病历.冠心病
冠心病病历
冠心病病历主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。
现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。
多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。
心电图提示心肌供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。
口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。
最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。
没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。
未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。
目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。
生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。
没有烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查：（缺失）体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。
患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历病历标题：冠心病护理病历1. 个人资料：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 职业：- 婚姻状况：- 家庭住址：- 联系电话：2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 现病史：- 症状出现时间：- 病情进展情况：- 最近一次症状发作时间：- 平时症状的触发因素：- 症状缓解措施：- 症状对日常生活的影响：4. 既往史：- 高血压病史：- 糖尿病史：- 高血脂病史：- 冠心病家族史：5. 体格检查：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 皮肤状态：- 颈动脉搏动情况： - 心音及杂音：- 肺部听诊情况：6. 辅助检查：- 心电图结果：- 冠脉造影结果：- 血脂检测结果：- 血糖检测结果：7. 诊断：- 主要诊断：- 次要诊断：8. 护理诊断：- 冠心病患者知识缺乏 - 体力活动受限- 高血压控制不良9. 护理措施：- 与患者沟通，提供冠心病相关知识，帮助患者了解病情和治疗方案。
- 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现异常变化。
- 管理患者用药，监测药物的疗效和不良反应。
- 根据患者的需求和能力，制定适当的体力活动计划，帮助患者保持良好的心血管健康。
- 提供情绪支持，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪。
- 指导患者进行饮食控制，促进健康的饮食习惯。
- 定期复查患者的检查结果，评估疗效，调整护理计划。
10. 护理效果评估：- 患者症状是否有好转或缓解；- 患者对疾病的认知程度是否提高；- 患者是否能够遵循医嘱进行日常护理；- 患者体力活动能力是否有所增强；- 患者生活质量是否有提高。
11. 出院计划：- 继续规律随访医生；- 定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标；- 遵循医生建议进行药物治疗；- 饮食健康，低盐低脂饮食；- 适当控制体重；- 戒烟限酒；- 加强体力活动，逐渐增加运动强度。
冠心病诊断书写格式
冠心病诊断书写格式尊敬的医生，这是一份冠心病诊断报告，请您仔细阅读。
患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX病历号：XXX主诉：患者主诉心悸、胸闷和胸痛3个月。
病史：患者于3个月前开始出现心悸、胸闷和胸痛症状。
症状发作时伴有短暂头晕、乏力。
患者长期吸烟，有高血压和高胆固醇家族史。
体格检查：患者一般情况可，体温：XXX℃，血压：XXX/XXXmmHg，心率：XXX次/分钟，呼吸频率：XXX次/分钟。
心脏听诊：心率不齐，心音弱。
杂音(-)。
实验室检查：血液检查结果显示：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血小板计数XXX×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白(TnI) XXX ng/mL，肌酸激酶-MB(CK-MB) XXX ng/mL，谷草转氨酶(GOT) XXX U/L，谷丙转氨酶(GPT) XXX U/L。
血脂水平：总胆固醇XXX mmol/L，甘油三酯XXX mmol/L。
心电图检查：心电图显示：ST段呈水平性压低，T波倒置。
诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及心电图结果，诊断为冠心病。
治疗方案：1. 报警机制，即刻进行紧急抢救措施；2. 给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油；3. 给予抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂；4. 给予抗血小板药物，如阿司匹林；5. 进一步评估患者情况，考虑影像学检查和介入治疗的需求。
后续随访：需密切关注患者的症状变化和指标监测情况。
并在合适的时机安排复查和进一步治疗。
请您查看患者的详细病历，如有需要，请与我联系。
谢谢！此致，XXX医生。
冠心病护理病历范文
冠心病护理病历范文冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血和心绞痛的疾病，属于心脏病中的一种常见病症。
冠心病的发病率在近年来呈现上升趋势，给患者的生活和工作带来了很大影响。
以下是一位冠心病患者的护理病历，详细描述了患者的病史、治疗方案和护理措施。
姓名：张性别：男年龄：58岁主诉：患者于两周前开始出现胸闷、气短的症状，活动后加重。
休息后症状能缓解，但不能完全消失。
最近一周开始出现心悸和乏力的感觉。
现病史：患者体检发现高血压、高血脂症，之后做了冠状动脉造影发现冠状动脉堵塞。
两周前开始出现心绞痛的症状，曾自行服用硝酸甘油缓解症状。
最近一周症状加重，无法通过休息减轻。
既往史：患者十年前曾患有一次心肌梗死，之后就开始定期服用他汀类药物控制血脂。
无其他重大疾病史。
家族史：父亲有冠心病史，死于心肌梗死。
母亲健康。
体格检查：患者情绪平稳，无疼痛。
神志清楚，语言表达正常。
面色苍白，口唇稍微发绀。
血压为150/90mmHg，心率为85次/分钟。
心尖搏动正常，无杂音。
四肢脉搏触及，双下肢有轻度水肿。
诊断：冠心病稳定性心绞痛高血压高血脂症治疗方案：1.药物治疗：- 抗血小板聚集药物：阿司匹林75mg每天口服。
- 降脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀）20mg每天晚上口服。
- 心脏保护药物：β受体阻断剂（如美托洛尔）25mg每天口服。
-硝酸酯类药物：硝酸甘油透皮贴剂，每天贴换1次。
2.生活方式干预：-控制体重：饮食控制，减少高脂肪和高胆固醇食物摄入。
-戒烟限酒：完全戒烟，限制饮酒。
-加强运动：适当的有氧运动，如散步、慢跑等。
-心理调节：消除焦虑、压力等不良情绪。
3.心理护理：-提供心理支持：定期与患者沟通，了解他的病情和心理状态。
-教育患者和家属：向患者和家属详细解释冠心病的病因、预后等问题，鼓励他们积极面对疾病。
4.定期随访：-患者每周至少来医院一次复诊，了解药物的疗效和不良反应。
-对心电图、血脂、血压等指标进行定期检测，及时调整治疗方案。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
