20倍于无营养不良的病人，并且住院时间长，花费多，死亡率亦高[1,2]。
临床营养支持能改善病人的营养状况，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。
因此对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的。
围手术期肠外营养支持可分为三类：（1）术前需要营养支持；（3）术前开始营养支持，并延续至手术后； (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。
但营养支持绝非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后才按适应症规范和使用规范进行[3]。
随着代谢研究的深入与临床经验的积累，围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体，而是为维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速病人的康复。
营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加，更提高了营养支持的难度。
目前营养支持的利弊仍有不同意见，支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。
不适当的营养支持会给病人带来危害。
证据围手术期肠外营养支持：Klein等[4-5]分析13项术前全肠外营养支持的前瞻、随机、有对照的研究资料（PRCT），总病例数共1258人。
结果显示：对于中、重度营养不良患者，术前给予7-10天TPN可降低术后并发症10%；对轻度营养不良患者术前TPN支持无益处，还可能增加感染并发症。
同时分析8项术后TPN支持的瞻性、随机、有对照的研究资料，共750例病人。
肠内营养及微生态免疫营养在围手术期的应用
肠内营养及微生态免疫营养在围手术期的应用秦环龙，尹明明同济大学附属第十人民医院安徽医科大学上海临床学院近年来，围手术期营养干预在外科重症患者中应用越来越受到重视，选择合理的围手术期营养干预将有助于改善患者结局。
给予围手术期患者肠内营养（EN）可保护患者肠黏膜、促进营养吸收以及增强免疫功能等，因此EN已成为外科重症患者围手术期一种重要的营养支持。
不仅如此，在肠道微生态重要性日益凸显的背景下，微生态免疫营养的临床研究也越来越广泛。
本文将论述围手术期肠内营养及微生态免疫营养的应用。
1 围手术期EN与肠道微生态肠道系统是人体重要的免疫器官，其淋巴细胞数量占全身的60%，可直接参与全身的炎症反应。
如何保护肠黏膜屏障功能已成为当今研究热点。
EN不但可改善患者营养状态，提高患者免疫功能，同时还可增强肠屏障功能，降低细菌入血的可能性，并降低由此引起的全身炎症反应综合征的发生率。
早期指南常推荐围手术期患者进行早期足量的营养支持，多数学者认为能量缺乏与病死率相关【1】。
随着研究的不断深入，早期滋养营养的概念被提出并受到关注。
所谓滋养营养即在初始48h内EN量＜10mL/h，1周后逐渐增加至目标量【2】。
在一项全美研究中，1000例急性肺损伤同时接受机械通气的两组患者，一组采用EN （25mL/h），6h后增加至目标量。
另一组在第1周采用早期滋养营养，1周后逐渐增加至目标量。
结果发现两组患者虽在无机械通气天数、感染率及60d内死亡率等方面无统计学差异，但早期滋养营养组患者胃肠不耐受率显著降低，并对患者的血清葡萄糖和胰岛素水平均有较好的控制【3】。
因此早期滋养营养可能在改善患者结局方面更具有意义。
EN主要通过口服或管饲方式提供代谢所需的营养物质和营养要素，而要素饮食所带来的饮食结构的改变，必然会引起肠道菌群结构的改变。
早期的一项研究发现，将健康志愿者的正常饮食改为化学元素饮食后，其肠道中肠杆菌比例增多而肠球菌和乳酸菌比例减少，恢复正常饮食后，肠道菌群又恢复到干预前水平。
围手术期营养支持
肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期肠内营养支持
肠内营养支持的途径 首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养； 短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径 长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘
