根源流程图
质量保证过程中七种基本工具
质量保证过程中七种基本工具在质量保证过程中，为了确保产品的质量，需要使用一些工具来帮助我们进行质量控制和管理。
这些工具被称为“七种基本工具”，它们是流程图、直方图、散点图、控制图、帕累托图、因果图和检查表。
本文将对这七种基本工具进行详细介绍。
一、流程图流程图是一种图形化的表示方法，用于描述一个过程或系统的流程。
它可以帮助我们理解和分析一个过程的各个步骤，找出问题所在，并改进流程以提高效率和质量。
流程图通常由矩形、菱形、圆形等不同形状的图形组成，用箭头表示不同步骤之间的关系。
在质量保证过程中，流程图可以用于分析生产过程中的质量问题，找出问题的根源，以便采取相应的措施。
二、直方图直方图是一种图形化的表示方法，用于显示数据的分布情况。
它可以帮助我们了解数据的集中程度和分散程度，从而对数据进行分析和处理。
直方图通常由一系列垂直的条形图组成，每个条形图表示一个数据区间的频率。
在质量保证过程中，直方图可以用于分析产品的尺寸、重量、颜色等质量指标，以便确定产品是否符合要求。
三、散点图散点图是一种图形化的表示方法，用于显示两个变量之间的关系。
它可以帮助我们找出两个变量之间的趋势和相关性，并预测未来的趋势。
散点图通常由一系列散点组成，每个散点表示两个变量的一个数据点。
在质量保证过程中，散点图可以用于分析产品的质量指标之间的关系，以便找出影响产品质量的因素。
四、控制图控制图是一种图形化的表示方法，用于显示一个过程或系统的变化情况。
它可以帮助我们监控一个过程或系统的性能，及时发现和纠正问题，以保证产品的质量。
控制图通常由一条中心线和上下两条控制限组成，用来表示过程的平均值和变化范围。
在质量保证过程中，控制图可以用于监控产品的尺寸、重量、颜色等质量指标，以便及时发现和纠正问题。
五、帕累托图帕累托图是一种图形化的表示方法，用于显示一个过程或系统中各个因素的重要性。
它可以帮助我们确定哪些因素对产品的质量影响最大，从而优化生产过程，提高产品质量。
DIVE解决问题方法
MP
- Mistake Proofing 差错预防
SW
- Standard Work 标准工作
PM&PC - Process Management & Process Certification 过程管理与认证
管理
流程 TPM - Total Productive Maintenance 全面生产维护
例子 --- 第一步 定义问题
工程师开始调查，他有了一个发现，这位仁兄买香草冰淇淋所花的时 间比其它口味的要少。为什么呢？原因是出在这家冰淇淋店的内部设置的 问题。因为，香草冰淇淋是所有冰淇淋口味中最畅销的口味，店家为了让 顾客每次都能很快的取拿，将香草口味特别分开陈列在单独的冰柜，并将 冰柜放置在店的前端；至于其它口味则放置在距离收银台较远的后端。现 在，工程师所要知道的疑问是，为什么这部车会因为从熄火到重新激活的 时间较短时就会秀逗？
600%
500%
重建信任后的基线
400%
Turnback Ratio
300%
200%
原来的基线
100%
0% 六月-97
七月-97
八月-97
九月-97
十月-97
十一月-97
十二月-97
例子 --- 第四步 收集和分析数据
开始收集种种详细资料和数据，如时间、车子使用油的种类、车子开出及 开回的时间…，根据资料进行详细分析。并把数据做实验测试，最终确定 故障为气体循环系统有问题。
ACE工具培训
DIVE-解决问题的方法
解决 问题
DIVE
12个 ACE 工具
MFA - Market Feedback Analysis 市场反馈分析
QCPC - Quality Clinic Process Charts 质量诊断流程图
由原料到成品追溯流程图
由原料到成品追溯流程图
采购部 1、供货合同 2、合格供方名录。
仓库（采购部） 1、请验单，化验报告单 2、入库单 3、台账、货位卡 4、车间领料单
Байду номын сангаас
拉管配料 1、配料单 2、化验报告单 3、配料用石英砂记录表 4、原料统计汇总表 5、均匀度化验报告单
拉管车间： 1、玻璃窑炉正常生产记录表 2、班长交接班记录 3、玻璃管生产工艺监测表 4、玻管检验记录及质量汇总表
玻管库（销售）： 1、入库单（如外购玻管应有 请验单和外购玻管检验报告） 2、进口玻管台账及货位卡
