2019中国心力衰竭诊断和治疗指南

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基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)

基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。

其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。

心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。

未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。

根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

心衰发展过程分为4个阶段。

二、病因和发病机制心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。

感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。

生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。

血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。

左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。

根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

3．病情评估：1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。

2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。

4．转诊：1）基层医疗卫生机构应根据患者的病情和病史，及时将疑似心衰的患者转诊至心血管专科医院。

2）心衰患者的转诊应根据病情的严重程度和治疗的需要，及时进行。

对于需要特殊治疗和手术治疗的患者，应及时转诊至大医院。

3）对于病情稳定的慢性心衰患者，应定期随访和评估病情，及时调整治疗方案。

心力衰竭指南2019解读

心力衰竭指南2019解读一、啥是心力衰竭呢？心力衰竭可不是个小事情哦。

简单来讲呢，就是心脏这个勤劳的小马达有点累了，不能很好地完成它的工作啦。

心脏本来的任务是把血液泵到全身各处，就像一个超级快递员，要把营养物质和氧气送到身体的每个角落。

可是当心力衰竭的时候呢，心脏的泵血功能下降了，就像快递员送货的速度变慢了，甚至有些地方都送不到货了。

这可就导致身体的各个器官得不到足够的血液供应，就会出现各种各样的问题。

比如说，人会觉得特别累，喘不上气，腿可能还会肿肿的，就像小萝卜一样，可不好受啦。

二、2019指南里的新诊断方法。

在2019的心力衰竭指南里，有一些新的诊断方法呢。

以前诊断心力衰竭可能比较麻烦，现在就更精准啦。

比如说，通过一些新的血液检测指标。

这些指标就像是身体内部的小信号兵，它们的数值变化能告诉医生心脏是不是出问题了。

还有心脏超声这个厉害的工具，它就像一个透视眼，可以清楚地看到心脏的结构和功能。

如果心脏的某个房间变大了或者变小了，或者心脏的墙壁变厚了，就像房子的结构发生了变化一样，通过心脏超声都能看出来。

这样医生就能更准确地判断是不是心力衰竭，是哪种类型的心力衰竭啦。

三、治疗方面的新变化。

1. 药物治疗。

药物治疗可是心力衰竭治疗的重头戏呢。

在2019指南里，有一些药物的使用更加规范和优化了。

比如说，有一些新药出现啦。

这些新药就像是新的小助手，来帮助心脏更好地工作。

像沙库巴曲缬沙坦钠这个药，它的效果就很不错呢。

它可以调节身体里的一些系统，让心脏的负担减轻，就像给心脏这个小马达加了一个好的润滑油一样。

还有β受体阻滞剂，这个药已经用了很久啦，但是在新指南里对它的使用剂量和使用时机有了更明确的规定。

这就像是给医生一个更详细的说明书，告诉医生怎么用这个药才能让它发挥最大的作用，让患者能更好地受益。

2. 非药物治疗。

除了药物治疗，非药物治疗也有新的进展哦。

心脏再同步化治疗（CRT）就是其中一个比较重要的方面。

急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)

急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年完整版）一、概述（一）定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。

急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。

急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

（二）流行病学急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。

（三）病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）[2]。

此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血（30.1%）是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5%为新发心衰[3]。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9%），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因)（26.0%）及心肌缺血（23.1%），有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。

合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2%）而诱发心衰[3]。

二、病理生理机制[4]1．急性心肌损伤和坏死2．血流动力学障碍（1）心排出量下降。

（2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高。

（3）右心室充盈压升高。

3．神经内分泌激活：交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。

4．心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。

2019ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读

60 岁以上一般人群中，4.9% 被诊断为射血分数保留心力衰竭（HFpEF）[1]，若按照中国 14 亿人口推算，有接近 1 亿人口罹患 HFpEF；同时，随着寿命延长、糖尿病、肥胖等问题加重，HFpEF 患者数在未来会持续增长，带来社会、健康沉重负担。 [1-2] HFpEF 患者已经超过所有因心力衰竭（心衰）住院人数的一半 [1]，确立明确诊断标准，以协助临床采取有效心衰治疗方案刻不容缓。
ห้องสมุดไป่ตู้
74
中国循环杂志 2019 年 11 月第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
分 + 形态学领域 2 分 + 生物标志物领域 1 分）。值即使某些指标由于技术等原因未检查，HFA-PEFF 得注意的是，并不是每个领域每一项指标均需检查，法则依然适用，大大增加了其临床的实用性。
次要诊断标准平均 E/e’：9~14 或左心室整体轴向应变＜ 16%
形态学左心房容积指数＞ 34 ml/m2 或左心室质量指数＞ 149/122 g/m2（男 / 女）和相对室壁厚度＞ 0.42 mm
左心房容积指数：29~32 ml/m2 或左心室质量指数＞ 115/95 g/m（2 男 / 女）或相对室壁厚度＞ 0.42 或左心室壁厚度≥ 12 mm
中国循环杂志 2019 年 11 月第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
73
步骤 1 步骤 2
呼吸困难患者
临床评估危险因素 / 共病合并射血分数保留心力衰竭

