一份完整的冠心病病历

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冠心病临床病历书写范文

患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。

现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。

患者未重视，未进行任何治疗。

近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。

为求进一步诊治，患者来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。

无糖尿病、高脂血症等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

家族史：父亲有冠心病史，已去世。

体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。

实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。

2. 尿常规：正常。

3. 肝肾功能：正常。

4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。

5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。

6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。

影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。

2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。

诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。

冠心病的门诊病历书写范文

冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。

一份完整的冠心病病历

一份完整的冠心病病历病例讨论患者徐某，男性，59岁主诉：胸闷气促1周余，胸骨后持续疼痛3小时现病史：患者1周前因气温变化，突发胸闷气促，无明显胸痛，肩背部放射痛等其他不适，自行服用“麝香保心丸”后缓解；患者3小时前，因与家人吵架后，突发胸骨后剧烈疼痛，持续性，压榨性，向左肩部放射，自服“麝香保心丸，硝酸甘油”不能缓解。

患者一般情况尚可，精神可，胃纳尚可，二便正常，双下肢无明显水肿。

既往史：患者既往有冠心病史10余年，无高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核，伤寒，菌痢等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术输血史等。

吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。

体格检查：T36.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP129／89 mmHg,发育正常，体型肥胖，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

门诊心电图示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。

诊疗计划：1、根据病史及体检初步诊断患者为急性心肌梗塞；2、立即转诊至上级医院就诊。

患者转入瑞金医院急诊入院，入院后复查心电图示（下图）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈ｒＳ型，ST段压低0.2～0.3mV。

急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9％；急查血电解质未及明显异常、查心肌酶明显升高。

给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。

溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（下图）：V2～V5导联抬高ST段回落大于50％，ａVL导联qrS波。

冠心病住院病历书写范文

冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。

这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。

疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。

这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。

发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。

晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。

大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。

四、既往史。

患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。

就像个小尾巴一样，一直跟着他。

患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。

否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。

以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。

小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。

患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。

没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。

五、个人史。

患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。

冠心病的护理病历

冠心病的护理病历病历标题：冠心病护理病历1. 个人资料：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 职业：- 婚姻状况：- 家庭住址：- 联系电话：2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。

3. 现病史：- 症状出现时间：- 病情进展情况：- 最近一次症状发作时间：- 平时症状的触发因素：- 症状缓解措施：- 症状对日常生活的影响：4. 既往史：- 高血压病史：- 糖尿病史：- 高血脂病史：- 冠心病家族史：5. 体格检查：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 皮肤状态：- 颈动脉搏动情况： - 心音及杂音：- 肺部听诊情况：6. 辅助检查：- 心电图结果：- 冠脉造影结果：- 血脂检测结果：- 血糖检测结果：7. 诊断：- 主要诊断：- 次要诊断：8. 护理诊断：- 冠心病患者知识缺乏 - 体力活动受限- 高血压控制不良9. 护理措施：- 与患者沟通，提供冠心病相关知识，帮助患者了解病情和治疗方案。

- 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现异常变化。

- 管理患者用药，监测药物的疗效和不良反应。

- 根据患者的需求和能力，制定适当的体力活动计划，帮助患者保持良好的心血管健康。

- 提供情绪支持，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪。

- 指导患者进行饮食控制，促进健康的饮食习惯。

- 定期复查患者的检查结果，评估疗效，调整护理计划。

10. 护理效果评估：- 患者症状是否有好转或缓解；- 患者对疾病的认知程度是否提高；- 患者是否能够遵循医嘱进行日常护理；- 患者体力活动能力是否有所增强；- 患者生活质量是否有提高。

11. 出院计划：- 继续规律随访医生；- 定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标；- 遵循医生建议进行药物治疗；- 饮食健康，低盐低脂饮食；- 适当控制体重；- 戒烟限酒；- 加强体力活动，逐渐增加运动强度。