各瓶生产分厂： 1、管瓶岗位记录/安瓿制瓶 岗位记录 2、检包岗位记录 3、质量抽检实测记录 4、检验报告 成品库： 1、车间产品入库报表 2、产品货位卡 3、送货单 4、成品台帐
2016,12
根本原因分析(RCA)
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
基于根源分析的创新问题求解方法与系统实现
①把要解决的问题写在鱼骨的头上；②从机器、方法、材料、人员、
在进一步的系统实现中，为将软件交互性能和流畅性发挥
测量、环境这六个方面找出问题并写在鱼骨上；③对鱼骨上的各 到最佳水平，利用面向对象的开发语言 JAVA，在 Eclipse 开发环
个方面采用 5why 分析法依次进行分析。
境下开发问题求解系统。在知识库检索方面，实现了全文和关键
机器、方法、材料、人员、测量、环境这六个方面展开问题分析。
和导致恶化的参数，并在知识库中找到利用以上参数得以解决的
Verify 为验证策略对策阶段：目的是验证行动对策和计划的 成功案例，进行类比，得到解决方案；存在物理冲突的则使用分离
有效性。对问题分析阶段找到的根本原因进行解决，利用 TRIZ 原理，选则分离原理中对应的方案得到解决方案；还可以利用物－
原型系统的开发工具与运行环境主要包括：以 Java 语言作 为开发语言，Eclipse 3.7.0 作为集成开发环境，Microsoft Access 作 为后台数据库管理系统进行系统运行数据和知识资源的存储，使 用 AWT 和 Swing 作为系统界面的主要技术，在 Windows 系统环 境下开发完成。
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率及成本的角度考虑确定策略的可行性。对产生的解决方案进行 及最小成本三种默认的标准，用户也可根据实际需要定义评价标
整理，据行业的规则设置各方面的权重，并选用合适的评价准则 准。需要用户输入方案中的时间，资源，成本的比重，系统根据方
进行方案的可行性评估。评估的准则有最小时间、最小成本及最 案占用的比率给出最终方案的排序。
针对不易找到问题的根源并采用可靠有效的策略解决问题 的现象，利用根源分析法、面向目的的创新设计过程及知识库系 统构建了一种基于根源分析的创新策略系统。该系统的目的是将 问题分析过程与策略产生融合成一个整体，以期能够找到问题的 根源，从可以控制的源头解决问题，并辅以知识库，对产品创新提 供一种解决方案。
根源分析流程图
御
正
查
观巡
建
鼓
和 正 确 的 态 度
员 工 是 否 有 意 愿
是 否 有 素不 可 控 因
根源分析流程图
员
员
训
追
正 确 执 行
工 训 练 是 否
→
工 确简 执介 行是
否
→
被练 正四 确步 执骤 行是
→
正 确 执 行
踪 考 核 是 否
被
正
否
被
人
是
排
确值
力
安 排
Байду номын сангаас
是 否 被
正
→
员 够 安 排
否 有 足 够 的
→
正 确 执 行
班 系 统 是 否
→
执班 行经 人理 员是 安否
确
人
被
排正
标
是
行是
系
准 被的
行否 工按
工否 具按
统
提工 → 具照 → 修维照
流
供具
程
是 否
是
订标 购准
执
护标 和准 维执
否
管
管
管
视是
是
是
被 建 设
是 否 有 效
理 组 领 导 统
→
理 确组 训是 练否
被
→
是 否 执 行
理 组 值 班 检
路否 线正 → 察及确 → 驻执 足行
设 性 回 馈
否 有 效 进 行
→
否 及 励时 认 同
流程图规划
？ ？ ？
？ ？ ？
？ ？ ？
21
流程圖的製備要素
活動參與者： 製造工程師。 現場作業人員。 現場主管。 維修技師。 可能的繪圖來源： 腦力激盪。 作業人員的手冊。 工程說明書。 作業人員的經驗。 6M’s：Man、Machine (Equipment)、Method、 (Procedures)、Measurement、Materials、Mother Nature (Environment)。 22
8
流程的基本模式
供應商 輸 入
輸入 人 設備 顧客需求 標準 教育 訓練 資源 資訊 ：
回饋 程序1 量
流程處理 增 加 附 加 價 值
需求 顧客 … 程序n 度
