职业病危害预评价表
职业病危害现状评价
初步现场调查
结合已有资料进行现场勘查 感官了解总平面布局及工艺、设备情况 基本了解企业现状，明确工作方向 为制定评价方案（含检测）提供依据或进行现场初步布点 为下一步开展详细调查、现场检测探路
心怀梦想路致远方
HAVE A DREAM AND TRAVEL FAR
在充分研读有关资料和初步现场调查的基础上，把握用人单位的职业卫生现状特征，明确评价重点、范围、内容、方法及质量控制措施。 方案的主要内容包括：
遵循科学、客观、公正、真实的原则，保证评价工作的独立性，排除人为因素的干扰。 职业病危害现状评价工作应在生产满负荷或正常生产的情况下进行。 评价工作应遵循国家职业病防治法律、法规相关规定。 检测与评价工作应该符合相关行政主管管理部门对服务机构资质管理的要求及其相关工作规范规定。
现状评价—依据
《中华人民共和国职业病防治法》（2011年中华人民共和国主席令第52号）； 《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（2002年国务院第352号令）； 《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局第47号令）； 《国家安全监管总局关于公布建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）的通知》（安监总安健〔2012〕73号）； 《工业企业设计卫生标准》（GBZ1-2010）等国家标准，行业标准； 他法律法规、规章有关职业病危害评价的规定。
现状评价—对象范围
《工作场所职业卫生监督管理规定》明确要求，存在职业病危害的用人单位，每三年至少进行一次职业病危害现状评价。
职业病危害现状评价对象是指法律、法规和规章规定的已投入生产（运行）过程中存在或产生职业病危害的用人单位。
评价对象包括： 存在职业病危害的用人单位，每年至少进行一次职业病危害因素检测，职业病危害严重的用人单位，每三年至少进行一次职业病危害现状评价；职业病危害较重的用人单位，视情况，可五年进行一次职业病危害现状评价；职业病危害一般的用人单位，视情开展现状评价； 生职业病危害事故的用人单位，正式复工前应进行一次现状评价； 次申请职业卫生安全许可证或有效期届满换证前一年内，必须进行一次职业病危害现状评价。 其他:2011年1月1日以前已经投产、没有履行职业卫生“三同时”手续并在生产过程中产生或存在职业危害的的用人单位生（不包含涉及放射性职业危害的作业场所）
职业病危害现状评价
制定评估方案
实施评估
分析评估结果
对识别出的职业病危害 因素进行评估，包括其 产生、分布、浓度（强 度）及对接触人群健康 的影响。
收集相关技术资料、现 场调查数据、检测数据 等，为评估提供依据。
根据评估对象的特点， 制定详细的评估方案， 包括评估目的、内容、 方法、时间安排等。
按照评估方案进行现场 调查、检测、采样等工 作，获取相关数据。
意义
职业病危害评价是职业健康监护的重要内容之一，对于保障员工的权益、提高企 业的社会形象和经济效益具有重要意义。
02
职业病危害识别与评估
危害识别方法
工程分析
对建设项目或用人单位的生产工艺流程、使用的原料、中间品、产品、副产品等的具体组 成、性质、数量等进行分析，识别出可能产生职业病危害的关键环节和部位。
监测方案设计
根据企业生产工艺、设备、环境等因素，制定符 合实际的监测方案。
监测频率与周期
确定合理的监测频率和周期，确保及时掌握职业 病危害状况。
监测点设置
根据监测目的和方案，合理设置监测点位和数量 。
监测实施步骤
包括采样、运输、分析、数据处理等环节，确保 数据准确可靠。
数据处理与结果分析
数据处理方法
03
职业病危害检测与监测技术
检测技术与方法
01
化学因素检测
包括有毒物质、粉尘、噪声、振动等检测，涉及采样方法、分析技术
和仪器设备。
02
物理因素检测
量仪器和评价方
法。
03
生物因素检测
如细菌、病毒、寄生虫等检测，涉及培养基制备、分离培养和鉴定技
术。
监测方案与实施
职业卫生调查
通过现场观察、访谈、问卷调查等方法，了解用人单位的职业卫生管理情况，接触人群的 职业健康状况，以及生产过程中存在的职业病危害因素。
职业卫生全套表格
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
建设项目职业病危害预评价控制效果评价现状评价检查表
依法参加工伤保险
查阅工伤保险号。
四
职业卫生培训
1
用人单位的主要负责人、管理人员接受职业卫生培训。
查看培训记录。
2
对上岗前的劳动者进行职业卫生培训。
查看培训记录。
3
定期对在岗期间的劳动者进行职业卫生培训。
查培训记录。
五
告知义务项目
1
签订劳动合同，并在合同中载明可能产生的职业病危害及其后果。
查看签订合同或合同中是否载明相关事项。
作业场所职业卫生专项检查表
项目
序号
内容
检查要点及标准
检查情况
备注
一
基本条件
1