冠心病病历模板[1][1]
![冠心病病历模板[1][1]](https://img.taocdn.com/s3/m/3d4de42b24c52cc58bd63186bceb19e8b8f6ec22.png)
冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
冠心病的病历分析与病史记录
冠心病的病历分析与病史记录冠心病是指冠状动脉供血不足引起的心肌缺血、心肌梗死及心绞痛等心血管疾病。
它是目前全球范围内最常见的心脏疾病之一，严重影响着人们的健康和生活质量。
在医学领域中，病历分析与病史记录是医生进行正确诊断和制定治疗方案的重要依据。
本文将通过分析一位患有冠心病的病人的病历和病史记录，来了解冠心病的诊断过程和治疗方案的制定。
患者基本信息：姓名：王XX年龄：55岁性别：男病史：王先生在过去几年里出现了胸痛、气短和乏力的症状。
这些症状在活动或紧张时更为明显。
他的家族中有冠心病的病史。
在求诊时，医生要求他做进一步的检查。
临床检查：1. 体格检查：- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分钟- 心肺听诊：正常- 下肢水肿：无2. 实验室检查：- 血液生化：血糖正常、血涂片无异常、血脂略高- 心肌酶谱：肌钙蛋白、肌酸激酶正常- 心电图：ST段下移、T波倒置- 胸部X光片：心脏形态正常3. 辅助检查：- 冠状动脉造影：心脏冠状动脉明显狭窄，冠状动脉弥漫性粥样硬化病历分析：根据患者的症状、病史和检查结果，可以初步判断他患有冠心病。
冠心病主要表现为胸痛、心绞痛、气短和乏力等。
王先生的病例中，胸痛、气短和乏力是典型的冠心病症状，并且这些症状在活动或紧张时加重，符合心肌缺血的表现。
此外，王先生的家族中有冠心病的病史，这进一步增加了他患冠心病的可能性。
在临床检查方面，体格检查结果显示血压正常、心率正常，但胸部X光片未见异常。
实验室检查中，血糖、血涂片及肌钙蛋白、肌酸激酶等生化指标都没有明显异常。
然而，心电图显示ST段下移和T波倒置，表明心肌缺血的存在。
冠状动脉造影结果显示心脏冠状动脉明显狭窄和弥漫性粥样硬化。
根据病历分析和检查结果，王先生被确诊为冠心病。
冠状动脉明显狭窄和心肌缺血的发现进一步证实了冠心病的存在。
治疗方案制定：1. 药物治疗：- 阿司匹林：抗血小板药物，能够预防血栓形成。
- β-受体阻滞剂：通过降低心肌耗氧量和心率，减轻心肌缺血。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
冠心病-病历模板
冠心病-病历模板姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。
入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。
可靠程度：可靠。
病史陈述者：患者。
主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。
现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。
在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。
在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。
呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。
神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。
预防接种史不详，手术史无，过敏史无。
个人史：出生地四川武胜。
生活惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农。
家族史：无遗传病史。
体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和XXX。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（-），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
病历.冠心病
病历.冠心病(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
冠心病护理病历
冠心病护理病历病历 - 冠心病护理患者姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：胸闷、心慌、气促一、现病史患者于前一周开始出现胸闷、心慌、气促等不适症状，伴有疲劳、头晕等症状。
未寻求医疗帮助。
二、既往史1. 高血压：患有高血压病史20年，未规律服药，血压控制不佳。
2. 糖尿病：患有糖尿病病史15年，通过口服药物控制血糖水平。
3. 冠心病：于5年前被确诊患有冠心病，未进行有效治疗。
三、家族史患者父亲患有高血压和冠心病，母亲健康。
四、个人史患者平时生活规律，饮食清淡，少量运动，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状况尚可。
2. 体温：36.8℃；脉搏：80次/分钟；呼吸：18次/分钟；血压：150/90mmHg。
3. 皮肤：无异常发现。
4. 心肺听诊：心率规整，第一心音强度正常，第二心音可见增强。
5. 肺部听诊：呼吸音清晰，无明显异常音。
6. 腹部触诊：腹软、无压痛，肝、脾未触及明显异常。
六、辅助检查1. 心电图：显示心电图特征性改变，提示冠心病可能。
2. 血常规：白细胞计数正常、血红蛋白水平正常。
3. 血脂检查：总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇均增高。
4. 血糖检查：血糖控制正常。
5. 冠状动脉造影：显示冠状动脉狭窄，确诊患有冠心病。
七、诊断患者诊断为冠心病，伴高血压和糖尿病。
八、治疗计划1. 药物治疗：开具药方，建议患者规律服用抗高血压、降脂、降糖等药物，以控制病情。
2. 血压监测：建议患者定期测量血压，以监控血压水平。
3. 生活方式改变：建议患者改善饮食结构、增加体力活动并戒烟限酒，以控制冠心病风险因素。
4. 随访治疗：制定随访计划，定期复诊，监测疾病进展，根据病情调整治疗方案。
九、预后评估冠心病患者的预后受多种因素影响，包括患者年龄、冠脉病变程度、合并症及治疗效果等。
根据患者的病情和治疗计划，预计患者在积极治疗和改善生活方式的情况下，病情能够得到控制并维持相对稳定。
内科冠心病完整病历模板范文
内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
冠心病电子病历首次病程记录
冠心病电子病历首次病程记录冠心病电子病历首次病程记录1.就诊信息1.1 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊医院：1.2 主诉- 患者主诉：1.3 既往史- 高血压：- 糖尿病：- 性肝炎：- 其他：1.4 家族史- 冠心病家族史：- 其他相关疾病家族史：2.现病史2.1 发病时间及过程- 发病时间：- 主要发病症状：- 诱因：2.2 伴随症状- 呼吸困难：- 胸痛：- 肩背痛：- 畏寒发热：- 体重下降：- 其他：2.3 既往治疗情况- 曾经接受过哪些治疗：- 治疗效果：3.体格检查3.1 生命体征- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：3.2 心脏听诊- 心率：- 心律：- 杂音：3.3 呼吸道检查-呼吸音：-干湿性啰音：-气管是否有位置异常：3.4 其他系统检查（如有相关症状）- 肝脏：- 黄疸：- 下肢水肿：- 其他：4.辅助检查结果4.1 血液检查- 血红蛋白：- 血小板：- 白细胞计数：- 血脂：4.2 心电图- 心电图结果：4.3 胸部X光片- X光检查所见：4.4 冠状动脉造影- 冠状动脉造影结果：5.诊断- 冠心病：- 其他相关诊断：6.治疗方案6.1 药物治疗- 药物名称：- 剂量：- 用法用量：6.2 放疗治疗- 放疗计划：- 疗程：6.3 介入治疗- 介入治疗方式：- 手术日期：7.随访计划- 随访日期：- 随访内容：附件：（根据实际情况添加相应的附件，如化验报告、影像资料等）法律名词及注释：1.冠心病：一种心脏病，由冠状动脉供血不足或阻塞引起，导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等症状。