輸出 產品 服務 資訊
程序2
輸 出
9
界訂流程的範圍
根據業務內容，分別列出所有流程。流程起迄 點的切割，原則上以「符合管理上的意義」為 範圍。太小的流程意義不大；而太大的流程可 以再由「主流程」分出「次級流程」，一方面 便於管理，另一方面則能描述出其中的關聯性。 如果已導入ISO的企業，在品質管理系統的4.1 一般要求下，應已能鑑別所需的流程及其相互 關係，則此步驟可予省略。 鑑別流程的每個步驟。 鑑別流程的輸入端與輸出端。
Y= f ( x1 , x2 ,..., xk )
13
流程圖的內容
能展現以下內容： 主要的活動或任務。 重要的次級流程。 流程的範圍(起迄點) 。 關鍵流程輸入變數(KPIV)。 關鍵流程輸出變數(KPOV)。 以上內容需經常檢視與更新。
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流的輸入與 顧客的輸出。 二、確認流程圖中的所有步驟。 三、列舉每一步驟的關鍵輸出變數。 四、列舉關鍵輸入變數，並將流程輸入分 成可控制或不可控制。 五、增加流程輸入變數的規格明細。
问题原因分析流程图
Confidential Material for Internal Use Only
・说明不足 ・情報途逕不正確 ・日常的交流不足 ・教育訓練不足 為什麼不執行？ ・傳達之后的 ・没正做正確的教育 確認方法不適當 ・管理者的監督不足 ・工作者的能力不足 ・教育訓練之後的 ・没有每天的確認 確認方法不適當 ・工作者的適應性不足 ・工作内容的 確認方法不適當 為什麼没有遵守？
需要的標準錯誤
問題原因分析流程圖：有正確的方法Fra bibliotek問題発生
没有正確的方法
有關人員大家都知道
某一個人不知道
事前討論不足 遵守正確的方法 没有遵守正確的方法 情報傳達的問题
執行100%
有时候不執行 教育訓练的问题
為什麼方法不正確？ ・技術討論不足 工程内容 檢查内容 注意點 ・正確完成狀態的 認識不足
為什麼不知道？
管理的问题 但是仍發生
精益生产流程图-CHY(与“过程”相关共33张)
供应商
输入
过程
Start
过程流程图
输出
客户
CTQs
2. 指CTQ确定主要输出，由谁接收的客户，及客户CTQs
输出用名词（例销售电话，建议） 用形容词（例及时的、有识的，正确的）
3. 用头脑风暴确定过程步骤 大字
不要试着理顺序
不要讨论详细的过程步骤
4. 用头脑风暴确定影响过程质量的关键输入 5. 对于每个关键输入，确定“供应商”由谁提供
过程流程图
• 次品 • 库存
• 不必要的过程
7 种浪费/无价值增长的活动
• 等待
• 过量生产 • 转移或运输 • 不必要的动作
浪费是无价值的，只会增加成本及周期
g GEIS SJV 精益生产教材
RE‘的 头脑风暴
过程流程图
带有前缀”RE”的动词
Rework返工
Repeat反复
Reship重装运 Reissue重发货 Rewrite重写
一些基本步骤
定义需提高的过程或服务
- 被分析的过程的开始及结束取得一致意见
使用头脑风暴确定过程步骤
显示流程顺序
- 注意不漏掉基本的或不同的分支
- 在流程中与供应商及客户交流
将流程图改变至与真实流程相符合
流程评估： 目的是什么？ 从哪里做起？
什么时候做？
由谁来做？
? 如何做？
是必须的？
为何从这里做起？
定义
过程流程图
价值增长的活动
-- 原材料转移或成形或达到客户要求的任何活动
无价值增长的活动
– 准备时间、资源或空间准备、但对产品本身 并不带来任何价值的那些活动
g GEIS SJV 精益生产教材
生产周期
根源分析流程图.ppt
问题
系统 流程 是否 被建 立
根源分析流程图
员工训练 是否被正 确执行
观察点
员工简行
追踪考 核是否 被正确 执行
人力是否 被正确安 排
观察点
是否有 充足的 人员供 排班
排班系 统是否 被正确 执行
值班经 理是否 正确执 行人员 调整
标准的工 具是否被 提供
观察点
是否按 照标准 执行工 具订购
是否按 照标准 执行工 具维护 与维修
管理组领 导统御是 否有效
观察点
管理组 是否被 正确训 练
管理组 值班检 查是否 执行
是否正 确执行 巡视路 线及驻 足观察
是否有 效进行 建设性 回馈
是否及 时进行 认同鼓 励
是否有意 愿和正确 的态度