国土资源部门评审备案的相应级别的井田勘查地质报告。
检查报告
2
经煤炭行业管理部门审批的突出危险性鉴定报告。
检查报告
3
国家授权机构提供的防尘用水的水质检测报告、粉尘中游离SiO2含量的检测报告和粉尘分散度检测报告。
检查报告
4
煤矿建设项目职业病防护设施设计。
8、职业病危害防护设施管理制度
9、职业病防治教育培训制度
10、职业病危害防护设施管理制度
11、职业病危害因素检测制度
12、职业病危害事故应急救援预案
13、职业卫生档案管理制度
14、制定职业病防治工作计划及实施方案
5
设置岗位操作规程
查阅书面的岗位操作规程；不同的岗位应当制定相应的操作规程；
6
建立健全职业卫生档案
3
防毒措施检查
具体详见防毒措施检查表3。
4
防暑、防寒措施检
具体详见防暑、防寒措施检查表4。
5
辅助用室及卫生设施检查
具体详见盥洗水龙头设计数量要求表5。
职业健康危害因素辨识与评价表
序号
时间
职业危害因素所在区域
职业危害名称
识别纪要
防范措施
识别
负责人
备注
1
2018.07.15
生活设施使用、食堂就餐
环境不符合卫生要求
中毒、疾病
运行控制、培训与教育、应急预案
林阳
2
生活垃圾未及时清理
疾病
运行控制、培训与教育、应急预案
化学灼伤
制定目标、指标管理方案、运行控制、培训与教育、应急预案、加强现场监督检查、保持现有措施
杨国玉
43
在有害作业场所吸烟、吃食物
中毒
制定目标、指标管理方案、运行控制、培训与教育、应急预案、加强现场监督检查、保持现有措施
吕黔丰
44
接触易过敏之土漆、樟木、苯及其化合物
职业性哮喘
制定目标、指标管理方案、运行控制、培训与教育、应急预案、加强现场监督检查、保持现有措施
吕黔丰
22
“流产期”从事体力劳动
危害身体
运行控制、培训与教育、应急预案
吕黔丰
23
2018.08.10
与职业病有关的活动
加工机械尘源上方或侧向未安装吸尘罩
尘肺
制定目标、指标管理方案、运行控制、培训与教育、应急预案、加强现场监督检查、保持现有措施
赵丙双
24
打磨台工人操作的侧方未安装吸尘罩
尘肺
制定目标、指标管理方案、运行控制、培训与教育、应急预案、加强现场监督检查、保持现有措施
运行控制、培训与教育、应急预案
赵丙双
18
“经期”从事高空、低温作业
危害身体
运行控制、培训与教育、应急预案
职业病危害辨识及风险评估表
一、总则1、为贯彻《中华人民共和国职业病防治法》，预防、控制、消除职业病危害，保护从业人员的身体健康，特制定本制度。
2、适用范围：本制度适用于公司从业人员的职业健康管理和职业危害因素的控制。
3、职业健康工作坚持“预防为主，防治结合，分类管理，综合治理”的方针，实行“公司监督、部门负责、分级管理”的管理体制。
公司内部相关部门各负其责，相互协作，做好职业健康工作。
4、职业健康工作是公司安全、健康、环境（HSE）管理的重要组成部分，企业在执行HSE 管理体系过程中，必须按本制度规定做好职业健康管理有关工作。
5、职业健康工作实行一把手负总责，对产生的职业病危害承担相应管理责任。
6、公司对在职业健康工作中成绩突出的个人或单位给予奖励，对违反职业健康管理规定的个人或单位给予处罚。
二、机构与管理1、安委办在公司安全生产委员会的领导下，主管职业健康工作，负责职业健康日常管理的具体工作。
2、公司内部建立职业健康管理网络，负责各级职业健康的监督管理工作。
3、建立职业健康工作例会制度。
制定计划，研究工作，布置任务，通报企业有毒有害作业场所监测、职业健康监护、职业健康宣传教育及劳动防护检查考核、职业健康隐患检查及治理等情况。
4、职业健康和职业病防治工作所需经费（包括健康监护费、职业病诊疗康复伤残费、尘毒监测仪器设备购置费、监测费、职业健康宣传教育费、培训费、管理费、职业病危害调查费、职防科研费等）应列入企业年度资金计划，专款专用，其经费支出在生产成本中据实列支。
5、生产、技术和设备等管理部门及工会，在其岗位责任制中应列入相关的职业健康责任条款，协助做好员工职业健康工作。
6、组织架构：三、职业病危害前期预防1、加强新建及改、扩建工程建设项目的职业健康“三同时”监督管理工作。
建立建设项目职业健康“三同时”管理审批程序，职业健康管理部门应参加建设项目的设计审查。
2、按照国家有关法规的要求，建设项目在可行性论证阶段，应开展职业病危害预评价的有关工作，并按有关规定报批。
职业病危害预评价表
建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）1 适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：（1）汽车加油站；（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2 评价表格式要求2.1 标题与编号评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：01YP201205000010001。
