XX市临床输血质控中心质量与安全评价标准(适用于二级以下医院)

1
符合得1分，不符合不得分
14.水龙头（感应式）
1
符合得1分，不符合不得分
15.肘动或足踏式开关
1
符合得1分，不符合不得分
16.应急电源:
1
符合得1分，不符合不得分
17.热合机
1
符合得1分，不符合不得分
18.采血称
1
符合得1分，不符合不得分
19.采血床
1
符合得1分，不符合不得分
临床输血管理
10分
1.制定用血计划并报血站
1
符合额外加1分
11.是否开展新生儿溶血试验
1
符合额外加1分
12.是否开展产妇抗体效价
1
符合额外加1分
13.是否开展特殊抗体鉴定
1
符合额外加1分
14.是否开展疑难血型鉴定、疑难交叉配血
1
符合额外加1分
15.建立疑难血型鉴定、疑难交叉配血的及时报告、记录程序
1
符合额外加1分
16.建立稀有血型、不规则抗体阳性及配血不相合等情况的及时报告程序
云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血科（血库）建设和管理的通知》
2.有专用电话:
2
符合得2分，不符合不得分
3.专用贮血冰箱（2—6℃）
3
符合得3分，不符合不得分
4.专用低温冰箱（—20℃）
1
符合得1分，不符合不得分
5.专用化浆机（37℃）:
2
符合得2分，不符合不得分
6.血小板保存箱（20—24℃）:
1
符合得1分，不符合不得分
6.《输血记录单》的应用
1
符合得1分，不符合不得分
7.《输血不良反应回报单》
1
符合得1分，不符合不得分
8.输血前由2人核对
1
符合得1分，不符合不得分
9.配血试验受血者的血标本为输血前3天之内的
1
符合得1分，不符合不得分
输血相关试验开展情况及输血相容性实验室的概率制度建立
实施
（1）应具有高等学校医学专科以上学历或中级以上卫生技术职称:
1
每少1人扣1分
（2）取得卫生部采供血机构从业人员岗位培训合格证书:
1
符合得1分，不符合不得分
4.技术岗位人员:
（1）应具有中级以上卫生专业技术职称证书:
1
符合得1分，不符合不得分
（2）取得卫生部采供血机构从业人员岗位培训合格证书
1
符合得1分，不符合不得分
3.是否靠近手术室、ICU
1
符合得1分，不符合不得分
4.布局是否符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置区、血液标本处理区、储血室发血室、相容性检测实验室。
1
符合得1分，不符合酌情扣分
5.是否有必要的消毒设施
1
符合得1分，不符合不得分
设备配置
23分
1.有输血反应急救设施
1
符合得1分，不符合不得分
6.废物处理（移交）记录
1
符合得1分，不符合不得分
7.输血有关资料保存10年
1
符合得1分，不符合不得分
受血者血样采集与送检等
6分
1.输血申请单交输血科（血库）
1
符合得1分，不符合不得分
《临床输血技术规范》第三十六条、三十七条等
2血样送交输血科（血库）
1
符合得1分，不符合不得分
3.受血者血样2—6℃保存一周:
5.熟悉掌握《用血办法》和《输血规范》
2
现场提问熟悉情况给分
建筑和设施
5分
1.不低于50平方米，500张以上病床不得低于100平方米
1
每少10M2扣0.1分
云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血科（血库）建设和管理的通知》
（三）《临床输血规范》第四章
2.是否远离污染源
1
符合得1分，不符合不得分
情况
12+8
分
1.血型鉴定做（ABO）正定型
1
符合得1分，不符合不得分
参照《临床输血技术规范》第十五条、人教版输血技术教材第六章
2.血型鉴定做（ABO）反定型
1
符合得1分，不符合不得分
3.Rh（D）血型检查
2
符合得2分，不符合不得分
4.交叉配血
2
符合得2分，不符合不得分
5.不规则抗体检测，金标法不得分
4
符合得4分，不符合不得分
《医疗机构临床用血办法》第五条
其他级医疗机构设在检验科
人员配置
10分
1.设有专人负责输血科（血库）工作
1
符合得1分，不符合不得分
《医疗机构临床用血办法》第五条、第六条、第七条
2输血科人员数4人
3
每少1人扣1分
3.输血科（血库）主任
云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血输血科（血库）建设和管理的通知》
2.是否有与检验质量有关的试剂和耗材，应有试剂和耗材的接收或拒绝、贮存和使用记录
