2009 中国心力衰竭诊疗指南
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。
心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限制。
日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。
Ⅲ级：体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。
Ⅳ级：体力活动完全受限。
不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。
其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。
第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。
血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。
高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。
【病因】常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。
心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-
• 实验室检测
✓ 常规检查：电解质、肾脏功能 ✓ 不推荐：连续多次胸片 ✓ 不推荐：多次心功能检查如用超声手段 ✓ 不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）
整理ppt
• 预后的评估
✓ 预后的不确切性 ✓ 大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值 ✓ 无症状病人，EF对预后判断最有价值 ✓ BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值 ✓ 而HOLTER等的价值不大 ✓ 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大
整理ppt
B期心力衰竭的治疗
• A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证） • 预防心血管事件的发生
✓ 急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、β-阻滞剂 ✓ 陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、β-阻滞剂 ✓ 慢性左心功能不全但无症状： ACE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律
CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率
整理ppt
2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心 衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰， 分成 A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的 全面概念；以及不同阶段的治疗对策。 必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级 的心功能分级，是二种截然不同的概念。
✓ 电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止。 ✓ 低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗以
达到目标。 ✓ 利尿抵抗
• 有无其他药物影响：非甾体抗炎药 • 换为静脉制剂 • 加其它利尿药 • 增加肾脏灌注
整理ppt
• 副作用
✓电解质紊乱（低钾）
• 两种利尿剂联用易出现 • 同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这
2009ACC-AHA心衰指南
治 疗 目标 - A、B 和C 期的合适目 标 - 重新确定适宜的护理 级别 方法 - 临床关怀机构/ 护理 院 - 特殊措施 · 心脏移植 · 长期使用正性肌力药 物 · 永久机械支持 · 试验性手术或药物
图1 心衰进展分期/ 各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；EF ：射血分数；FHx CM： 心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。
例如，患者存在 - 高血压 - 动脉粥样硬化疾病 - 糖尿病 - 肥胖 - 代谢综合征 或 患者 - 使用心脏毒性药物 - 有FHx CM
心衰
C 期 有结构性心脏病，曾 有或现有心衰症状。 D 期 存在需要特殊干预 治疗的顽固性心 衰。
B 期 有结构性心脏病，但 无心衰症状或体征。
结构性 心脏病
例如，患者存在 - MI 病史 - LV重构，包括LVH 和EF 降低 - 无症状性瓣膜病
Ⅱa类
1.对于临床状况发生变化、经历了临床事件或已恢复或者接受了可能显著影响心功 能的治疗的心衰患者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）
Ⅱb类
1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）
治疗（A期）
1.危险因素的控制 2.早期发现心脏的结构性异常
治疗（A期）
治疗（C期， LVEF减低的患者）
Ⅰ类
8.对有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者建议植入ICD作为二 级预防。（证据水平：A） 9.对LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以较 好状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏 病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防。（证据水平：A） 10.对LVEF≤35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV 级、心脏收缩不同步（QRS间期≥0.12秒）的患者，应置入有或无ICD功能的 CRT，除非存在禁忌证。（证据水平：A） 11.对有中、重度心衰症状的患者，若能监测肾功能和血钾，则建议加用醛固酮拮抗 剂。男性患者肌酐应≤2.5mg/dL，女性≤2.0mg/dL；血钾应＜ 5.0mEq/L。在无法监测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可 能超出获益。（证据水平：B） 12.对于接受ACEIs、 β -受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国 黑人心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。（证据水平：B） （新增）