2.2封面封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话(单位盖章)，评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制3.1 建设项目基本情况项目名称拟建地点建设单位名称项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□行业分类及代码法定代表人联系电话传真主要负责人联系电话传真联系人联系电话传真项目总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）设计规模劳动定员项目类型危险化学品建设项目：□汽车加油站□总面积较小的仓库□总容积较小的储罐□成套定型空气化工装置（可复选）□职业病危害一般的非危险化学品建设项目储存设施规模（涉及危险化学品建设项目的填写）甲类仓库总面积㎡；乙类仓库总面积㎡；甲、乙类液体储罐总容积m3；其他液体储罐总容积m3。
建设项目职业病危害控制效果评价报
建设项目职业病危害控制效果评价报告编制要求ZW—JB—2014—003一、评价范围以建设项目实际建设内容为准，并包括建设项目建设施工和设备安装调试过程。
对于改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目，评价范围还应包括与实际建设内容相关的设备设施利旧内容。
二、评价方法根据建设项目的具体情况，一般采用现场调查、职业卫生检测、检查表分析法、职业病危害作业分级等方法进行综合分析以及定性和定量评价，必要时可采用其他评价方法。
三、评价过程1.现场调查1)建设项目概况调查：主要调查建设项目规模、地点、主要工程内容、“三同时”执行情况及试运行情况等。
2)职业病危害因素调查：调查生产工艺过程、生产环境和劳动过程中存在的职业病危害因素，并开展工时调查（或工作日调查）以及职业病危害作业的相关情况调查等。
3)职业病危害因素监测情况调查：调查建设项目主要职业病危害因素的在线监测设施、日常监测制度和各种数据记录等。
4)职业病防护设施与应急救援设施调查：针对生产工艺过程、生产环境和劳动过程中存在的职业病危害因素及其来源与分布，调查各类职业病防护设施的种类、数量设置地点及运行维护状况等；针对生产工艺过程、生产环境和劳动过程中存在的可导致急性职业病危害的职业病危害因素及其特点、可能发生泄漏（逸出）或聚积的工作场所，调查各类应急救援设施的种类、数量、设置地点及运行维护状况等。
5)个体防护用品调查：结合各接触职业病危害因素的作业岗位及其相关工作地点的环境状况、职业病危害因素的特点、作业人员实际接触状况等，调查各接触职业病危害因素的作业岗位所配备的个体防护用品的种类、数量、性能参数、适用条件以及使用管理制度的执行情况等。
6)建筑卫生学调查：调查建筑结构、采暖、通风、空气调节、采光照明、微小气候等建筑卫生学情况。
7)辅助用室调查：调查工作场所办公室、卫生用室（浴室、更/存衣室、盥洗室、洗衣房等）、生活室（休息室、食堂、厕所等）、妇女卫生室等辅助用室的设置及使用情况。
职业病危害预评价报告书模板
目录目录 (1)第1章总论 (4)1.1项目背景 (4)1.2评价依据 (4)1.3评价目的 (10)1.4评价范围 (10)1.5评价内容 (10)1.6评价方法 (10)1.7评价程序 (12)1.8质量控制 (14)第2章企业概况 (15)第3章工程分析 (16)3.1工程概况 (16)3.2生产过程拟使用原料、辅料的名称及用量，产品、联产品、副产品、中间品的名称和产量。
(18)3.3总平面布置及竖向布置 (18)3.4生产工艺流程和设备布局 (18)3.5建筑卫生学 (18)第4章类比调查 (19)4.1类比企业的选择 (19)4.3类比企业职业病危害因素检测 (19)第5章职业病危害因素识别与分析 (20)5.1职业病危害因素识别 (20)5.2职业病危害因素对人体健康的影响 (20)5.3职业病危害因素分析 (20)第6章职业病危害防护措施分析 (21)6.1职业病防护设施 (21)6.2配置的个人使用的职业病防护用品 (21)6.3拟采取的应急救援设施措施 (22)6.4拟采取的职业卫生管理措施 (22)6.5拟设置的辅助用室 (22)6.6职业病防治专项经费概算 (23)第7 章职业病危害评价 (24)7.1选址 (24)7.2总体布局 (24)7.3建筑卫生学要求 (24)7.4生产工艺及设备布局 (24)7.5职业病危害因素 (24)7.6职业病危害防护设施 (24)7.7个人使用的职业病防护用品 (24)7.8应急救援 (24)7.10职业卫生管理 (24)7.11职业卫生专项投资 (24)第8章控制职业病危害的补充措施 (25)第9 章结论与建议 (26)附件 (27)第1章总论1.1项目背景包括项目立项意义（社会和经济效益）、任务由来等内容。
1.2评价依据（列出评价项目引用的法律法规、技术规范和标准、基础技术资料的名称。
