PICC置管合并医用粘胶相关性皮肤损伤1例护理体会

PICC置管合并医用粘胶相关性皮肤损伤1例护理体会
发布时间：2021-10-11T10:01:30.541Z 来源：《医师在线》2021年12期作者：崔顺悦，厉燕[导读]
崔顺悦，厉燕
（上海市交通大学医学院附属仁济医院，重症医学科；上海200127）
摘要经外周置入中心静脉导管 (Peripherally inserted central catheter, PICC) 因具有安全、有效、创伤小、操作简单方便等特点, 已被广泛应用在中长期肿瘤化疗、肠外营养输注、长期静脉输液、早产儿营养通路的建立等临床治疗中[1,2]。

PICC每周至少更换一次敷贴，由于皮肤的娇嫩，致使医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）频繁的发生。

MARSI?为医用粘胶剂移除后，皮肤出现持续30 min 甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常症状[3]。

我科收治一例危重症患者，在撕除PICC敷贴时导致MARSI，经过及时护理，患者病情好转，破损皮肤愈合良好。

关键词 PICC；医用黏胶相关性皮肤损伤；护理；营养1.临床资料
患者，男，84岁，因“发现双侧腹股沟可复性肿块6个月”收治于我院。

入院后，在全身麻醉下行双侧腹股沟无张力修补术，术后出现精神症状伴吞咽困难及呛咳，术后16日因“肺部感染、低氧血症、重度低钠血症”转入我院重症医学科。

患者转入后发现生命体征不稳定，无自主呼吸，气管切开行机械通气。

查体发现躯体和四肢明显浮肿，由于患者长期卧床，已经多次留置深静脉置管，再次置管部位选择困难，同时患者需要接受持续血管活性药物治疗，经讨论后考虑从右颈外静脉通道建立中心静脉通路。

严格遵循置管规范下，成功于右颈外静脉留置PICC导管，置管后，遵循PICC护理常规，每周更换敷贴一次。

术后2周，穿刺处周围皮肤出现了MARSI，遂请我院造口专家会诊。

立即采取相关防护治疗措施，加强全身营养支持等措施，持续换药2个月后皮肤破损处愈合，PICC状态良好，无导管相关感染发生。

2.护理
2.1评估创面
发现MARSI后，立即请我院造口师会诊，共同评估并制定伤口管理方案。

评估结果如下：①评估创面：右颈穿刺点处可见1处左右不规则MARSI，面积6cm×5cm。

②积极寻找MARSI发生的原因：MARSI是医源性皮肤损伤的主要类型[4]。

皮肤对外来刺激具有防御功能，然而年龄的不同，皮肤的生理结构以及防御功能也不尽相同，MARSI可以发生在任何年龄的人群[3]，而老年人和婴幼儿更容易发生。

60岁以上的老年患者MARSI发生的风险是60岁以下患者的2.268倍[5]。

本患者高龄，因长期腹泻导致脱水、皮肤干燥，且该患者白蛋白及前白蛋白低下，营养状况不良，皮肤屏障功能减弱。

为了防止PICC导管滑脱，避免气切处痰液渗漏污染穿刺部位，故选择了黏性度较高的敷贴，导致撕除时阻力大，在撕除敷贴时也未采取0度角撕除法[6]，可能促进了MARSI的发生。

2.2管理创面及周围皮肤
由于聚维酮碘不含酒精，对皮肤黏膜刺激性较小，且消毒后，可在皮肤表面形成一层肉眼可见的保护膜[7]，对受损的创面能够产生良好的保护作用。

故采用聚维酮碘仔细消毒穿刺点及其周围皮肤，为防止MARSI加重，改用无菌纱布覆盖穿刺点，换药频率增加至隔日一次。

2.3妥善维护PICC导管
若PICC穿刺点周围皮肤出现渗血及渗液，在用聚维酮碘消毒过后，要充分待干，再以无菌纱布覆盖。

每日评估创面情况，渗血渗液量增多时需及时换药，预防感染。

为防止纱布与创面皮肤组织粘连，换药时采用生理盐水将纱布湿润，再将其取下。

同时每日还要评估导管固定情况及无菌纱布的固定情况，防止导管滑脱。

2.4营养支持
为促进创面愈合，予加强营养，患者的营养状况是影响创面愈合的重要因素。

有效的能量支持能为机体修复创伤提供充足的能量和营养物质，减少机体自身蛋白的降解，增强机体免疫力，促进创面的功能愈合[8]。

该患者予30 kcal/kg/d肠内营养支持。

在营养支持期间，评估患者肠内营养的耐受情况，随访患者的白蛋白和前白蛋白指标。

3.讨论
3.1 PICC相对于其他导管的优势
超声引导下PICC穿刺因可直观地显示血管的解剖结构, 增加精确性, 具有实时引导, 全程可见, 穿刺时间短, 穿刺成功率高[9]。