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(试行)
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。
2.西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗之南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
（1）心力衰竭诊断标准Framingham心衰诊断标准同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便使用。
正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。
正常人E/A值不小于1.2，中青年应更大。
舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2）心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：Ⅰ级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
（二）证候诊断慢性稳定期：1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有紫绀。
中国心力衰竭诊断和治疗指南(全文)
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
慢性心力衰竭(医师篇)
干疗科：慢性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断：慢性心力衰竭单纯药物治疗无其它脏器衰竭及严重合并症者（ICD-10:I50.905）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.临床表现：呼吸困难、水肿、乏力。
2.体征：心脏扩大、肺部罗音。
3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmH）g，使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I50.905慢性心力衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1. 血常规、尿常规。
2. 肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、血气分析。
3. 心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1. 症状缓解，可平卧。
2. 生命体征稳定。
3. 胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4. 原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2. 合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》要点
《中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南》要点《中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南》要点⾃“中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南2014发布以来，⼼⼒衰竭(⼼衰)的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展。
结合我国国情及临床实践，对“中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南2014”进⾏更新。
⼼衰是多种原因导致⼼脏结构和/或功能的异常改变，使⼼室收缩和/或舒张功能发⽣障碍，从⽽引起的⼀组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤⾎、体循环淤⾎及外周⽔肿)等。
根据左⼼室射⾎分数(LVEF)，分为射⾎分数降低的⼼衰?(HFrEF)、射⾎分数保留的⼼衰(HFpEF)和射⾎分数中间值的⼼衰(HFmrEF)(表1)。
根据⼼衰发⽣的时间、速度，分为慢性⼼衰和急性⼼衰。
多数急性⼼衰患者经住院治疗后症状部分缓解，⽽转⼊慢性⼼衰；慢性⼼衰患者常因各种诱因急性加重⽽需住院治疗。
⼼衰是各种⼼脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居⾼不下。
我国⼈⼝⽼龄化加剧，冠⼼病、⾼⾎压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗⽔平的提⾼使⼼脏疾病患者⽣存期延长，导致我国⼼衰患病率呈持续升⾼趋势。
原发性⼼肌损害和异常是引起⼼衰最主要的病因(表2)，除⼼⾎管疾病外，⾮⼼⾎管疾病也可导致⼼衰。
识别这些病因是⼼衰诊断的重要部分，从⽽能尽早采取特异性或针对性的治疗。
⽬前认为⼼衰是慢性、⾃发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致⼼肌重构是引起⼼衰发⽣和发展的关键因素。
⼼肌重构最初可以对⼼功能产⽣部分代偿，但随着⼼肌重构的加剧，⼼功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。
故根据⼼衰发⽣发展过程，分为4个阶段(表3)，旨在强调⼼衰重在预防。
纽约⼼脏协会(NYHA)⼼功能分级是临床常⽤的⼼功能评估⽅法(表4)，常⽤于评价患者的症状随病程或治疗⽽发⽣的变化。
⼼衰的诊断和评估⼼衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、⼼脏影像学检查和功能检查。
慢性⼼衰诊断流程见图1。
2009年ACCAHA成人心衰指南(部分)
2009年ACC/AHA成人心衰指南（部分）1. The diagnosis of HF is primarily based on signs and symptoms derived from a thorough history and physical examination. Clinicians should determine the following:心衰的诊断主要依靠病史询问与体格检查所获取的症状与体征。
临床医生应当确定以下情况：（证据级别：C）：a. adequacy of systemic perfusion; 足够的体循环灌注b. volume status; 容量状态c. the contribution of precipitating factors and/or comorbidities; 诱因和/或并发症的影响d. if the heart failure is new onset or an exacerbation of chronic disease; and是否为新发心衰还是慢性心衰恶化；以及e. whether it is associated with preserved ejection fraction. Chest radiographs, electrocardiogram, and echocardiography are key tests in this assessment. (Level of Evidence: C)射血分数是否保持正常。