可根据项目情况作部分删减）1.2.1相关法律《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国国家主席令【2011】第52号）《中华人民共和国劳动法》（中华人民共和国国家主席令【1994】第28号）《中华人民共和国劳动合同法》（中华人民共和国国家主席令【52007】第65号）《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国国家主席令【2002】第70号令）1.2.2相关法规、规章和规范性文件《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（国务院令【2002】第352号）《中华人民共和国尘肺病防治条例》（国发【1987】第105号）《突发公共卫生事件应急处理条例》（国务院令【2003】第376号）《安全生产许可证条例》(国务院令第397号)；《禁止使用童工规定》(国务院令第364号)；《女职工劳动保护规定》（国务院令第9号）；《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局令【2012】第47号）《职业病危害项目申报办法》（国家安全生产监督管理总局令【2012】第48号）《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令【2012】第49号）《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令【2012】第50号）《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令【2012】第51号）《职业健康监护管理办法》（卫生部令【2002】第23号）《建设项目职业病危害分类管理办法》（卫生部令【2006】第49号）《国家安全监管总局关于进一步加强建设项目职业卫生“三同时”工作的通知》（安监总安健【2011】192）《工业企业职工听力保护规范》（卫法监发【1999】620号《职业病危害因素分类目录》（卫法监发【2002】63号）《职业病目录》（卫法监发【2002】108号）《高毒物品目录》（卫法监发【2003】142号）《一般有毒物品目录》（卫法监发【2002】2002版）《湖北省安全生产条例》（2006 年）1.2.3、主要技术标准、规范《工业企业设计卫生标准》（GBZ1-2010）《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-2007）《工作场所职业病危害因素职业接触限值第2部分：物理因素》（GBZ2.2-2007）《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ158-2003）《工作场所空气中有毒物质监测的采样规范》（GBZ159-2004）《职业卫生名词术语》GBZ/T224-2010《用人单位职业病防治指南》（GBZ/ T 225-2010）《工作场所职业病危害作业分级：第1部分生产性粉尘》（GBZ/T229.1-2010）《工作场所职业病危害作业分级：第2部分化学物》（GBZ/T229.2-2010）《工作场所职业病危害作业分级：第3部分高温》（GBZ/T229.3-2010）《工作场所空气有毒物质测定》（GBZ/ T160.1-160.85）《个体防护装备选用规范》（GB/ T11651.1-2008）《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）《工作场所物理因素测量第1部分：超高频辐射》（GBZ/ T 189.1-2007）《工作场所物理因素测量第2部分：高频电磁场》（GBZ/ T 189.2-2007）《工作场所物理因素测量第3部分：工频电场》（GBZ/ T 189.3-2007）《工作场所物理因素测量第4部分：激光辐射》（GBZ/ T 189.4-2007）《工作场所物理因素测量第5部分：微波辐射》（GBZ/ T 189.5-2007）《工作场所物理因素测量第6部分：紫外辐射》（GBZ/ T 189.6-2007）《工作场所物理因素测量第7部分：高温》（GBZ/ T 189.7-2007）《工作场所物理因素测量第8部分：噪声》（GBZ/ T 189.8-2007）《工作场所物理因素测量第9部分：手传振动》（GBZ/ T 189.9-2007）《工作场所物理因素测量第10部分：体力劳动强度分级》（GBZ/ T 189.10-2007）《工作场所物理因素测量第11部分：体力劳动时的心率》（GBZ/ T 189.11-2007）《工作场所空气中粉尘测定第1部分：总粉尘浓度》（GBZ/ T 192.1-2007）《工作场所空气中粉尘测定第2部分：呼吸性粉尘浓度》（GBZ/ T 192.2-2007）《工作场所空气中粉尘测定第3部分：粉尘分散度》（GBZ/ T 