冠心病病历

入院病历

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院日期：？

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

现住址：可靠程度：

工作单位：电话：

病史

主诉间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月

现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。患者自诉出现昏迷，具体情况不详。予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状无改善。5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心界不大窦性心律心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。

既往史高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。无糖尿病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。预防接种史不详。

系统回顾

头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗

循环系统：见现病史

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史

内分泌系统与代谢：无多饮、多食、多汗、烦渴、怕热、多尿、水肿、肥胖史史

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。

神经系统：有昏迷病史，余无记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐病史。

肌肉与骨关节系统：有四肢乏力史、无关节痛史

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：原籍山东，工作30余年经常各地出差。无疫区接触史。吸烟近33年，每日40支，戒烟20天，饮酒近24年，每日饮酒320～400g，戒酒6年。

婚育史：5年前离异，育有1子，儿子体健

家族史：母亲患有高血压病，1姐1妹均体健

体格检查

体温35.5，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压104/76mmHg

一般情况发育正常，营养良好，体型适中，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作

皮肤、黏膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温暖，皮肤弹性良好、无多汗、干燥，无皮下结节及肿块淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上浅淋巴结均未触及肿大

头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及异常隆起

眼：眼睑无水肿，泪囊无分泌物溢出，睑结膜未见出血点及充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大D=3mm，对光反射正常，集合反射存在

耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，左耳粗测听力正常，右耳粗测听力下降。

鼻：通畅，无流涕，额窦、筛窦、上颌窦区无压痛

口腔：唇不发绀，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居中，无异常气味

腮腺：两侧无肿大

颈部颈软无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大

胸部胸廓，两侧对称，未触及肿块、无压痛、肋间隙无增宽、静脉无显露

肺脏

视诊：以腹式呼吸为主，无矛盾呼吸，呼吸节律正常，两侧对称

触诊：右侧2～4肋间语音震颤增强，胸廓扩张度良好，未触及胸膜摩擦感

叩诊：全肺叩诊清音；肺下界在右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度未测

听诊：左、右肺底可闻湿啰音；无胸膜摩擦音

心脏

视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm，未见负性心尖搏动，未见心前区异常搏动

触诊：可触及心尖搏动，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感

叩诊：心相对浊音界向两侧扩大，以左下扩大为主，相对浊音界如下

听诊：HR 96次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，A2=P2，无心包摩擦音

周围血管征：有脉搏短绌

腹部

视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见上腹部搏动

触诊：腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均未触及。Murphy征阴性，液波震颤未触及

叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，下界在右季肋缘，肝脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性

听诊：肠鸣音3次/min，未闻及血管杂音

外生殖器及肛门：未查

脊柱：活动度良好，无畸形，无压痛、叩击痛

四肢：无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿

神经系统：未查

辅助检查

摘要

患者***，因间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月之主诉入院。10年前无明显诱因突发胸闷，行PCI术。后反复胸闷、喘憋、活动耐量下降，多次就诊，2年前于我院再行PCI术，术后状态良好，症状明显缓解。近1月来，呼吸道感染后再发胸闷，伴咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难。

体检：T35.5，P76次/分，R21次/分，BP104/76mmHg，神志清楚，一般状况良好，右侧肺2～4肋间语音震颤增强，双肺底闻及湿啰音。心界向两次扩大，以左下侧为主，心率96次/分，高于脉率，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。各瓣膜听诊区无杂音。腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

心界扩大

心房颤动

心功能III级（NYHA分级）

2.PCI 术后