冠心病病历模板范文

冠心病病历模板范文
病历模板
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（住院号）
就诊日期：（就诊日期）
主诉：
（患者主诉症状和持续时间）
现病史：
（详细描述患者的症状、发病频率、持续时间等）
既往史：
（包括有无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等不良生活习惯）家族史：
（是否有家族性冠心病史）
体格检查：
（详细记录患者的生命体征、心脏听诊等结果）
辅助检查：
1.心电图：
（描述心电图结果，是否有ST段改变、T波倒置等）
2.血脂检查：
（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等结果）3.心肌酶谱：
（包括肌酸激酶、肌红蛋白等结果）
4.冠脉造影：
（描述冠脉造影结果，是否有冠脉狭窄或闭塞等）
诊断：
（根据患者的临床表现和辅助检查结果做出的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术介入等）
治疗过程：
（详细描述患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作等）
病情观察：
（记录患者的病情观察，包括症状的改善或加重等）
随访计划：
（确定患者的随访计划，包括复诊时间和辅助检查的重复等）
综合评价：
（对患者的病情进行综合评价，包括病情好转、稳定或恶化等）
总结：
（总结患者的病情和治疗效果，提出建议）签名：（医生签名）。

冠心病诊断书写格式

冠心病诊断书写格式尊敬的医生，这是一份冠心病诊断报告，请您仔细阅读。

患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX病历号：XXX主诉：患者主诉心悸、胸闷和胸痛3个月。

病史：患者于3个月前开始出现心悸、胸闷和胸痛症状。

症状发作时伴有短暂头晕、乏力。

患者长期吸烟，有高血压和高胆固醇家族史。

体格检查：患者一般情况可，体温：XXX℃，血压：XXX/XXXmmHg，心率：XXX次/分钟，呼吸频率：XXX次/分钟。

心脏听诊：心率不齐，心音弱。

杂音(-)。

实验室检查：血液检查结果显示：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血小板计数XXX×10^9/L。

心肌酶谱：肌钙蛋白(TnI) XXX ng/mL，肌酸激酶-MB(CK-MB) XXX ng/mL，谷草转氨酶(GOT) XXX U/L，谷丙转氨酶(GPT) XXX U/L。

血脂水平：总胆固醇XXX mmol/L，甘油三酯XXX mmol/L。

心电图检查：心电图显示：ST段呈水平性压低，T波倒置。

诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及心电图结果，诊断为冠心病。

治疗方案：1. 报警机制，即刻进行紧急抢救措施；2. 给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油；3. 给予抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂；4. 给予抗血小板药物，如阿司匹林；5. 进一步评估患者情况，考虑影像学检查和介入治疗的需求。

后续随访：需密切关注患者的症状变化和指标监测情况。

并在合适的时机安排复查和进一步治疗。

请您查看患者的详细病历，如有需要，请与我联系。

谢谢！此致，XXX医生。

冠心病临床病历书写范文

冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。

一、一般资料。

1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 民族：汉。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：退休工人。

二、主诉。

“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。

”三、现病史。

王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。

一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。

可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。

这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。

从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。

而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。

这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。

四、既往史。

这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。

他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。

平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。

不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。

他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。

喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。

另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。

脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。

呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。

冠心病病历

冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。

法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。

2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。

3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。

4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。

5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。

冠心病-病历模板

冠心病-病历模板姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。

入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。

可靠程度：可靠。

病史陈述者：患者。

主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。

现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。

在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。

以后患者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。

3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。

在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。

发病以来，患者胃纳差，二便正常。

既往史：一般情况健康。

曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。

呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。

循环系：无心前区痛1年。

泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。

神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。

预防接种史不详，手术史无，过敏史无。

个人史：出生地四川武胜。

生活惯、嗜好：无吸烟史。

职业：务农。

家族史：无遗传病史。

体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。

发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。

头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。

口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。

胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和XXX。

心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。

腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（-），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。

冠心病病历书写范文(篇二)

冠心病病历书写范文(篇二)这里是一份模拟的《冠心病病历书写范文》:
病历编号:
一、就诊信息
1.姓名:
2.性别:男
3.年龄:56岁
4.职业:国企退休员工
5.入院日期:2020年5月17日
6.主诉:胸闷1周
二、既往史
1.冠心病史:无
2.高血压史:10年,未规律治疗
3.糖尿病史:无
4.吸烟史:20年,20支/天,现已戒烟2年
三、体格检查
1.体温:36.5°脉搏:80次/分血压:150/90
2.心脏 : 无明显静噪音及肿胀
3.肺部 : 双肺呼吸音清洁
四、辅助检查
1.心电图:正波改变
2.伸可减式心肌酶: 24/,- 28/
3.胸部线片:左心腔扩大
五、诊断结果
急性心肌梗塞(非段升高型) 径状动脉高程度狭窄
本文只是一个模拟范例,并不涉及任何真实病人信息。