192.3-2007）《工作场所空气中粉尘测定第4部分：游离二氧化硅含量》（GBZ/ T 192.4-2007）《工作场所空气中粉尘测定第5部分：石棉纤维浓度》（GBZ/ T 192.5-2007）《石棉作业职业卫生管理规范》（GBZ/ T 193-2007）《工作场所防止职业中毒卫生工程防护措施规范》（GBZ/ T 194-2007）《有机溶剂作业场所个人职业病防护用品使用规范》（GBZ/ T 195-2007）《建设项目职业病危害预评价技术导则》（GBZ/ T 196-2007）《建设项目职业病危害控制效果评价技术导则》（GBZ/ T 197-2007）《服装干洗业职业卫生管理规范》（GBZ/ T 199-2007）《高毒物品作业岗位职业病危害告知规范》（GBZ/ T 203-2007）《高毒物品作业岗位职业病信息指南》（GBZ 204-2007）《密闭空间作业职业病危害防护规范》（GBZ/ T 205-2007）《建筑行业职业病危害控制规范》（GBZ/ T 211-2007）《纺织印染业职业病危害预防控制指南》（GBZ/ T 212-2007）其他相关标准1.2.4其他相关设计类或行业标准《工业企业总平面设计规范》（GB 50187-1993）《生产过程安全卫生要求总则》（GB 12801-2008）《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）《建筑采光设计标准》（GB/T 50033-2001）《建筑照明设计标准》（GB 50034-2004）《采暖通风与空气调节设计规范》（GB 50019-2003）《工业企业噪声控制设计规范》（GBJ 87-85）《工业企业卫生防护距离标准》（GB 11654——11666-1989）《工业企业卫生防护距离标准》（GB 18053——18083-2000）《排风罩的分类及技术条件》（GB/T16758-2008）《通风与空调工程施工及验收规范》（GB 50243-2002）《洁净厂房设计规范》（GB 50073-2001）《室内热环境条件》（GB/T5701-2008）1.2.5 其它依据职业病危害评价委托书。
职业卫生评价调查表(预评)
职业病危害预评价资料需求表
※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者：资料提供者签名：年月日
填写人签名：被调查单位人员签名：
年月日
页脚内容3
页脚内容4
个人防护用品配置调查表
页脚内容5
页脚内容6
年月日
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
调查者：被调查单位人员：
年月日
职业卫生考题
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！
页脚内容11。
用人单位职业病危害综合风险评估
用人单位职业病危害风险分级方法根据《职业病防治法》等法律法规规章制定用人单位职业病危害风险分级方法。
用人单位职业病危害风险分级根据劳动者接触职业病危害因素性质、接触水平、接触人数等指标进行判定。
一\偶武定(一)职业病危害因素性质职业病危害因素性质分为严重和一般职业病危害因素。
1.严重职业病危害因素主要包括以下内容：(1)《高毒物品目录》所列职业病危害因素；(2)石棉纤维粉尘、游离二氧化硅含量10%以上粉尘；(3)已确认对人致癌的化学有害因素(GBZ2. 1中标注“G1”的物质)；(4)电离辐射(除外In类射线装置、IV类和V类密封源、丙级非密封源工作场所及予以豁免的实践或源)；(5)卫生健康主管部门规定的其他应列入严重职业病危害因素范围的。
2.上述严重职业病危害因素以外的其他职业病危害因素为一般职业病危害因素。
（二）职业病危害因素接触水平职业病危害因素接触水平指劳动者在职业活动的特定时间段内实际接触工作场所职业病危害因素的浓度或强度。
本文件中职业病危害因素接触水平分为符合和不符合。
（三）取业病危害接触人数职业病危害接触人数分三类，分别为接触人数9人及以下、10-49人和50人及以上。
二' 风险分级方法按照《用人单位职业病危害风险分级方法》（见附表IT）,将用人单位职业病危害风险分I级、II级、In级三个等级，I级风险最低, In 级风险最高。
三' 风险分级步骤根据用人单位职业病危害现状评价报告或定期检测与评价报告，或国家基本公共卫生服务中职业病和职业病危害因素监测项目用人单位工作场所职业病危害因素检测、评价报告和职业健康检查报告，开展职业病危害因素情况调查，填写附表2-2。
根据用人单位职业病危害风险分级方法进行风险等级判定，填写附表2-3 o附表1-2用人单位职业病危害因素接触情况一览表用人单位职业卫生管理自查方法根据《职业病防治法》等法律法规规章制定用人单位职业卫生管理自查内容、方法。
表2-16职业病危害检查表
9
否具备煤矿职业卫生知识和管理能力， 并接受职业病危害防治培训。煤矿是否 按照规定对劳动者进行职业病危害防治