是否有不 可控因素
主要 根源
流程图基本技巧
示例
如何画流程图
23
图标
说明 示例
对于公共的流程处理或版面需要，需要再其它页中用一个标识符号来表示 一组流程的，可以通过离页引用进行标识。离页引用必须设定一串字符来 标识，同时VISIO自动会根据字串标识自动生成一个单独的页面。
如何画流程图
开始
欢迎使用ABC系统 <V1.VOX>
请输入您的身份证号码 <V2.VOX>
流程图基本技巧
张鲜艳
目录
1
流程及流程管理 流程画法 流程优化
1
什么是流程？
2
吃早餐
上班
起床
流程名称：一天的生活
工作 （午餐 ）
睡觉 休闲
下班 吃晚饭
2
流程的分级
3
0级流程
起床
吃早餐
上班
工作 （午餐）
下班
看菜单
点菜
1级流程
下单
做菜
吃晚饭 上菜
休闲
吃菜
睡觉
买单
2级流程
洗菜
切菜
炒菜
盛菜
3
流程的触发 - 时间触发与事件触发
46
问卷调查
47
收集客户的意见以确定问题，了解客户的期望。
设计调查问卷抽样统计分析总结结论 问卷设计的方法
否决法或真伪法 顺序排列法 多种选择法 程度深浅法
47
案例：当当网的服务调查
48
1.您对当当网的页面访问速度感到______ 2.您对当当网图书搜索工具的便捷性感到______ 3.您对当当网的图书信息描述感到______ 4.您对当当网的图书种类和数量感到______ 5.您对当当网的图书质量感到______ 6.您对当当网的付款方式的安全性和便利性感到 _7._您__对_当_ 当网的运费制度感到______ 8.您对当当网配送的及时性感到______ 9.您对送达时的商品完好情况感到______ 10.您对当当网的新书推出速度感到______ 11.您对当当网客服人员处理提问/退换货等的响应时间感到______
质量问题分析方法
质量问题分析⽅法质量问题分析⽅法⼀、分析问题的⽅法之⼀——ＱＣ七⼤⼿法运⽤ＱＣ⼿法的⽬的具体的ＱＣ⼿法ＱＣ与作业标准化的循环ＱＣ⼿法的运⽤运⽤ＱＣ⼿法的⽬的企业在进⾏流程改善时，⾸先应寻找改善的切⼊点，探讨问题的本质，分析问题产⽣的根源，打下理论分析的坚实基础。
在⽣产现场，运⽤5Ｓ⼿法来凸显问题点，使⽤3ＵＭＥＭＯ（改善备忘录）及时地记录问题点，然后分析问题。
⽤来分析问题的⼯具就是ＱＣ⼿法。
1.对现状进⾏分解在分析问题时，⾸先要对现状进⾏分解。
根据现有的标准化资料，衡量现状是否符合规范。
如果现状不合理，则要对现状及早地做出改正，使之回到标准化的轨道上；如果⽬前的运⾏⽅式确实是合理的，那么就应进⼀步对现有的标准或规范加以修正。
2.寻找适当的突破⼝当问题发现后，为了及时、有效地解决问题，必须寻找适当的突破⼝。
运⽤ＱＣ七⼤⼿法的⽬的，就是为了了解问题的现状，寻找解决问题的最佳的切⼊点，再寻找适当的资源来改善所存在的问题。
解决问题后，将所做的有效的改善措施加以标准化，修订成为新版的标准或检验规范。
作业⼈员将按照新版的标准或检验规范的要求进⾏作业和检验。
如图6－1所⽰。
图6－1改善问题的⼀般流程ＱＣ七⼤⼿法企业可以综合运⽤ＱＣ七⼤⼿法以便于寻找解决问题的切⼊点，经历既定问题、确定相关的流程、量度表现、分析原因、建⽴和测试改善⽅案，以及评估推⾏效果等⼏个步骤，进⾏持续的改善⼯作。
ＱＣ⼿法的⼯具包括：检查表、柏拉多图、直⽅图、特性要因法、散布图、管制图、流程图以及脑⼒激荡等各种⽅法。
每种⼯具根据其⾃⾝不同的特点，适当应⽤于相应的场合。
接下来详细介绍七种⼿法。
1.检查表法检查表是ＱＣ七⼤⼿法中最简单的⼯具。
它的特点是照表来操作，主要对收集到的资料进⾏分类管理。
例如某公司收集⼯伤事故的资料（见表6－1），将意外事故分类，统计每年发⽣的次数、公司因此遭受的损失和改善这类事故所需的费⽤等。
表6－1公司安全事故检查表2.直⽅图直⽅图是将数据根据差异进⾏分类。
“过程流程图汇总”PPT课件模板
国家法规进 货验收规定
新供应商 潜在供应商调查
职能部门初步评审 样品样件评审验证
职能部门现场评 审文件与结论 总经理批准
采购计划
合 格供应商名单 （年度动态表）
质量体系要求
至少通过ISO9001 过程控制要求
PPAP 要 求
供货质量监控记录
交 货 期
质服 量务
额 外 运 费
供货质量趋势 （SPC运用）
监控责任人按规定节拍 的监控和调整
年度合格供应商评价
采购计划
合格供应商 名单