2019急性心力衰竭基层诊疗指南

硝酸异山梨酯
初始剂量 mg/h
1
mg/h ，最大剂量
5~10 逐渐增加剂量
硝普钠
初始剂量0.2~0.3μg·kg-1 ·min-1 ，最大每 5~10 分钟增加5 μg/min，
剂量5 μg·kg-1 ·min-1
疗程≤72 h
重组人利钠肽
负荷量1.5～2μg/kg或不用负荷量，继以μg·kg-1 ·min-1 维持
➢急性左心衰：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 ➢急性右心衰：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或
右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧降低的临床综合征。
疗程一般3d，根据血压调整剂量
新活素简介
新活素的作用机制
新活素简介
迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰
维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程
扩张血管降低前后负荷
利尿排钠降低容量负荷
拮抗神经内分泌过度激活
无正性肌力和正性心率作用
全面启动心脏保护
阻抑心脏纤维化基因表达上调
抑制纤维母细胞胶原合成
急性心衰容量管理
容量管理
01 02
03
➢ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml，直至达到最佳容量状态。
➢ 无明显低血容量因素者
➢ 每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ➢ 保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg ➢ 严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3

心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)

实验室检查和辅助检查
经胸超声心动图（Ⅰ类，C级）经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e' ≥ 13、e' 平均值（室间隔和游离壁）＜ 9 cm/s ；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。
诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层： 50岁以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml； 50岁以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml； 75岁以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml；肾功能不全（肾小球滤过率＜ 60 ml/min ）时NT-proBNP应＞ 1200 pg/ml。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物（3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标
志物，如可溶性ST2（solublesupp ressor of tumorgenicity 2， sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15 （growth differentiation factor-15，GDF-15）也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来的发展方向。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物（1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测
定：利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查

2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南

2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
Ⅲ寒冷无或有
Ⅳ寒冷有
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程（图3）
1．临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。

评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。

2．治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。

a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者
图3急性心衰处理流程
（二）一般处理
1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

2．吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度
低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。

如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。

可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。

②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条：利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。

2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗

根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭调整体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因湿冷
调整口服药物
扩容、正性肌力药物
血管型（血压高为
主）
心脏型（淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药利尿剂
利尿剂血管扩张药超滤（若利尿剂抵抗）
正性肌力药物血管收缩药利尿剂（低灌注纠正后）机械循环支持
急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉

急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)

急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，其中急性左心衰和急性右心衰是两种不同的临床综合征。

急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰。

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，以及急性血液动力学障碍。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，其中感染是促使心衰患者住院的主要诱因。

急性心衰的病理生理机制包括心肌损伤和坏死、血流动力学障碍、神经内分泌激活和心肾综合征。

基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估和基本治疗、生命支持。

对于以突发呼吸困难为主诉就诊的患者，应尽早确立诊断并开始初步治疗，以缩短治疗时间并尽早转诊。

XXX和NT-proBNP是急性心衰诊断的敏感指标，其水平与心衰的严重程度和预后有关。

3）胸片：可以显示肺部水肿、肺淤血、肺炎、肺不张等情况，对急性心衰的诊断和治疗有重要参考价值。

4）其他检查：如肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等均有助于评估患者的全身情况和病情严重程度。

3．治疗：急性心衰的治疗应该综合考虑患者的病情和病因，包括药物治疗、支持性治疗、干预治疗等。

1）药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、β受体阻滞剂等。

利尿剂是急性心衰治疗的基础，可以减轻肺水肿和体循环淤血，但应注意避免电解质紊乱。

血管扩张剂可以降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，但应注意避免低血压。

正性肌力药可以增强心肌收缩力，但应注意避免心律失常。

β受体阻滞剂可以减轻心肌缺血和心肌损伤，但应注意避免低血压和心动过缓。

2）支持性治疗：包括氧疗、机械通气、体位引流、静脉输液等。

氧疗可以改善组织缺氧，但应注意避免氧中毒。

机械通气可以改善呼吸功能，但应注意避免气压伤和感染。

体位引流可以减轻肺水肿和胸腔积液，但应注意避免感染。

静脉输液可以纠正低血容量和电解质紊乱，但应注意避免过度液体负荷和心力衰竭加重。

中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)