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第十六条。
知识培训。
10
煤矿应当建立健全企业职业卫生档案。
查阅职工卫生档 案，现场检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第十七条。
11
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第四十三条 。
压力不得低于8MPa；除尘器的呼吸性粉
尘除尘效率不得低于90%。
井工煤矿的采煤工作面回风巷、掘进 19 工作面回风侧是否分别安设至少2道自
动控制风流净化水幕。
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第四十四条 。
煤矿井下煤仓放煤口、溜煤眼放煤口以
是否按规定采取湿式钻眼，爆破过程中
《煤矿作业场所职业病危
16
采用高压喷雾（喷雾压力不低于8MPa） 或者压气喷雾降尘、装岩（煤）洒水和
查阅资料，现场 检查
害防治规定》第三十九条 、第四十条、第四十一条
净化风流等综合防尘措施。
。
表2-16 职业病危害检查表
被检单位：
2
是否制定职业病危害防治年度计划和实 查阅资料，现场 《煤矿作业场所职业病危
施方案，并建立健全十四项管理制度。 检查
害防治规定》第八条。
3
是否配备专职或者兼职的职业病危害因 素监测人员，装备相应的监测仪器设备 。监测人员是否培训合格上岗作业。
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第九条。
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第四十七条 。
建设项目职业病危害控制效果评价控评和现状现场调查表
GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。
1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。
若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。
第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。
7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。
第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。
危害辨识与风险评价结果一览表
危害辨识与风险评价结果一览表1、判别依据：Ⅰ、不符合法律、法规及其他要求；Ⅱ、曾发生事故，仍未采取有效措施；Ⅲ、相关方合理要求；Ⅳ、直接观察到的危险；Ⅴ、作业条件危险性评价法（LEC法）。
2、危险等级（D）划分：≧320为(5级危险)，不能继续作业；160～320(4级危险)，需立即整改；90～160(3级危险)，需要整改；20～90(2级危险)，需要注意；<20(1级危险)，可以接受。
3、控制措施包括：培训；施工组织设计、施工方案；安全、技术交底；监督、指挥、检查；规程、规范、标准、管理制度；管理方案等。
危险源识别、评价和预控一览表工程名称: 北京市*************涉及电力工程工程（L1线、L3线）序号作业活动危险因素可能导致的事故判别依据作业活动危险性评价D危险级别控制措施备注（Ⅰ－Ⅴ）7龙门架工程电葫芦作业基础缺陷、钢结构开焊、断裂、小车行走轨道不平、吊钩、钢丝绳损坏、安全装置失效或失灵、设备故障、起重物超重、超长物体打击Ⅴ903级有8龙门架吊装吊车与输电线路安全距离不够或操作失误触电及损坏输电线路Ⅴ1263级有9龙门架吊装吊车司机与地面人员配合失误起重伤害Ⅴ1263级有1竖井施工竖井开挖地下管线勘查不准确或操作失误挖断公用管线Ⅳ3级有3竖井开挖支护有缺陷坍塌Ⅴ1263级有4竖井开挖井口临边防护有缺陷高处坠落Ⅴ903级有5暗挖超前掏挖或支护不到位坍塌Ⅴ903级有6暗挖排水设备缺陷、电焊设备缺陷、违规操作触电Ⅴ1263级有7物料提升设备安全装置失灵起重伤害Ⅴ1353级有8物料提升料斗漏料、安全链失灵或失控物体打击Ⅴ1353级有9物料提升提升设备漏电触电Ⅴ1263级有11砼喷射产生粉尘职业病Ⅴ1083级有12钢筋焊接安全装置不全，电焊机漏电触电Ⅴ1353级有13钢筋焊接操作不当灼烫Ⅴ632级有14井下照明未采用安全电压或安全电压过高触电Ⅴ422级有注：1、判别依据：Ⅰ、不符合法律、法规及其他要求；Ⅱ、曾发生事故，仍未采取有效措施；Ⅲ、相关方合理要求；Ⅳ、直接观察到的危险；Ⅴ、作业条件危险性评价法（LEC法）。
建设项目的职业病危害评价
建设项目的职业病危害评价一、建设项目职业病危害评价的概念建设项目的职业病危害评价包括职业病危害预评价和职业病危害控制效果评价。