营养支持的实施路线
举例
患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性 肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？
（1）有适应症：有 or 无 ？ 轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在5～7天后即可恢复进 食，这类患者仅需要补充糖、 电解质输液即可。（A）
（2）营养支持途径：肠内？ or 肠外 ？ 对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠
道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。
经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶 分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型 更少的刺激胰腺分泌。
急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基 酸型肠内营养。（A）
（3）如何给予肠外营养支持？（男性，40岁，175cm，70kg） ➢ 测算：BEE × AF×SF
围手术期营养支持的适应症
❖ 有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持； ❖ 预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持； ❖ 预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的 60%以上者，应该
给予营养支持。
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期营养支持的原则
肠内营养配方的种类 整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型
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临床营养专题围手术期肠内营养支持李幼生,黎介寿(南京军区南京总医院、全军普通外科研究所,江苏南京,210002) 关键词:围手术期;肠道;营养支持;肠内营养;肠外营养;免疫营养 中图分类号:R 45913 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2004)05Ο0001Ο05 临床上外科患者普遍存在蛋白质Ο热量缺乏性营养不良,研究报道有40%的住院患者在入院时已存在营养不良[1]。
早在20世纪30年代Studley 等就已注意到营养不良对患者预后的影响,营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能,而且还会增加手术的危险性、术后并发症及死亡率[2,3]。
围手术期营养支持的方法包括肠外(TPN )与肠内(EN )2种,其中肠外营养支持研究较早、认识也较深入。
随着对肠道功能认识的转变,EN 在营养支持中的地位也愈来愈重要。
现将近年来有关围手术期肠内营养支持的研究进展概述如下。
1 禁食对机体的影响为了避免麻醉引起的呕吐,术前常需禁食12～18h 。
通常认为,在创伤或手术后的最初几天内,胃肠道处于麻痹状态,故不宜进食,因此,手术后一段时间患者处于禁食期。
实际上肝脏以糖原的形式仅储存2093J 的热能,而传统的术前饥饿已使其耗尽,并同时开始出现功能减退,这可能是通往肝功能障碍的第1步。
由于手术创伤相关的交感神经兴奋,耗竭的糖原储存不可能在术中或术后即刻恢复。
在术后和创伤后患者中常见的胰岛素拮抗也与术前饥饿有关,而术前即刻供给葡萄糖可显著减少这种拮抗。
有研究表明术前限制饮食4～8d ,机体的免疫功能即下降,但给予EN 可以降低限制饮食所带来的副作用。
结肠手术患者常给予清流质饮食,与给予含有蛋白、热量和其他营养物质的流质相比,前者住院时间延长。
动物实验和临床的研究均表明术前禁食或清流质不利于术后患者的恢复[4]。
2 营养不良对患者预后的影响营养不良,特别是蛋白-能量营养不良对围手术期患者的预后可产生严重的不良影响:①创伤愈合缓慢。