请在诊断和治疗过程中结合各项实际检查结果,做出权威的判断。

一份完整的冠心病病历

一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。

出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。

2020年7月10日，再次应邀到我院住院。

测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。

体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。

2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。

即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。

术后ECG恢复正常。

血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。

冠心病大病历书写规范模板范文

冠心病大病历书写规范模板范文# 冠心病大病历。

一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。

[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。

例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。

三、现病史。

[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。

这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。

当时也没太当回事儿，以为是累着了。

可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。

1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。

即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。

发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。

这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。

在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。

睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。

大小便倒是还正常。

体重也没什么明显的变化。

患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。

四、既往史。

1. 既往疾病史。

患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。

这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。

还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。

2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。

冠心病诊断书写格式

冠心病诊断书写格式一、患者信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁病历号：XXX就诊日期：XXX年XX月XX日二、主诉XXX患者于XXXX年XX月XX日来诊，主诉XXXXX。

三、既往病史1. 既往病史XXX患者既往有无以下疾病史：- 高血压：是/否- 糖尿病：是/否- 高血脂：是/否- 其他：（根据具体情况列出）2. 家族史XXX患者家族中是否有冠心病、高血压、糖尿病等相关疾病史。

四、体格检查1. 一般情况患者神志清楚，面色正常，体表无明显异常。

2. 全身检查（根据具体情况列出患者的体格检查结果，包括但不限于以下项目）- 血压：XX/XX mmHg- 心率：XX 次/分钟- 心音：SM、DM、AM、PM是否正常- 肺部听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音- 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块- 其他：（根据具体情况列出）五、辅助检查结果根据患者的具体情况，列出以下辅助检查结果：- 心电图：示XXXXX- 血常规：示XXXXX- 血生化：示XXXXX- 冠状动脉造影：示XXXXX- 心脏彩超：示XXXXX（根据具体情况列出其他辅助检查结果）六、诊断1. 主要诊断冠心病2. 辅助诊断和鉴别诊断根据患者的临床表现和辅助检查结果，排除其他可能性疾病并进行鉴别诊断，如：- 不稳定性心绞痛- 心肌梗死- 心律失常- 慢性冠心病等七、治疗建议1. 药物治疗根据患者具体情况进行合理的药物治疗，包括但不限于： - 抗血小板药物- beta受体阻滞剂- ACE抑制剂/ARB- 他汀类药物等2. 生活方式干预鼓励患者改善生活方式，包括但不限于：- 适量运动- 戒烟限酒- 控制体重- 健康饮食等3. 随访患者需定期复诊，并根据病情进行相应的调整和治疗。

以上为本次就诊的冠心病诊断书写格式示例，具体治疗方案请遵循医生指导。

祝您早日恢复健康！。

冠心病病历模板

主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。

既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。

家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。

体格检查T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。

神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。

耳鼻无畸形，无异常分泌物。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。

冠心病入院病历范文

冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。

现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。

第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。

随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。

患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。

今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。

既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。

2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。

3.2型糖尿病病史8年。

个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。

2.偶尔适量饮酒。

3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。

4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。

体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。

体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。

2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。

3.胸廓对称,呼吸运动自然。

4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。

听诊可闻及全心界轻度杂音。

5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。

6.双肺呼吸音清晰,无罗音。

7.双下肢无水肿。

8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。

辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。

2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。

3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。

4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。

诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。

冠心病的门诊病历书写范文

冠心病的门诊病历书写范文# 冠心病门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像有只小老鼠在里面捣鼓，时不时就痛一下，特别是累着了或者着急的时候，可难受了，这种情况有一阵子了。

”二、现病史。

患者自述大概从[X]个月/年前开始，间断出现心前区疼痛。

疼痛的性质呢，就像是被人攥了一把似的，闷痛，每次疼痛持续大概[X]分钟左右。

刚开始啊，也就是一个月犯个一两次，没太当回事儿。

可是最近呢，发作得越来越频繁了，稍微干点活，像爬个两层楼啊，或者和家里人吵个小架，情绪一激动，这胸口就开始疼。

休息一会儿呢，或者含上一片那个什么硝酸甘油（患者自行用药情况），就能好一些。

除了胸口疼，有时候还感觉有点喘不上气来，就像有块大石头压在胸口似的。

没有明显的肩背部放射痛，也没有恶心、呕吐这些情况。

这期间呢，睡眠不太好，老是担心自己这心脏出啥大问题，夜里也会醒个一两次。

饮食还可以，大小便也都正常。

三、既往史。

患者有高血压病史[X]年了，最高血压能达到[具体血压数值]，平时吃着[降压药名称]控制血压，但是血压控制得不是特别理想，有时候忙起来就忘了吃药。

还有高血脂病史，发现也有[X]年了，没怎么系统治疗过。

否认糖尿病、脑血管疾病等其他慢性病史。

没有做过心脏方面的手术，不过患者的父亲就是因为冠心病去世的，感觉自己可能也遗传了这毛病。

四、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分（稍微有点快，可能和患者紧张有关），呼吸：[X]次/分，血压：[具体数值]。