建设项目职业病危害预评价是对可能产生职业病危害的建设项目，在可行性论证阶段，对建设项目可能产生的职业病危害因素、危害程度、健康影响、防护措施等进行预测性卫生学评价，以了解建设项目在职业病防治方面是否可行，也为职业病防治管理的分类提供科学依据。
建设项目职业病危害控制效果评价是指在建设项目试运行期间，对建设项目存在的职业病危害因素的浓度(强度)进行测定，对职业病防护措施及其效果、健康影响等做出综合评价。
评价的结论作为卫生行政部门对建设项目竣工卫生验收的主要依据。
2002年5月1日起施行的《中华人民共和国职业病防治法》中规定：新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向卫生行政部门提交职业病危害预评价报告。
建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。
建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。
职业病危害预评价、职业病危害控制效果评价由依法设立的取得省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构进行。
二、建设项目职业病危害评价的意义和作用职业病危害的产生，往往是由于建设单位缺乏职业病防治意识，在项目的设计和施工阶段忽视职业卫生防护要求，没有配备应有的职业病危害防护设施，如通风、除尘、排毒等设施，从而导致项目建成后，存在严重的先天设计性职业病危害隐患，消除这些职业病危害需要付出巨大的代价，有些甚至导致严重的资金浪费和职业病危害后果。
因此，在建设项目的建设阶段做好职业病危害预防工作，是一件事半功倍的大事，是职业病防治工作最有效、最经济的措施，是职业病防治工作的首要环节。
在项目建设阶段，预防、控制可能产生的职业病危害不仅能够从源头上控制职业病的发生，而且能产生显着的经济效益。
职业病危害预评价表
建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）1 适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源(且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源)，不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目"：（1）汽车加油站;（2)总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2;（3)总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区;总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区;（4)生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价.2 评价表格式要求2.1 标题与编号评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号—报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母,年份4位、月份2位、序列号9位数，例如:01YP201205000010001。
2。
2封面封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话（单位盖章），评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制3.1 建设项目基本情况3.2 职业病危害因素识别与评价3.3 职业病危害防护措施评价3.4 综合性评价3.5 评价建议与结论3.6 附件说明：1。
附件名称可根据提供资料的实际内容修改；2.评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价、综合性分析与评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；3。
如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价等5个附件可不提供。
建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表
附件2
建设项目职业病危害
放射防护预评价报告审核申请表
申请项目
申请单位
申请日期
潍坊市卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核（备案）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
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建设项目职业病危害预评价表
指导意见（试行）
1 适用范围