潜在供应商调 查调查表
现场评审评 价表 总 经理对合 格供应商的 批准
供货质量监控 记录
供货质量趋 势
纠正预防持 续改进措施 记录
职责
•技术开发部负责收集国家法规、环保、 安全要求，顾客要求； •总经理批准合 格供应商名单； •采购部门按照合同、定单或生产计划， 编制采购计划。对A类的原料、外协件 必须在合格供应商名单内进行采购。 •质量部门编制“潜在供应商调查 表”“ 现场评审评价表” •采购部门按职能部门要求，对潜在供 应商调查； •采购部门编制供应商评定计划，协助 技术、质量、生产部门组成的小组对 供应商的现场评审 •采购部门按技术部门要求，对供应不 同物品的供应商，根据重要程度区分A、 B、C类； •A类供应商实施质量体系要求和PPAP 要求； •质量部门对供货质量实施监控、验收 和供货质量趋势分析； •质量部门对供货质量不合格的供应商 实施通知、监视，并对供应商现场的 过程、产品控制要求进行指导；完 善和保持纠正预防持续改进措施记 录 •采购部门负责供货质量监控记录，并 在每年度进行供应商会议，针对供货 质量综合评价； •技术、质量、生产部门组成的小组对 合格供应商每年度再评定，确定下一 年度的合格供应商
事故调查方式方法和根源分析精
事故调查方式方法和根源分析精华事故调查是一个繁琐而需要耐心和细心的过程。
只有通过深入的调查、准确的判断和详尽的分析，才能找出事件的真正原因，避免类似事件再次发生。
在本文中，我们将探讨一些事故调查的常用方式和方法，以及根源分析的要点和精华。
事故调查的常用方式和方法1.手动记录法这种方法是事故调查中最基本的方法，也是最普遍的方法。
通过记录各个环节的情况、时间、人员等相关信息，来分析事件发生的原因。
手动记录法的优点是非常简单易懂，容易实施。
但缺点则是工作效率低，有可能出现记录错误和不完整的情况。
2.流程图法流程图法是一种常用的调查方法。
通过绘制事件发生时的流程图，包括人员、物品、时间、位置等重要信息，并按照时间顺序排列，来找出事件中出现的问题和疏漏。
流程图法的优点是对事件的流程和细节有全面的认知，不易漏掉一些关键信息。
缺点则是需要专业的制图技能，难度稍高。
3.证据收集法证据收集法是常用的调查方法之一。
通过搜集相关的文件资料、现场照片、视频，以及证人证言等证据，来还原事故现场的真实情况。
证据收集法的优点是证据齐全可以提供真实的事件过程，缺点则需要大量的物力和人力，而且收集证据的时间有限。
4.模拟试验法模拟试验法是较为复杂和精细的调查方法。
通过仿真试验来还原和分析事件的过程和结果，从而检查并诊断出事故中存在的问题。
模拟试验法的优点是非常真实，模拟出的结果比较接近事故的真实情形，但缺点是需要专业的技术团队和大量的时间和资金支持。
根源分析的要点和精华根源分析是事故调查中的一项重要工作，它是分析事故原因的关键。
以下是根源分析的要点和精华：1.了解事故的全部过程在进行根源分析之前，必须了解事故的全部过程。
只有对事件的全貌有了解，才能找到事故发生根源的真正原因。
2.确认所有的因素事故往往是众多因素交汇形成的，因此必须确认所有与事故相关的因素。
包括不仅是直接的事件，还包括与之相关的环境、人员、设备、过程、政策、法规等因素。
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
流程图详解-process mappingppt课件
Expedite manufacturing
schedule
Process maps need to be modified to fit the particular needs
of any specific process.流程图应根据不同的需要进行调整
11
流程图作用
• 为问题的分析提供一个的简单的可视画面，便于发掘根源。 • 以团队的方式对系统进行全面分析不遗漏。 • 便于发现过程中任何一个变化都不是孤立的，有可能对下 游步骤产生影响。 • 帮助你确定表现的标准。 • 突现非增值过程。 • 明确过程中每一步所需的时间
© AAA
Examples of IPO Diagrams
输入\加工\输出图表 （例子）Benefits)
Delivery Time 交付时间 Accuracy 准确 Cost 花费 Refuse Service 拒绝服务 Do Get Card 得卡