胸片、心电图和超声心动图是评估中的关键检查项目。
2. Concentrations of B-type natriuretic peptide (BNP) or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) should be measured in patients being evaluated for dyspnea in which the contribution of HF is not known. Final diagnosis requires interpreting these results in the context of all available clinical data and ought not to be considered a stand-alone test (565,566). (Level of Evidence: A)对于不清楚呼吸困难否是由心衰所致的患者，应该测定BNP或者NT-proBNP的浓度。
ACC_AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗最新指南简介_二_
·最新医学动态·ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗最新指南简介（二）亓鹏，张朝香［关键词］心力衰竭；诊断；治疗；指南［中图分类号］R541.6［文献标识码］A doj：10.3969/j.issn.1674-3245.2010.05.0325.3.2对射血分数正常心衰患者的治疗建议新指南无变动，具体内容从略。
5.4难治性心衰（D期）治疗该期需强调的是：新指南仍不推荐常规间断静脉输注正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺或米力农）及血管扩张药物（硝酸甘油、硝普钠及奈西立肽），仍列为Ⅲ类推荐。
其他内容无变动，具体内容从略。
6对特殊人群治疗部分新版指南仅对黑人患者的治疗建议由旧版的Ⅱa类上升至Ⅰ类建议（见C期治疗部分）。
7合并有其他疾病的心衰患者治疗部分新版指南增加了心衰合并房颤患者的治疗建议（见C期治疗部分）。
8住院患者治疗的建议（新增内容）Ⅰ类推荐：（1）心衰患者的诊断主要依据通过详尽询问病史和全面体检获得的症状和体征。
临床医生应当明确以下情况：①体循环灌注是否充足；②容量状况；③诱因和（或）合并症的作用；④系新发心衰还是慢性心衰恶化；以及⑤射血分数是否尚可？胸片、心电图和超声心动图是评价中的关键检查（证据级别C）。
（2）对于存在呼吸困难而不确定是否存在心衰的患者应测定脑钠肽（BNP）或NP-proBNP。
最终诊断心衰要依据所有临床资料，结合脑钠肽结果，而不能仅仅依据单一的脑钠肽结果（证据级别A）。
（3）应通过心电图和肌钙蛋白检测迅速判断是否存在因急性冠脉综合征诱发的心衰入院，并根据患者的整体状况及预后采取适当的治疗措施（证据级别C）。
（4）由于识别患者合并存在的临床状况对于指导治疗非常重要，推荐对下列可能的急性心衰诱发因素进行评价：①急性冠脉综合征/冠脉缺血；②严重的高血压；③房性或室性心动过速；④感染；⑤肺栓塞；⑥肾功能衰竭；⑦医源性或饮食的不依从性（证据级别C）。
（5）推荐给予氧疗（吸氧）改善低氧的相关症状（证据级别C）。
2009AHA心衰指南
美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订2005指南写作委员会成员Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair; William T. Abraham, MD, FACC, FAHA;Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP; Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA;Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA; Theodore G. Ganiats, MD; Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA;Marvin A. Konstam, MD, FACC; Donna M. Mancini, MD; Keith Michl, MD, FACP;John A. Oates, MD, FAHA; Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA; Marc A. Silver, MD, FACC, FAHA;Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA2009更新指南写作组成员Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Chair*; William T. Abraham, MD, FACC, FAHA†;Donald E. Casey, MD, MPH, MBA‡; Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA§;Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA§; Theodore G. Ganiats, MDII; Marvin A. Konstam, MD, FACC¶;Donna M.Mancini, MD#; Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA†; Marc A. Silver, MD, FACC,FAHA**;Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA†; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA††工作组成员Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, Chair; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA,Vice-Chair;Christopher E. Buller, MD, FACC; Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Steven M. Ettinger, MD, FACC;Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA; Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA;Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA‡‡; Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA;Richard L.Page, MD, FACC, FAHA; Lynn G.Tarkington, RN; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA 序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。