2.高血压：一种常见的慢性病，指动脉血压持续增高的一种状态。
3.糖尿病：一种慢性疾病，由胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的血糖升高症。
4.性肝炎：由感染引起的肝炎，常见的有乙型肝炎、丙型肝炎等。
5.心律：心脏收缩的节律及规律程度。
6.冠状动脉造影：通过给予造影剂，通过X光观察冠状动脉的疾病情况。
冠心病中医病历模板范文
冠心病中医病历模板范文英文回答：Coronary heart disease (CHD) is a common cardiovascular disease that affects millions of people worldwide. It is characterized by the narrowing or blockage of the coronary arteries, which supply oxygen-rich blood to the heart muscle. CHD can lead to various symptoms such as chest pain (angina), shortness of breath, and even heart attack.In traditional Chinese medicine (TCM), the diagnosis and treatment of CHD are based on the principles of balancing the body's energy, known as Qi, and promoting blood circulation. TCM views CHD as a result of imbalances in the body's internal organs and meridians.When documenting a TCM medical history for a patient with CHD, it is important to include the following information:1. Chief Complaint: The patient's main symptoms, such as chest pain, palpitations, or fatigue.2. Medical History: Any previous episodes of heart disease, heart attacks, or other cardiovascular conditions. Also, any relevant family history of heart disease.3. Current Medications: Any medications the patient is currently taking for CHD or other related conditions.4. Lifestyle Factors: Information about the patient's diet, exercise habits, stress levels, and smoking or alcohol consumption. These factors can have a significant impact on the development and progression of CHD.5. TCM Diagnosis: Based on the patient's symptoms, pulse examination, and tongue observation, a TCM diagnosis can be made. This may involve identifying imbalances in specific organs, such as the heart, liver, or spleen.6. Treatment Plan: A personalized treatment plan should be developed based on the TCM diagnosis. This may includeacupuncture, herbal medicine, dietary recommendations, and lifestyle modifications.中文回答：冠心病是一种常见的心血管疾病，全球有数百万人受到影响。
冠心病入院病历范文
冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。
现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。
第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。
随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。
患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。
今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。
既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。
2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。
3.2型糖尿病病史8年。
个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。
2.偶尔适量饮酒。
3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。
4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。
体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。
体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。
2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。
3.胸廓对称,呼吸运动自然。
4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。
听诊可闻及全心界轻度杂音。
5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。
6.双肺呼吸音清晰,无罗音。
7.双下肢无水肿。
8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。
辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。
2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。
3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。
4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。
诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文# 冠心病门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像有只小老鼠在里面捣鼓，时不时就痛一下，特别是累着了或者着急的时候，可难受了，这种情况有一阵子了。
”二、现病史。
患者自述大概从[X]个月/年前开始，间断出现心前区疼痛。