建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：
（1）汽车加油站；
（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；
（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；
（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2 评价表格式要求
2.1 标题与编号
评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：01YP201205000010001。
2.2封面
封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话(单位盖章)，评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制
3.1 建设项目基本情况
3.2 职业病危害因素识别与评价
3.3 职业病危害防护措施评价
3.4 综合性评价
3.5 评价建议与结论
3.6 附件
说明：1.附件名称可根据提供资料的实际内容修改；
2.评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价、综合性分析与评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；
3.如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价等5个附件可不提供。
建设项目职业病危害控制效果评价表
指导意见（试行）
1 适用范围
建设项目职业病危害控制效果评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：
（1）汽车加油站；
（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；
（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；
（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护控制效果评价。
2 评价表格式要求
2.1 标题与编号
评价表标题为“建设项目名称+职业病危害控制效果评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：01KP201205000010001。
2.2封面
封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话(单位盖章)，评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制
3.1 建设项目基本情况
3.2 职业病危害因素评价
3.2.1职业病危害因素接触情况
说明：
1.作业点：如一个岗位可能涉及多个作业点，应逐一分行列出。
2.接触方式：巡检、自动化操作、机械化操作、手工作业。
3.接触时间：可分为h/d、h/w。
3.2.2 职业病危害因素检测分析
3.2.2.1 检测结果汇总
检测结果汇总表
检测超标点汇总表
3.2.2.2 职业病危害因素接触程度及关键控制点分析
3.3 职业病危害防护措施评价
3.3.1 工程防护设施评价
说明：
1.匹配性评价：主要评价数量上的匹配；
2.形式评价：如通风设施罩口设置的评价；
3.效果评价：根据罩口风速、控制风速、有害因素环境浓（强）度等作出综合评价。
3.3.2 个体防护用品评价
3.3.3 应急救援设施评价
说明：应急救援设施评价内容，“职业病危害一般建设项目”可选填。
3.4 布局与建筑卫生学评价
3.5 职业卫生管理评价
参照《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）等要求，对建设项目职业卫生管理情况进行调查分析，作出符合性评价。
3.6 职业健康监护评价
3.7 职业病危害评价不符合项汇总
判断：符合、部分符合、不符合；
简要说明：对于判断结论为部分符合或不符合的结论，要作出简要说明。
3.8 措施与建议
3.9 评价结论
3.10 附件
说明：
1.附件名称可根据提供资料的实际内容修改；
2.建设项目的背景及评价概况、工程分析、职业病危害调查与评价、职业卫生管理调查与评价、项目建设施工期职业病危害控制效果评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；
3. 如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，建设项目的背景及评价概况、工程分析、职业病危害调查与评价、职业卫生管理调查与评价、项目建设施工期职业病危害控制效果评价等附件可不提供。