ACCAHA 2009心力衰竭指南解读中国之旅
ACC/AHA 2009心力衰竭指南解读中国之旅心力衰竭（心衰）作为各种心血管疾病（CVD）发展的终末阶段，是美国65岁以上人群住院的首要原因，已成为重要的公共卫生问题。
2009年4月14日，《美国心脏病学会杂志》[JACC 2009, 53(15): e1]发表了美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）联合国际心肺移植学会共同发布的2009年更新版《成人心力衰竭诊疗指南》（简称《指南》）。
2009版更新《指南》融入大量心衰研究新成果，并深入评价了新的诊断方法及处理策略，为心衰诊疗提供了更新、更全面的指导。
图片ACC/AHA 2009 心力衰竭指南修订委员会主席ACC/AHA 2009心力衰竭指南修订委员会委员美国心力衰竭学会前主席（2004-2006年）传承沿用心衰分级强调早期干预最终获益早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗指南》就开始采用新的心衰分级方法，2005版指南及近期发表的2009版更新《指南》均沿用了此分级方法。
该方法根据心衰的发生、发展过程将其分为A、B、C、D四个阶段，每一阶段的特点及治疗重点各异。
A阶段：有心衰高危因素（如高血压、冠心病、糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰症状。
治疗重点在于积极干预危险因素。
B阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室重构和心室扩张等），但无心衰症状或体征。
治疗重点在于阻断或延缓心肌重构。
C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰症状。
治疗重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰住院率和死亡率。
D阶段：终末期心衰。
治疗重点为在上述3期治疗基础上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗。
由于上述分级中的A、B阶段患者均无心衰的临床表现，因此该分级很大程度上体现了心衰治疗观念的转变——从治疗转为预防，强调了早期干预高血压等心衰危险因素对于减少心血管终点事件的重要性。
更新添加全新章节调整药械建议与2005版《指南》相比，2009版更新《指南》有以下几点关键变化：●添加全新章节——急性心衰住院患者的处理，包括如何明确心衰病因，帮助患者成功转为家庭护理等多个方面；●强调两类药物（肼苯哒嗪及二硝酸异山梨酯）的临床应用；●简化埋藏式心律转复除颤器（ICD）的应用信息；●阐明心衰合并房颤患者的治疗目标。
心力衰竭2009级(本)
cardiac insufficiency
Department of Pathophysiology
lu-yanzhen
Clinical example
病史：患者女性，36岁，因发热、呼吸急促及心悸3
周入院。患者于4年前开始劳动时自觉心慌气短，近
半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经
5.其他(other facter) 劳累 气候剧变 情绪激动 洋地黄中毒 外伤、手术
ห้องสมุดไป่ตู้
病因、诱因和分类 三、分类(classification)
1.根据心力衰竭的发病部位 左心衰竭 (left-sided heart failure)
见于高心病、 冠心病、风心 病、心肌病及 主动脉瓣口狭 窄等 左室射血障碍、肺循环淤血
衰竭(Congestive heart failure) 。
病因、诱因和分类 三、分类(classification)
5.按病情严重程度
安静或轻体力 活动时可不出 现心力衰竭的 症状和体征
轻度心力衰竭 (mild heart failure)
代偿完全，心功能Ⅰ、Ⅱ级
中度心力衰竭 (moderate heart failure) 代偿不完全，心功能Ⅲ级
mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉 怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂 音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。 腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾
于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。
Questions
你认为该患者最可能的疾患是什么？ 患者发生的是哪种类型的心力衰竭？
常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
ACC_AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南(2009年修订版)-课件,幻灯,PPT(英文)
1. A thorough history and physical examination should be obtained/performed in patients presenting with HF to identify cardiac and noncardiac disorders or behaviors that might cause or accelerate the development or progression of HF. (Level of
Updates to Initial and Serial Clinical Assessments of Patients Presenting with Heart Failure
2005 Guideline Recommendations
2009 Focused Update Recommendations
2009 Focused Update:
ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management
of Heart Failure in Adults
Jessup et al (2009) Circulation
1
© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
2005 recommendation remains current in the 2009 update.