患者神志清楚，精神有点紧张，看起来有点疲惫。

2. 心肺听诊。

心脏听诊：心界不大，心率[X]次/分，心律基本整齐，但是可以听到心尖区有[X]级的收缩期杂音，就像风吹过门缝那种“呼呼”的声音，不是特别响亮。

肺部听诊：双肺呼吸音清，没有听到干湿啰音，这说明肺部目前还没有受到太大影响。

五、辅助检查。

1. 心电图。

冠心病病历书写范文(篇二)

冠心病病历书写范文(篇二)# 冠心病病历。

一、基本信息。

1. 姓名：李大爷。

2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 职业：退休工人。

5. 住址：XX市XX区XX街XX号。

二、主诉。

“大夫啊，我这心口就像被人捏着似的，时不时就疼一下，喘口气都费劲，这种情况都好几个月了，最近好像还更严重了呢。

”三、现病史。

这李大爷啊，大概从3个月前开始，就偶尔觉得胸口有点闷痛。

刚开始呢，就像有个小蚂蚁在那爬呀爬的，不怎么严重，他也就没当回事儿。

心想啊，自己这岁数大了，有点小毛病很正常，说不定过两天就好了呢。

可是啊，这病它不按大爷的想法来呀。

这胸闷胸痛的情况越来越频繁了，而且疼痛的程度也在加重。

现在呢，就像有个人在胸口紧紧地攥着拳头，每次疼起来能持续个三五分钟，有时候还会向左肩膀和胳膊放射呢。

大爷说，这疼起来的时候，就只能赶紧找个地方坐下或者躺下，啥都干不了。

活动之后啊，这种症状就更明显了。

像他以前还能出去遛个弯儿，现在走个百十来步就得停下来歇会儿，要不就感觉喘不上气儿，胸口像堵了块大石头似的。

大爷平时还特别爱抽烟，一天能抽个半包呢。

家里人也劝他少抽点，可他就说这烟啊，抽了一辈子了，不好戒。

这发病以来呢，烟也没少抽，还偶尔喝点小酒。

四、既往史。

高血压病史：李大爷得高血压都有10来年了。

他说自己平时也不太注意，药也是想起来就吃，想不起来就不吃。

血压就像坐过山车似的，忽高忽低的。

糖尿病史：5年前被诊断出患有2型糖尿病，平时饮食控制得不太好，还特别爱吃甜食。

没有明确的外伤手术史。

五、个人史。

抽烟：每天半包，烟龄40多年了。

他说年轻的时候就开始抽烟，那时候觉得抽烟可潇洒了，现在想戒可难喽。

喝酒：偶尔喝点白酒，量不是很大，但也不是很规律。

饮食：口味比较重，爱吃咸的和油腻的食物，像红烧肉啊，咸鱼啊，都是他的最爱。

平时蔬菜和水果吃得比较少。

运动：以前退休后还经常出去走走，打打太极啥的。

自从身体不舒服之后，就很少运动了。

六、家族史。

冠心病高血压病历

冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。

现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。

初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。

近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。

既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。

2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。

3. 无其他重大疾病。

家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。

个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。

长期从事办公室工作，缺乏运动。

体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。

血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。

心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。

辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。

血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。

血生化：血脂异常、肝肾功能正常。

超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。

诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。

治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。

2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。

预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。

一份完整的冠心病病历

现病史：患者于1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，
伴头晕之力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效
欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，
无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。
过去史：既往有咼血压病病史多年，未规则用药。否认冠心病、糖尿病、肾病等其
V9.5
（左锁骨中线距前正中线约9.0cm）
心率160次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱
及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反
律流血流液史。适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T:36.5CP: 148 次/ 分R: 22 次/ 分BP: 171/129mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构
音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
XXX医院
入院记录
姓名：
XXX
出生地：
XXX
门诊号：XXX
性别:
女
住址：
XXX
住院号：XXX
年龄：
70岁
职业：
农民
民族：
汉族
入院时间：
201549
婚姻状况：
已婚
记录时间：
201549
籍贯
广东
病史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）