创伤愈合一个重要的过程是酸性成纤维细胞利用氨基酸原料合成胶原蛋白。
营养不良患者因氨基酸原料供给不足,必将造成愈合延迟。
②低蛋白血症常导致胶体渗透压下降,使有效血容量相对不足,患者在术中或术后对失血的耐受明显下降。
③免疫应答能力受损,感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。
④由于呼吸肌的萎缩,心脏功能下降,在严重创伤感染和大手术等重大应激时,不能有效代偿机体增加的氧耗,致使组织缺氧,容易导致多器官功能障碍(MODS )的发生。
早在1936年,Studley 等[5]首次证实术后并发症与体重丢失密切相关。
50例因消化性溃疡行择期胃大部切除术患者中,术前体重下降大于20%者手术死亡率为33%;而术前体重下降小于20%患者,则死亡率仅为315%。
除了胃肠外科手术患者外,在其他疾病患者中也证实术前营养不良影响患者的预后。
肺手术患者营养正常者住院和滞留ICU 时间均短于营养不良的患者。
因此,营养不良的外科患者,其手术风险远远大于营养良好的患者,往往需要在手术前给予营养支持。
3 营养状况的评定营养状况的评定内容包括骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备以及免疫功能。
评定方法包括人体测量、血浆蛋白水平测定和免疫功能测定等。
如果体液稳定,体重的变化大致可以反映骨骼肌、内脏蛋白质、脂肪的储备变化,与体内能量收稿日期:2004-08-16作者简介:李幼生(1963-),男,山东莱州市人,博士研究生,副主任医师。
2004年第8卷第5期实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice・1・代谢平衡密切相关。
因此,体重评价仍不失为一种简单实用的方法(表1)。
此外了解近期体重变化,也有重要的意义。
3个月内体重下降10%、20%和30%,分别提示有轻度、中度和重度营养不良。
体重指数(BM I)=体重/身高(kg/m2),也是反映营养状态常用的指标。
白蛋白也是临床常用的判定营养不良的指标,Kudsk等[6]回顾性地总结外科手术患者术前白蛋白与预后的关系,结果表明当白蛋白浓度低于3215g/L时,术后并发症及住院时间明显延长。
表1 体重及常用血清蛋白浓度与营养不良的关系项目正常范围轻度营养不良中度营养不良重度营养不良理想体重(IBW)90%～110%IBW80%～89%IBW70%～79%IBW<70%IBW 平时体重(UBW)85%～95%UBW75%～84%UBW<75%UBW BMI(kg/m2)1815～241917～181516～17<16白蛋白(g/L)35～5028～3521～27<21转铁蛋白(g/L)210～410115～210110～115<110 围手术期的外科患者,如何评定营养状况,目前尚无公认的、简便而精确的标准。
最近提出了主观全面评估(SG A)指标,己广泛应用于外科患者、移植患者和肾功能不全患者营养状况的评估[7]。
4 围手术期营养支持的适应证目前的证据表明,营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤,在10d内不给营养支持也不会产生严重不良反应。
严重营养不良患者,尤其是严重创伤等应激状态的危重患者,往往不能耐受长时间营养缺乏,应及早进行营养支持。
术前营养支持的目的在于改善患者的营养状况,提高其对手术创伤的耐受力,减少或避免术后并发症和降低死亡率。
严重营养不良者、需进行大手术的营养不良患者,是术前营养支持的主要适应证。
术前的营养支持应持续7～10d,短时间的营养支持则难以达到预期效果[8]。
术后营养支持指征包括:术前营养支持患者,术后继续营养支持;严重营养不良而术前未进行营养支持者,术后应进行营养支持;术后估计超过1周以上不能进食的患者;术后出现严重并发症的患者,因代谢需要量增加和禁食时间延长,需进行营养支持[8]。
5 围手术期营养支持的目标传统的营养支持的目的主要是为患者提供营养,改善患者的营养状况。
近年来发现,许多特殊营养物有显著的免疫调节作用,可以增强肠粘膜屏障功能,减少内毒素和细菌易位,有望通过特殊的营养支持,降低全身炎性反应,预防MODS,促进创伤愈合,具有重要的意义。
因此,当前围手术患者营养支持的目标也发生了变化。