Complete a task 完成一项任务
An Industrial Ecosystem 工业生态系统
3 © AAA
I
O
P
IPO Diagrams (examples)
输入\加工\输出图 （例子）
Associates 工人 Standard Work 标准工作
Machines 机器 Fixtures 夹具
的
分析问题时如果遇到这些问题时，怎么办？
10
What Is A Process Map?什么是流程图
A graphical representation of a process flow identifying the steps of the process, the x’s and y’s of the process and opportunities for improvement. 一个描述过程步骤的图形技术, 展示过程中因子和结果的关系以及改进的机会
(精品文档)根源分析流程图
员
员
训
追
正 确 执 行
工 训 练 是 否
→
工 确简 执介 行是
否
→
被练 正四 确步 执骤 行是
→
正 确 执 行
踪 考 核 是 否
被
正
否
被
人
是
排
确值
力
安 排
是 否 被
正
→
员 够 安 排
否 有 足 够 的
→
正 确 执 行
班 系 统 是 否
→
执班 行经 人理 员是 安否
确
人
被
排正
标
是
行是
系
准 被的
行否 工按
工否 具按
统
提工 → 具照 → 修维照
流
供具
程
是 否
是
订标 购准
执
护标 和准 维执
否
管
管
管
视是
是
是
被 建 设
是 否 有 效
理 组 领 导 统
→
理 确组 训是 练否
被
→
是 否 执 行
理 组 值 班 检
路否 线正 → 察及确 → 驻执 足行
设 性 回 馈
否 有 效 进 行
→
否 及 励时 认 同
御
正Байду номын сангаас
查
观巡
建
鼓
和 正 确 的 态 度
员 工 是 否 有 意 愿
是 否 有 素不 可 控 因
流程管理及变准化的画流程图PPT课件
流程管理介绍 流程管理三大驱动力
组织环境的 变化
组织内部变革的 张力
价值链、供应链 管理、核心竟争 能力等管理理论 的提出与发展。
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流程管理介绍
流程管理项目宗旨
1
通过精细化管理提高受控程度
2
通过流程的优化提高工作效率
3
通过制度或规范使隐性知识显性化
4
通过流程化管理提高资源合理配置程度
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如何画流程图
图标
说明
对于公共的流程处理或版面需要，需要本页中用一个标识符号来表示一组 流程的，可以通过页内引用进行标识。页内引用必须设定一串字符来标识 ，并在同一个页面的其它处以相同的标识进行流程的具体描述。
示例
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如何画流程图
图标
说明 示例
对于公共的流程处理或版面需要，需要再其它页中用一个标识符号来表示 一组流程的，可以通过离页引用进行标识。离页引用必须设定一串字符来 标识，同时VISIO自动会根据字串标识自动生成一个单独的页面。
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流程管理介绍
• 名词解释：什么是企业流程管理
• 企业流程管理主要是对企业内部改革，改变企业职能管理机构重叠、 中间层次多、流程不闭环等，使每个流程可从头至尾由一个职能机 构管理，做到机构不重叠、业务不重复，达到缩短流程周期、节约 运作资本的作用
• 关键词： 变革 优化 缩短 节约 •
流程优化前提 利用流程
流程描述 是流程优 化的前提
管理工具 流程优化
流程的持 续优化过
程
优化后流
程收集成
册，作为
日常工作
流程优化 的指导依
据
第三阶段
根源分析RRCA
不使用数据分析来找出“真正的问题”
所在,
我们要承担如下的后果：
解决错误问题
“快速解决”
客户不满意
资源浪费
与日俱增的烦恼
永远没有真正地解决问题
产生更多的问题…
RRCA解决问题的四个 关键要素: D.I.V.E.