Evidence: C)
Jessup et al (2009) Circulation
5
© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
心衰09年修改课件
血压正常或稍高，
征 左室/左房增大，奔马 心脏正常，两肺可
律，肺部可闻及哮鸣 闻及哮鸣音
音、湿性罗音
X 心影增大，肺淤血征， 心影正常，两肺可清晰
线 可见Kerley B线
或纹理增粗
33
2. 右心衰 应与心包积液、缩窄性心
包炎、肾炎、肝硬化等引起的 水肿和腹水相鉴别。
34
十一、治 疗
治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重
19
1.心排出量（Co）降低 正常人3.5~5.5L/min （心排出量） 心 脏 指 数 = Co （ 排 出 量 ） /㎡ （ 体 表 面 积 ） 正常人3.0~3.5L/min.㎡ 2. 射血分数（EF）下降
舒张末容积－收缩末容积
EF= 舒张末容积
正常人＞50%（50~80%）
20
六、心衰分级
给药方法：维持量法 应用注意事项：个体化原则，以下情况减量
2、容量负荷(前负荷)过重：
舒张末期压力，见于：
1）瓣膜关闭不全： 2）分流性先心病： 血液返流所致
取决于左右心室
9
四、诱发因素
• 感染
呼吸道、感染性心内膜炎、风湿活动等
• 心律失常 快速房颤 、显著窦缓、房室传导阻滞等
• 心脏负担加重 如体力劳动、情绪激动等
• 妊娠和分娩
• 合并甲亢、贫血、肺栓塞、水-电解质紊乱
左室舒张末压（mmHg)
12
心脏前负荷↑→回心血量↑→心脏舒张末期 容积↑→心排血量↑
心脏扩大、心肌纤维拉长（肌小带 最佳长度是2.0-2.2u，如果大于2.2u，则 回弹力下降）
(二) 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 心脏后负荷↑→心肌肥厚→心脏舒张功 能障碍
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
安慰剂
安慰剂
安慰剂
0 代文® 80mg/d
4
16
18
30
32
34
46
58 周 坎地沙坦8mg/d
氯沙坦50mg/d
厄贝沙坦150mg/d
Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.
研究结果：代文® 80mg的降压疗效优于氯沙坦 50mg，与厄贝沙坦150mg相当
17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析
Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.
高品质降压—强效性
13,110例高血压患者，ARB降压疗效Meta分析
• 代文降压疗效未被同等 剂量的其他ARB超越 • 证实代文 80 mg – 160 mg – 320 mg 具有强剂 量依赖性
2009J Clin Pract, May 2009,63,5,766-775
高品质降压—长效性 代文®谷峰比值显著大于氯沙坦
前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，40例轻至中度原发性高血 压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周
高血压→心脏功能障碍→心衰或死亡
心肌细胞凋亡/有 功能心肌细胞数 量减少
吸烟 血脂异常 重构/纤维化
高血压
糖尿病 肥胖
心肌纤维化
收缩/舒张功 能障碍
心力衰竭
死亡
LVH
危险因素
左心室结构 异常 数年
亚临床 左心室功能障碍
临床 心力衰竭 数年/数月
终末期 心力衰竭
RAAS激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用
0
24周血压较基线变化值 （mmHg）
收缩压
舒张压
-2 -4 -6 -8 -10 -12 -11.2 -11.6 -6.6 -6.5
P=NS 代文®80-160mg (n=146)
P=NS
氨氯地平5-10mg (n=145)
治疗24周后，代文®组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异
Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678
z 2005 中国高血压指南指出： 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史 者高6倍 z 2008 AHA心力衰竭预防共识指出： 高血压是冠心病和心力衰竭最重要的危险因素之 一，使心力衰竭危险增加2-3倍
1. 中国高血压指南（2005年） 2. Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65.
心室扩张 充血性 心力衰竭 终末期心脏 病死亡
心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因 素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独 立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭
Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.
预防心衰发生 ——高血压治疗的重要策略
内容提要
1
中国心力衰竭现状及2007中国心力衰竭指南
2
预防心衰发生，高血压治疗重要策略
中国心力衰竭流行病学
• 统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者； • 美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万 人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332 亿美元； • 病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年 下降，高血压病所占比例则渐趋上升； • 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13% ）、猝死（13%）。
国外心力衰竭流行病学
z 在美国
¾ 有心衰患者约500万，占人口总数的1.5%-2.0% ¾ 每年新发心衰患者约55万人，死亡约29万人 ¾ 心衰5年死亡率约48%
z 在欧洲
¾ 至少有心衰患者1500万，心衰患病率在2%-3%之间 ¾ 年龄在70-80岁之间的人群中心衰患病率在10%-20%之间 ¾ 超过一半的患者在4年内死亡 ¾ 40%因心衰住院的患者在1年内死亡或需再住院
Fogari et al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.