疼痛的性质呢，就像是被人攥了一把似的，闷痛，每次疼痛持续大概[X]分钟左右。
刚开始啊，也就是一个月犯个一两次，没太当回事儿。
可是最近呢，发作得越来越频繁了，稍微干点活，像爬个两层楼啊，或者和家里人吵个小架，情绪一激动，这胸口就开始疼。
休息一会儿呢，或者含上一片那个什么硝酸甘油（患者自行用药情况），就能好一些。
除了胸口疼，有时候还感觉有点喘不上气来，就像有块大石头压在胸口似的。
没有明显的肩背部放射痛，也没有恶心、呕吐这些情况。
这期间呢，睡眠不太好，老是担心自己这心脏出啥大问题，夜里也会醒个一两次。
饮食还可以，大小便也都正常。
三、既往史。
患者有高血压病史[X]年了，最高血压能达到[具体血压数值]，平时吃着[降压药名称]控制血压，但是血压控制得不是特别理想，有时候忙起来就忘了吃药。
还有高血脂病史，发现也有[X]年了，没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、脑血管疾病等其他慢性病史。
没有做过心脏方面的手术，不过患者的父亲就是因为冠心病去世的，感觉自己可能也遗传了这毛病。
四、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分（稍微有点快，可能和患者紧张有关），呼吸：[X]次/分，血压：[具体数值]。
患者神志清楚，精神有点紧张，看起来有点疲惫。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心界不大，心率[X]次/分，心律基本整齐，但是可以听到心尖区有[X]级的收缩期杂音，就像风吹过门缝那种“呼呼”的声音，不是特别响亮。
肺部听诊：双肺呼吸音清，没有听到干湿啰音，这说明肺部目前还没有受到太大影响。
五、辅助检查。
1. 心电图。
冠心病高血压病历
冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。
现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。
初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。
近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。
既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。
2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。
3. 无其他重大疾病。
家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。
个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。
长期从事办公室工作，缺乏运动。
体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。
血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。
心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。
辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。
血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。
血生化：血脂异常、肝肾功能正常。
超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。
诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。
治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。
2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。
预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。
冠心病感染门诊病历书写模板范文
冠心病感染门诊病历书写模板范文英文回答：Coronary heart disease (CHD) is a common cardiovascular condition that affects millions of people worldwide. It is characterized by the narrowing or blockage of the coronary arteries, which supply oxygen-rich blood to the heart muscle. CHD can lead to various symptoms such as chest pain, shortness of breath, and fatigue. In severe cases, it can result in a heart attack or heart failure.The medical history of a patient with CHD typically includes information about their risk factors, symptoms,and diagnostic tests. Risk factors for CHD include age, gender, family history, smoking, high blood pressure, high cholesterol levels, diabetes, obesity, and a sedentary lifestyle. These factors increase the likelihood of developing CHD and should be carefully assessed and managed.In terms of symptoms, patients with CHD may experienceangina, which is a type of chest pain or discomfort that occurs when the heart muscle does not receive enough blood and oxygen. Angina can be triggered by physical exertion or emotional stress and typically subsides with rest or medication. Other symptoms of CHD may include shortness of breath, fatigue, palpitations, and dizziness.To diagnose CHD, various tests can be performed. These include electrocardiogram (ECG), stress tests, echocardiogram, coronary angiography, and blood tests. ECGis a non-invasive test that records the electrical activity of the heart and can help identify abnormal heart rhythms. Stress tests involve exercising on a treadmill or using medication to simulate the effects of exercise on the heart. Echocardiogram uses ultrasound waves to produce images of the heart and can evaluate its structure and function. Coronary angiography is an invasive procedure