自发性气胸病人的护理

手术治疗
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气胸手术治疗适应症：
对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。 开胸手术如无禁忌，肺大大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进 术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺切除 （1）全身麻醉，气管内插管后，患者取侧卧位，按标准开胸手术消毒，在腋中线第6肋间做 1.5cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后在胸腔镜的引导下，分别在腋前线和 腋后线（或肩胛骨后缘）各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械（图1）， 各个孔的距离应保持在10cm以上。 （2）经胸腔镜全面检查肺表面，肺大疱常位于上叶尖段和下叶背段，容易被发现（图2）， 如果没发现肺大疱，可经气管插管让病肺充气，寻找漏气的肺大疱。 （3）肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜缝合切割器， 在胸腔镜监视下，距大疱基底0.5～1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要2～3次缝合 切割才能完成肺大疱切除（图3）。 （4）胸膜粘连固定：常用的胸膜固定方法：①胸 膜机械性摩擦，用内镜钳夹纱布球或纱网，顺肋骨走行摩擦整个胸膜表面；②无菌滑石粉胸 膜固定，通过一个器械操作口向肺和胸膜表面吹入不含石棉纤维的滑石粉，滑石粉需要量一 般为2～5g；③壁层胸膜剥脱，用抓钳提起壁层胸膜，然后用内镜剥离钩或剪刀切除壁层胸 膜。 （5）胸腔引流：膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管口置引流管并接密封瓶
气胸病人的护理
心胸外科：兰心格
பைடு நூலகம்
学习目标
• 了解气胸的类型 • 熟悉气胸形成原因及治疗方法
• 掌握气胸的临床症状、处理原则、术前术 后护理
基本概念
• 自发性气胸：
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在 性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气 胸(PNEUMOTHORAX)。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压 变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程 度的肺、心功能障碍。
气胸的分类
1根据有无原发病：
原发性气胸 继发性气胸
2根据气胸对胸膜腔的压力分为：
闭合性气胸： 多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致 开放性气胸： 多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤 张力性气胸：由于较大的肺泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂
病理生理
继发性气胸：
比较特殊类型的气胸，比自发性气胸少见，多数为支气管肺疾患破入 胸腔形成气胸。如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺 性疾患，肺间质纤维化，蜂肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性 肺气肿和肺大泡
浅 2.24h小于50ml、脓液小于10ml 3.胸部x线片显示肺复张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可考虑 为拔管
拔管后观察： 吸气末拔管，立即用凡士林纱布和后敷料封闭伤口，包扎固定 拔管后24h内，观察病人是否胸闷，呼吸困难、发绀、切口漏 渗液、出血、皮下气肿
脱管处理方法
• 引流管周围应用油砂布严密包裹，随时检查引流装置是否密闭及引流 管有无脱落 1.若引流管从胸腔滑落：立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后，以凡是林 纱布封闭伤口； 2.若引流瓶损坏或引流管连接处脱落：立即用双钳夹闭胸壁引流导管， 并更换引流装置。
并发症的观察和护理
1.切口感染:
保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时处理，切口有红肿热痛时，应 告诉医生及时采取抗感染治疗
2.肺感染或胸腔内感染
应密切观察体温的变化及痰液的性状，如出现畏寒高热或咳浓痰等是 感染征象
健康教育
1.术后应在舒适安静的环境下卧床休息 2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，2天以上未解 大便应采取有效措施。 3.病人应戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白 质、维生素，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食 物，以增强机体抵抗。 4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，廓胸运动， 以防诱发气胸。 5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。 6.定期复查
(2)闭式引流排气法：部位选择同上。
常见的护理诊断
• 1.气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎 缩有关 • 2．疼痛与组织损伤有关
护理措施
1.保持呼吸道通畅：
1. 协助病人有效咳嗽或排痰 2. 观察患者血压心率呼吸的平率及节律，有无急促、呼吸困难、发绀 和缺氧的 症状，监测动脉血气分析值改变
术前护理