同时降低周围组织损伤风险，与颈内静脉及锁骨下静脉穿刺相比，减少盲穿插管并发症的发生，如血胸、气胸、动静脉瘘等。

中心静脉有丰富的血液回流，能充分吸收药物，降低药物对外周血管的刺激，减少化学性静脉炎的发生，保护血管，确保输液安全。

同时还能长时间留置，减少因为反复静脉穿刺带来的痛苦。

3.2 MARSI发生的主要原因和危险因素
患者高龄，营养不良，撕除敷贴时未采取0度角撕除法时MARSI发生的主要原因。

年龄、急性生理和慢性健康评分 (acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE)评分、皮肤干湿情况、皮肤水肿是医用黏胶相关性皮肤损伤(MARSI)的独立危险因素[10]。

3.3发生MARSI后护理创面的要点
了解患者进行导管维护间隔的时间及上次维护的情况, 根据不同的皮肤状况采取针对性的个性化护理措施。

发现置管周围皮肤有水泡,破损时应选择纱布进行粘贴, 避免继续使用透明贴膜, 减少皮肤的刺激, 每两天更换纱布一次, 固定导管时最好用纸质胶布减少致敏并且在保证妥善固定的基础上可能减少胶布与皮肤的接触面积[11]。

4.小结在护理过程中，护理人员需要具备导管护理的相关知识，识别导管相关的并发症，也要学会如何预防MARSI的发生。

一旦发生MARSI后，及时请具备专业知识的护理人员参与制定护理方案，同时评估患者营养状况，必要时与医生沟通，加强营养支持方案。

我们相信，恰当的处理能够最大限度地预防导管相关感染的发生，并能够延长导管使用的时间。

参考文献：
[1] 欧阳静, 江华容, 陈大春, 等. 某三级甲等肿瘤专科医院输液工具应用现状调查分析[J]. 护士进修杂志,2016,31(18):1695-1698.
[2] Westergaard B, Classen V, Walther-Larsen S. Peripherally inserted central catheters in infants and children - indications, techniques, complications and clinical recommendations[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2013,57(3):278-287.
[3] McNichol L, Lund C, Rosen T, et al. Medical adhesives and patient safety: state of the science: consensus statements for the assessment, prevention, and treatment of adhesive-related skin injuries[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2013,40(4):365-380; quiz E1-2.
[4] Lund CH, Osborne JW, Kuller J, et al. Neonatal skin care: clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2001,30(1):41-51.
[5] 李海英, 魏绍辉, 李娟娟,等. ICU患者医用黏胶相关性皮肤损伤危险因素分析[J]. 中国临床护理, 2018,10(06):493-496+501.
[6] 余卓文, 顾莺, 徐晓凤. 医用粘胶相关性皮肤损伤患儿1例护理[J]. 上海护理, 2018,18(05):71-72.
[7] 李丽香, 林丽婵. 不同的消毒液对PICC留置期间皮疹发生率的影响[J]. 包头医学院学报, 2016,32(02):132-133.
[8] 姚波, 刘万宏, 傅亚. 影响创面愈合的营养因素研究进展[J]. 基因组学与应用生物学, 2012,31(06):640-643.
[9] 王靖. 超声引导下经外周中心静脉置管术的临床应用[J]. 天津护理, 2008,16(06):315-316.
[10] 李海英. 成人ICU患者医用黏胶相关性皮肤损伤危险因素分析及风险评估量表的研制 [硕士] [J]. 山西医科大学,2018.
[11] 韦艳, 詹敏玉, 卢先锦, 李静. 化疗间歇期PICC带管患者医用黏胶相关性皮肤损伤的原因分析及对策[J]. 当代护士(下旬刊), 2017(11),137-139.。