that involves injecting a contrast dye into the coronary arteries to visualize any blockages or narrowing. Blood tests can measure cholesterol levels, blood sugar levels, and other markers of heart health.Treatment for CHD aims to relieve symptoms, prevent complications, and improve overall heart health. Lifestyle modifications, such as quitting smoking, adopting a healthy diet, engaging in regular physical activity, and managing stress, are crucial in managing CHD. Medications like beta-blockers, statins, and antiplatelet drugs may be prescribed to control blood pressure, lower cholesterol levels, and prevent blood clots. In some cases, surgical interventions like angioplasty, stenting, or bypass surgery may be necessary to restore blood flow to the heart.中文回答：冠心病是一种常见的心血管疾病，全球有数百万人受其影响。
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住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
婚育史: 已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健。
家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。
皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。
头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。
鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。
弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。
听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。
触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。
锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。
血管桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。
触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。
无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。
辅助检查：心电图示：心肌缺血病例摘要：（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周诊断：冠心病诊断依据：１．反复心悸、胸闷2年，加重一周２．既往冠心病史2年处理原则：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查医师：2013-6-7首次病程记录科别：内科住院号：入院时间：2013年5月15日11时0分姓名：XXX 性别：X 年龄：65岁主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体：T 36.5℃P88次/分R 20次/分BP 140/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。
颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率88次／分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。
无压痛及叩击痛。
四肢发育正常，无肢体活动障碍。
诊断：冠心病诊断依据：１．反复心悸、胸闷2年，加重一周２．既往冠心病史2年3. 心电图示：心肌缺血鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
处理原则：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查医师：2013-5-15病程记录2013年05月16日8时患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特殊，化验回报示血糖，肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控制，治疗不变，同前，观察病情。
刘春梅2013年05月19日8时晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。
2013年05月22日刘春梅起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。
刘春梅2013年05月24日起患者生命体征平稳，未曾出现心悸、胸闷症状，查体未见明显异常，现患者病情已明显好转，其家属要求出院，请示上级医师同意出院，于今日给予患者办理出院。
刘春梅出院小结患者XXX，女，65岁。
主因：“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
经扩张冠脉，改善心肌供血，完善相关检查，对症治疗9天后，患者症状改善较好，主动要求出院，予以批准。
住院日期2013-05-15--- --2013--05-24出院诊断：冠心病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。
医师：2013-5-24入院病人病情交待住院号：科别内科姓名XXX性别女年龄XX岁入院时间13\5\911AM床号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院，查体：血压：140/90mmHg。
既往冠心病史2年，心电图示：心肌缺血。
入院诊断：冠心病诊疗计划：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查病程中可能发生的问题及处理办法：1、病情加重如脑梗、脑出血、心绞痛、心梗、心衰等。
2、药物过敏、输液反应致休克。
3、如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。
患者或家属签字对以上事项，XXX 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗，与患者关系为。
家属签字：责任医生：XXX 2013 年5月15日第 1次出院总结姓名：XXX性别女年龄 65岁科别内科病室入院日期：2013年 5月15日出院日期2013 年 5月 24日共住院 9日入院病情摘要及入院诊断：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院。
现病史:患者2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，当时在巴市医院检查确诊为冠心病，口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，好转。