1、术前控制肺部感染： • 给有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。 2.备皮及禁食：术前12h/ 3、禁烟： • 严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高达2～3倍，术前停吸烟2周以上可改 善分泌物的清除能力。 4、胸部X线检查： • 可了解肺部病变如肺大泡的大小、部位、数目及肺萎陷情况。 5、CT检查： • 能显示肺大泡与周围组织的关系有助于大泡的分型。对局限性气胸可显露气胸的范围 及方位，对指导胸腔镜手术径路及术后护理观察均有帮助。 6、术前指导： • 介绍手术方法，术前需做的各项准备及术后可能出现的不适，应如何配合。如指导患 者练习深呼吸及有效咳嗽、吹气球等肺功能锻炼。 7、心理护理： • • 手术的开展情况、效果和术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解， 从而取得了最佳配合。
2.缓解疼痛：
1.指导病人及家属双手按压患侧胸壁，减轻震颤产生的疼痛如取舒 适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。 2.指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意 力、避免体位的突然改变等。 3.遵医嘱使用镇痛剂。 4.尽可能减少应激因素。
3.预防感染：
1.密切观察体温变化。
3.干咳
由于气胸刺激胸膜所致
辅助检查
• 影像学检查主要为胸部x线检查
• 诊断性穿刺胸腔穿刺既能明确有无气胸的 存在，又能抽出气体降低胸腔内压力，缓 解症状 • 血气分析 • 4.肺功能检查
治疗原则
非手术治疗
1.体位:给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利 呼吸。鼓励病人下床活动，增加肺活量 2.吸氧:吸入高浓度氧，可使胸膜腔内N2浓度降低，氧气可 被组织吸收，从而加速气胸的好转。吸氧浓度 5－6L/min， 每日至少可吸12h，一般不会引起中毒 3.咳嗽排痰：指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加 其肺活量，恢复肺功能。
2．排气方法
2.排气的适应证选择：
闭合性气胸肺压缩<30％时，大多能自行吸收，不需排气。肺 压缩>30％时，需排气。
(1)紧急简易排气法：
病情危重无专用设备情况下，可用50—100毫升注射器；在患侧 锁骨中线第2肋间或腋前线第4—5肋间穿刺排气。亦可用一根粗 注射针，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂缝起活瓣作用，插 入胸腔排气。
体征
• 闭合性气胸：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音， 气管向健侧偏移 • 开放性气胸:呼吸时可闻及气体进出胸腔伤 口发出吸吮样声音，颈部和胸部可触及捻 发音，心脏气管向健侧移位，叩诊呈鼓音 • 张力性气胸:患侧胸部饱满，扣诊呈鼓音， 气管移向健侧，多为皮下气肿
诱因
• 气压改变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气或者高喊大笑、抬举 重物等 • 气胸常继发于慢性阻塞性肺病 自发性气胸常继发于基础肺部病变，以继发于慢性阻塞 性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。第三是 肺癌、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜， 在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。航空、 潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低 压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生 气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊 大笑等常为气胸的诱因。
观察引流保持通畅
• 1观察并记录引流液的颜色、性质和量，定时挤压引流管， 防止受压、扭曲和阻塞 • 2水柱波动在4-6cm • 3.取半坐位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内气体 和液体的排除，促进肺复张，经常改变体位有利于引流
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拔管指征：
1.一般留置管道48-72h后，观察引流瓶中有无气泡溢出且引流液颜色变
自发性气胸的发病机制
临床表现及症状
1.胸痛
表现为持续性刺痛或刀割样疼痛，吸气时加剧，多发生在前胸、 腋下等部位痛
2.呼吸困难：主要与胸腔积气量和肺萎陷有关
• 小量气胸：肺萎缩30%以下一两周能自行吸收 • 中量气胸：肺萎缩30-50% 明显的低氧血症的症状 • 大量气胸：50%以上明显的低氧血症的症状
闭合性气胸
空气经过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进 入胸膜腔，胸腔内气压被抵消，但胸膜腔的气压仍然低于大气压，使 患侧肺部分萎缩、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能
开放性气胸
胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相同，外界空气可随 呼吸自由进出胸膜腔
张力性气胸
由支气管、气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次 吸气时从裂口进入胸膜腔，而呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排除， 胸腔内压力不但在升高，进而高于胸腔内压力，又称为高压性气胸
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术后护理
1.观察：1.固定各种管路并保持通畅，引流液颜色性质及量。 2.观察病人生命体征的变化，给予心电监护 2.体位：半坐卧位 3.吸氧： 4.疼痛： 5.肢体功能：
胸腔闭式引流的护理
1.严格无菌技术操作，防止逆行感染 2.定时更换无菌装置，敷料有渗出时应及时更换 3.引流瓶应低于胸腔引流口60-100cm，依靠重力引流，以防 瓶内液体进入胸膜腔。 4.更换或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空 气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔平面的 位置。