D efine the problem
定义问题
I nvestigate the problem 调查问题
业务流程的分类
Policies —政策 = 公司层面的规定和指引 Procedure — 流程的步骤 = 流程是通过怎样的方法完成的 Plan — 设备支持 =各类设备，区域和布局 Peple — 人员 = 人的因素 Measurement — 测量 = 数据采集的工具和技能 Environment — 环境 = 周围条件、文化差异、气候
产品合格证问题
型式试验报告上是旧OTIS件号？
PC更改时，没有通知质量 部更新型式试验报告
PC申请单中，PC更改所影响的 技术文件中不包括型式试验报告
措施： 在PC申请单中，在PC更改所影响的技术文 件中增加型式试验报告选项
产品合格证问题
安全部件上为供应商件号
因为供应商按各自编号标识， 没有考虑OTIS现场使用有效性
5个为什么 – 5 “Why”（相对简单的问题）
一种可以 透过迹象
而发现 “根本原因” 的提问技巧
正在发生什么 不该有的问题
为什么 会发生？
问题 1
2
注意: 如果你无法控制
最后的答案， 返回到前一个问题答案!
这是 为什么？
这是
原
为什么？
因
3
这是
为什么？
流程图符号含义
尺度步调过程图的标记及使用约定之阳早格格创做一,弁止步调过程图(Progran flowchart)动做一种算法表黑工具,早已为工国估计机处事者战广大估计机用户格中认识战一般使用.然而它的一个明隐缺面正在于缺累统一的典型化标记表示战庄重的使用准则.迩去,国家尺度局接受的国家尺度(GB1525-89)<<疑息处理--数据过程图,步调过程图,系统过程图,步调搜集图战系统资材图的文献体例标记及约定>>为咱们推荐了一套尺度化标记战使用约定.由于该尺度是取国际尺度化构造宣布的尺度ISO5807--85 Information processing--Documentation symbols and comventions for data,program and system flowcharts,program network charts and system resources charts是普遍的,那里将其中步调过程图部分戴录出去,并搞了一些阐明,供读者参照.根据那一尺度绘出的步调过程图咱们称为尺度过程图.二,标记步调过程图表示了步调的支配程序.它应包罗:(1)指明本质处理支配的处理标记,包罗根据逻辑条件决定要真止的路径的标记.(2)指明统造流的流线标记.(3)便于读写步调过程图的特殊标记.以下给出尺度过程图所用的标记及其简要证明,请参瞅图1.图1 尺度步调过程图标记1.数据----仄止四边形表示数据,其中可证明数据名,根源,用途或者其余的笔墨证明.此标记本去不规定数据的媒介.2.处理---- 矩形表示百般处理功能.比圆,真止一个或者一组特定的支配,进而使疑息的值,疑息形世或者天圆位子爆收变更,或者是决定对于某一流背的采用.矩形内可证明处理名或者其简工功能.3.特定处理---- 戴有单纵边线的矩形表示已命名的特定处理.该处理为正在其余场合已得到仔细证明的一个支配或者一组支配,便如子例止步调,模块.矩形内可证明特定处理名或者其简要功能.4.准备---- 六边形标记表示准备.它表示建改一条指令或者一组指令以做用随后的活动.比圆,树坐启闭,建改变址寄存器,初初化例止步调.5.推断----- 菱形表示推断或者启闭.菱形内可证明推断的条件.它惟有一个出心,但是不妨有若搞个可供采用的出心,正在对于标记内定义合条件供值后,有一个且仅有一个出心被激活.供值截止可正在表示出心路径的流线附近写出.6.循环界限---- 循环界限为去上角矩形表示年界限战去下角矩形的下界限形成,分别表示循环的启初战循环的中断. 图2 二种循环表示一对于标记内应证明共一循环标记符.可根据考验终止循环条件正在循环的启初仍旧正在循环的开端,将其条件分别正在上界限符内证明(如:当A>B)或者正在下界限符内证明(如:曲到C<D).