1
符合得1分，不符合不得分
3.是否记录试剂开瓶时间和有效期
1
符合得1分，不符合不得分
4.输血实验室应进行室内质量控制，有室内质量控制记录，失控分析和月度总结
1
符合得1分，不符合不得分
5.参加相应的室间质评，有结果和证书，室间质评结果无论合格与否均进行总结分析
1
符合得1分，不符合不得分
一、云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血科（血库）建设和管理的通知》
二、《临床输血规范》
2.血液出入库登记表
2
符合得2分，不符合不得分
3.需用血小板提前预约
1
符合得1分，不符合不得分
4.《临床输血申请单》的应用
1
符合得1分，不符合不得分
5.《输血治疗同意书》的应用
1
符合额外加1分
17、ABO血型、RHD血型和不规则抗体筛查结果应与患者既往结果进行比较，如存在差异，实验室应分析原因，采取相应措施，确保结果准确，并记录相关情况
1
符合额外加1分
建立输血实验室质量悴理体系
5分
1.是否有明确的质量与安全管理计划和目标并组织实施
1
符合得1分，不符合不得分
云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血科（血库）建设和管理的通知》
附件2:XX市临床输血质控中心质量与安全评价标准（适用于二级以下医院）
医院名称（盖章）:
项目
考评项目及要求
分值
考评情况
得分
参照
机构设置
8分
1.成立输血管理委员会，并履行其职责
4
成立得3分，不成立不得分
《医疗机构临床用血办法》第五条
履行其职责得1分，不履行不得分
2.二级以上医疗机构设置独立的输血科（血库）
1
符合得1分，不符合不得分
4.献血者血样保存（-20℃）以下半年
1
符合得1分，不符合不得分
5.输血完毕，血袋2—6℃一天
1
符合得1分，不符合不得分
6.有输血不良反应者填写《输血不良反回报单》交输血科（血库）保存
1
符合得1分，不符合不得分
7.血库每月将《输血不良反回报单》统计上报医务科
1
符合得1分，不符合不得分
2
符合得2分，不符合不得分
4.工作制度与岗位职责是否健全
2
符合得2分，不符合不得分
表格及记录
7分
1.冰箱温度记录
1
符合得1分，不符合不得分
2.冰箱内空气培养记录:
1
符合得1分，不符合不得分
3.冰箱消毒记录
1
符合得1分，不符合不得分
4.交接班记录
1
符合得1分，不符合不得分
5.室内空气消毒记录:
1
符合得1分，不符合不得分
1
符合得1分，不符合不得分
7.试剂冰箱（2—6℃）
1
符合得1分，不符合不得分
8.血型血清学离心机:
1
符合得1分，不符合不得分
9.标本离心机
1
符合得1分，不符合不得分
10.显微镜
1
符合得1分，不符合不得分
11.空气消毒装置:
1
符合得1分，不符合不得分
12.保温取血器材
1
符合得1分，不符合不得分
13.计算机及信息管理系统
2符Biblioteka 得2分，不符合不得分6.患者输血前检测HBsAg，金标法不得分
1
符合得1分，不符合不得分
7.患者输血前检测抗—Hcv，金标法不得分
1
符合得1分，不符合不得分
8.患者输血前检测抗—HIV，金标法不得分
1
符合得1分，不符合不得分
9.患者输血前检测抗—TP，金标法不得分
1
符合得1分，不符合不得分
10.是否开展Coombs试验
8.受血者交叉配血样本为输血前三天的
1
符合得1分，不符合不得分
病历书写
4分
1.病历临时医嘱是否有前中后输血记录及评价
2
符合得2分，不符合不得分
《临床输血技术规范》第七条、第八条
2.病历临时医嘱是否有按中心血站提供的血液品名及剂量书写
1
符合得1分，不符合不得分
3.病历护理记录血液品名及剂量是否与医嘱一致
1
符合得1分，不符合不得分
相关技术规范与操作规
程
8分
1.制定ABO/Rh血型鉴定等检测项目的操作流程
2
符合得2分，不符合不得分
云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血科（血库）建设和管理的通知》
2.SOP应通俗易懂，可操作性强，且易于获取
2
符合得2分，不符合不得分
3.不能常规收一人同时负责血型、血型复核、交叉配血试验和审核
1
符合得1分，不符合不得分
合计
100+8分，8分为额外加分项目
108
意见建议：
输血科人员：
临床输血质控中心人员：
医院领导：
时间：年月日