2009 ACC/AHA 心衰B期治疗 ——预防心血管事件，预防心力衰竭
心衰B期治疗目的是改善心室重构，预防心衰的发生 ¾继续A期治疗措施 ¾预防心血管事件 9 减轻左室肥厚 9 改善左室重构 9 预防心力衰竭发生 9 改善心梗后转归 9 其他 ¾早期检测心力衰竭
慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95
内容提要
1
中国心力衰竭现状及2007中国心力衰竭指南
2
预防心衰发生，高血压治疗重要策略
2009ACC/AHA心衰指南 把心衰分为ABCD四个阶段，早期预防心衰发生
强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
代文®是ARB中强效降压的代表，其降压的强效性未被其他ARB超越
收缩压 0 血压较基线平均变化值 （mmHg） -3 -6 -6.9* -9 -12 -15 -13.8 -9.9* -14.1** -9.8 -10.8 -9.9** -7.9 舒张压
所有治疗组与基线相比P<0.01；*P<0.05 vs 代文；**P=NS vs 代文 代文80mg/d 氯沙坦50mg/d 厄贝沙坦150mg/d 坎地沙坦8mg/d
1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.
中国心力衰竭诊疗指南
• 2002年，《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》在《 中华心血管病杂志》发表 • 2007年，《慢性心力衰竭诊断治疗指南》在《中 华心血管病杂志》发表
……有效降压可以减少心衰发生率约50%
ARB有助于预防高心衰风险患者心衰的发生……
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
高品质降压—强效性 代文®降压疗效与氨氯地平相当
多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高 血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。
Kearney PM, et al. Lancet. 2005; 365(9455): 217-23. 中国高血压防治指南（2005年） 华琦,等. 中国心血管病研究杂志 2006; 4(8): 561-4. Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62
预防心衰，高血压治疗的重要策略
高血压是心力衰竭发生的危险因素
z 目前全球有高血压患者约10亿，其中发达国家约3.5亿 ，发展中国家约6.5亿；预计到2025年，全球将有高血 压患者15.6亿 z 我国成人高血压患病率为18.8％，估计全国有高血压患 者1.6 亿 z 高血压是心衰的主要危险因素，大约2/3的心力衰竭患 者有高血压病史（2007中国心衰诊疗指南） z Framingham心脏研究表明，在新发生的心衰患者中， 有91%的患者在出现心力衰竭前已患有高血压
0.8 0.7 0.6 代 文® 氯沙坦
谷 0.5 峰 0.4 比 值 0.3
0.2 0.1 0 MAP
0.64 0.58 0.52
0.25 n=40 2 周 (p<0.001) 4 周 (p<0.05)
谷峰比值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。
Fogari et al. Curr Therapeut Res 1999; 60(4): 195-206.
2007中国心衰指南 把心衰分为ABCD四个阶段，早期预防心衰发生
强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
心力衰竭 - -心血管事件链的最后阶段
左室重构
心肌梗死 动脉粥样硬化 左室肥厚 危险因素 高血压 糖尿病
Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. ESC, et al. Eur Heart J. 2008; 29(19): 2388-442.
2009年ACC/AHA美国心衰指南 —更新部分(与2005年相比)
• 添加全新章节—急性心衰住院患者的处理。包括明确病因 ，制定诊断治疗策略，帮助患者成功转为家庭护理等多个 方面。 • 关于肼屈嗪及二硝酸异山梨酯临床应用的注意事项 • 简化埋藏式心律转复除颤器（ICD）的应用信息 • 阐明心衰合并房颤患者的治疗目标
慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95
中国心力衰竭流行病学
z 我国心衰患病率约0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 z 男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能与女性风心病较多 有关 z 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 z 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致
比较代文® 、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效
研究目的:
评估缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响
试验设计
随机、双盲、交叉研究（意大利），为期58周
研究对象：
40例轻至中度高血压患者，90mmHg<舒张压<105mmHg，年龄30-60岁
治疗方案