图2给出了当终止条件创造时加进循环战曲到终止条件创造退出循环的二种分歧的表示.7.对接符---- 圆表示对接符,用以标明转背过程图的它处,或者从过程图它处转进.它是流线的断面.正在图内证明某一标记符,标明该流线将正在具备相共标记符的另一对接符处继承下去(参瞅以下闭于对接符使用的约定).8.端面符---- 扁圆形表示转背中部环境或者从中部环境转进的端面符.比圆,步调过程的起初或者中断,数据的中部使用起面或者终面.9.注解符---- 注解符由纵边线战真线形成,用以标记注解的真质.真线须对接到被注解的标记或者标记拉拢上.注解的正文应靠拢纵边线.请参瞅图3给出的注解符使用示例.图3 注解符的使用10.流线----- 曲线表示统造流的流线.闭于流线上表示流背的箭头,其使用要领睹后里的约定.11.真线---- 真线用于标明被注解的范畴或者对接被注解部分取注解正文,也参瞅图3.12.简略符---- 若过程图中有些部分无需给出标记的简曲形式战数量,可用三面形成的简略符.简略符应夹正在流线标记之中或者流线标记之间 ,参瞅图4.图4 简略符的使用13.并止办法 ---- 一对于仄止线表示共步举止二个或者二个以上并止办法的支配.并止办法的示比圆图5,图中正在处理A完毕后才搞举止处理C,D战E;共样,处理F要等处理B,C,D完毕以去举止.但是处理C不妨处理D启初战(或者)中断前启初战(或者)中断.图5 并止办法示例三,使用约定闭于过程图标记的使用约定,简本天证明以下几面:1.图的筹备过程图中所用的标记该当均心底分散,连线脆持合理的少度,并尽管少使用少线.2.标记的形状过程图中普遍标记内的空黑供标注证明性笔墨.使用百般标记应注意标记的形状战各标记大小的统一,预防使标记变形或者各标记大小比率纷歧.3.标记内的证明笔墨应使标记内的证明笔墨尽大概简明.常常按从左背左战从上背下办法书籍写,并取流背无闭.如果证明笔墨较多,标记内写不完,可使用注解符.若注解符搞扰或者做用到图形的过程,应将正文写正在其余一页上,并证明引用标记.4.标记标记符为标记确定标记符是为了便于其余文献引用该标记.便如,步调浑单中引用到过程图中的特定标记.标记标记符普遍写正在标记的左上角,参瞅图6(a).图6 标记标记符战标记形貌符5.标记形貌符为便于进一步明黑标记的功能,可标注标记形貌符.常常形貌符写正在标记的左上角,如图6(b)所示.6.仔细表示正在处理标记或者数据标记中绘一横线,标明该标记正在共一文献集结的其余天止有更为仔细的表示.横线正在标记内靠拢项端,仔细表示的标记符写正在标记内横线之上,睹图7(a).端面符用做仔细表示的启初标记战中断标记,正在此标记中应给出加横线标记中的标记符,睹图7(b).图7 加横线标记及其仔细表示7.流线(1)尺度流背取箭头的使用流线的尺度流背是从左到左战从上到下.沿尺度流背的流线可不必箭头指示流背,但是沿非尺度流背的流线应用箭头指示充背.(2)流线的接叉应当尽管预防流线的接叉.纵然出现流线的接叉,接叉的流线之间也不所有逻辑闭系,本去分歧过失流背爆收所有做用,如图8(a)所示.(3)流线的搜集二条或者多条加进线不妨搜集成一条输出线,此时各对接面应要互错工以普及浑晰度,并用箭头表示流背,如图8(b)所示.图8 汉线的接叉取流线的搜集(4)标记流线出进普遍情况下,流线应从标记的左边或者项端加进,并从左边或者底端离启.其出进面均应付于准标记的核心.(5)对接符为预防出现流线接叉战使用少线,或者某个过程图能正在另一页上延绝,可用对接符将流线截断.截断初端的对接符称为出心对接符,载断终端的对接符称为出心对接符.二对接符中用共一标记符.换页截断可用取对接符贯串的注解符表示,如图9所示.图9 出心对接符取出心对接符8.多出心推断的二种表示要领(1)间接从推断标记引出多条流线,如图10(a)所示.(2)从推断标记引聘条流线,再从它引出多条流线,如图10(b)所示.图10 多出心推断多出心推断的每个出心皆应标有相映的条件值,用以反映它所引出的逻辑路径,如图11所示.图11 多出心推断出心处标出条件值四, 示例。