8.吸烟
7.高血压高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体

心力衰竭指南2019解读

心力衰竭指南2019解读## HF Guidelines 2019 Interpretation.Introduction.Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome characterized by impaired cardiac function and symptoms of congestion or reduced cardiac output. The management of HF has evolved significantly in recent years, with the development of new medications, devices, and therapies. The 2019 Heart Failure Guidelines provide a comprehensive update on the diagnosis, management, and prevention of HF.Key updates in the 2019 Guidelines.The 2019 Guidelines include several important updates from the previous 2013 Guidelines. These updates include:New classification system for HF: The 2019 Guidelines introduce a new classification system for HF that is basedon the patient's ejection fraction (EF). HF is now classified as:Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF): EF ≤ 40%。

【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)

【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。

其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

（二）流行病学中国心衰注册登记研究对国内132家医院13 687例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。

国外研究显示，慢性心衰影响全球约2%的成年人口。

心衰的患病率与年龄相关，<60岁人群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。

此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来20年内，心衰的患病率将增加25%[2]。

（三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1[3]。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。

慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

（四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段[4]，各阶段的定义和患者群见表2。

二、病因和发病机制（一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。

由于经济发展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不尽相同。

心力衰竭容量评估和管理(2019)

BNP增加不是心衰的确诊标准重视个体的干体重时的BNP
2019/12/26
20
2019/12/26
21
第 3 步有创监测评估
反应右心前负荷，中心静脉脉压正常值范围为5～
12cmH2O 易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺
静脉压、胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次
RAEDV RVEDV
PTV
LAEDV LVEDV
PTV
RAEDV RVEDV
LAEDV LVEDV
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
EVLW
动脉脉搏轮廓分析
P [mm Hg]
t [s]
PCCO = cal • HR •

(
P(t) SVR
+ C(p) •
dP dt
) dt
有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多，过度利尿加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。
2019/12/26
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确定容量管理目标
急性失代偿有效纠正容量超负荷
慢性心衰维持较稳定的正常容量状态
2019/12/26
心肌缺血收缩力下降
肝功能异常。
4
液体潴留 Fluid overload
前负荷增加后负荷增加心肌顺应性下降心肌收缩力降低
2019/12/26
Patients who are admitted to the hospital with either new-onset or decompensated HF are usually volume overloaded.

《心力衰竭合理用药指南(第2版)》(2019)要点

《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（2019）要点引言心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。

心血管患者一旦出现心衰的临床表现，提示预后差。

心衰越重，死亡风险越高。

因此，在面对心衰这种严重的可以致死的疾病时，需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深刻理解心衰的病理生理机制、及时和恰当地治疗。

1 心力衰竭的概述1.1 定义心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

1.2分类根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF），其诊断标准见表1。

1.3分期和分级心衰是慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。

根据心衰发生、发展过程，从心衰的高危因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为4个阶段（表2）。

病情一旦进展到下一阶段，难以逆转，心衰的防控重在预防，即：预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南更新中推荐对A阶段人群进行利钠肽筛查，接受专业团队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰；预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心衰的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要。

纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表3）。

NYHA心功能分级与预后密切相关，经过治疗后患者的NYHA心功能分级可在短期内迅速发生变化，可用于判断治疗效果，临床上用于心衰B阶段至D阶段患者的症状评估。

1.4流行病学心衰发病率高、病死率高，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一。

1.5 病因及病理生理机制1.5.1 病因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表4）。

心衰的药物治疗修改后

ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量（氯沙坦150 mg/d）显著优于小剂量（氯沙坦50 mg/d）。
窦房结起搏电流抑制剂--伊伐布雷定
伊伐布雷定：用于心衰的推荐主要基于SHIFT 试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8 ～11次／分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。
ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？
新指南提出： ACEI和β受体阻滞剂，哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者一般不同时加用。
在一种药用至小到中等度剂量，且血压稳定情况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。
醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂：传统上仅用于NYHA Ⅲ～Ⅳ 级患者。临床研究证实，NYHA Ⅱ级患者也可以从中获益，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的药物。同时也成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。（EMPHASES-HF试验）
在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。
窦房结起搏电流抑制剂--伊伐布雷定
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率的药物，并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
应用方法：起始剂量2.5 mg，2次／日，最大剂量 7.5 mg，2次／日，根据心率调整用量，静息心率控制在60次／分左右，不宜低于55次／分。
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ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？