主要包括:纠正营养物的异常代谢;提供合理的营养底物,尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平,预防和减轻营养不良;通过特殊营养物的营养支持来调节机体的炎症免疫反应,增强肠道的粘膜屏障功能,减少内毒素和细菌易位,预防肠源性感染,预防MODS;通过特殊营养物的营养支持促进创伤愈合[9]。
6 围手术期肠内营养支持近年来,随着对肠功能认识的深入和肠内营养制剂的发展,EN在外科营养支持中的地位日渐重要[10]。
因此,EN在围手术期营养支持,特别是术前营养支持所占比逐渐增加,而随着早期肠内营养支持的广泛应用,使EN在围手术期营养支持占据了主导地位。
611 肠内营养支持的优点通常认为EN有如下几个方面的优势:①有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整,减少内毒素释放与细菌易位;②刺激消化道激素等分泌,促进胃肠蠕动与胆囊收缩,恢复胃肠道功能;③抑制代谢激素,降低肠源性高代谢反应;④纠正肠粘膜缺血,增加内脏血流;⑤降低炎症与感染性并发症的发生;⑥营养支持效果优于肠外营养,严重并发症少,且费用低廉[11]。
612 围手术期肠内营养支持途径的选择61211 术前EN途径的选择:术前EN多数患者需要支持7～10d的时间[8],因此术前营养支持行鼻胃或鼻肠管即可。
如果患者胃功能较好,没有食道返流,可放置鼻胃管。
因其符合生理条件,・2・实用临床医药杂志第8卷允许使用高渗营养配方和推注灌食;而对于幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、有发生胃内容物误吸可能的患者推荐使用鼻肠管。
通过幽门置入导管有多种方法,如透视、内镜、药物甚至磁铁均有成功报道,在内镜引导下放置不失为一种简便、易行,且准确率高的方法。
而对于严重营养不良,需要营养支持时间较长(大于3周)则可以考虑经皮放置导管[如经皮内镜胃造口管(PEG)或经皮内镜空肠造口管(PE J),或放射线下经皮胃造口管(PRJ)。
]不论是PEG还是PE J,成功率均较高,而且具有创伤小、并发症少、恢复快等优点,可在非麻醉状态下完成,甚至在床旁也可进行[12]。
对于肺功能不好的患者不能耐受PEG者,可以考虑应用PR G的方法置管。
61212 术后EN途径的选择:对于非腹部手术患者,如头颈部肿瘤、神经系统疾病患者,术后仍需要继续应用术前EN的途径;而腹部手术的患者,在原发疾病得到治疗的同时可行胃或空肠插管造口,插管造口的材料已有商品化的各种导管,但导尿管插管造口因容易获得、经济、操作方便,仍不失为常用的胃或肠造口插管造口导管。
穿刺造口管因管腔狭窄,肠内营养后易堵塞管道,长时间EN需要注意保持导管通畅。
613 EN对患者预后的影响Lewis等[13]比较了术后早期EN(术后24h 内)支持和普通饮食对择期消化道手术患者预后的影响,结果也表明EN可以降低感染并发症(RR,0172;95%CI,0154～0198)和住院时间(-0184d;95%CI,0136～1133),但早期EN 支持术后呕吐的发生率稍高,特别是术中未行插管造口的患者呕吐发生率更高(RR,1121;95% CI,0173～1199)。
另一项研究也证实了EN在围手术期营养支持中的作用,营养不良的患者随机分为2组,其中一组给予EN,另一组常规输液,术后8周对照组体重[(5196±4121)kg]下降明显高于肠内营养支持组[(3140±0189)kg, P<01001],EN组营养明显好于对照组,且应用抗生素时间减少[14]。
胰腺炎患者术后多数需要营养支持,且营养支持的时间较长。
Austrum等[15]比较了胰腺炎术后患者EN和普通外科处理对患者预后的影响:术后肠鸣音出现后开始EN,EN对早期肺并发症和肾功能不全无影响,但EN能够明显降低晚期肺并发症和肾功能不全及导管感染并发症和死亡率。
614 肠内与肠外营养支持的比较美国肠外与肠内营养协会(ASPEN),美国国立卫生研究院(N IH)和临床营养协会(ASCN)主持了一项研究,分析围手术期营养支持对普通外科患者预后的影响,所有患者均为中度以上营养不良胃肠道肿瘤患者,接受PN支持至少5d,结果表明术前PN支持7～10d能够使术后并发症的危险性降低10%,但术后早期PN支持并发症的危险性增加10%,患者的死亡率无影响[16]。
K oretz等复习了41个前瞻性临床对照试验(RCTs)的研究(2150例患者),结果表明,PN明显降低术后并发症、死亡率和住院时间[17]。
因此,尽管PN支持在围手术期营养支持中应用较早,但其作用仍有极大的争论。