肺动脉栓塞与CTPA成像技术

概述
病因：
深静脉血栓形成——其中80-90%的栓子来自下肢深静脉。 原发于肺动脉的血栓。 其他：心腔血栓、癌栓等。
诱因：
久病卧床、妊娠、外科手术后、慢性心肺疾病、糖尿病、下 肢静脉炎、肿瘤。
概述
对循环功能的影响：
肺血管阻力和肺动脉压增高——--肺动脉扩张。
右心室后负荷增加——右心室扩大，心肌缺血。 对肺及呼吸功能的影响：
一般情况下为保证图像质量，应给予病人充分的呼吸训练。 训练时，应嘱病人以平静呼吸时屏气为佳。过度吸气将使横膈 位置下移过多，增大了扫描范围，增加病人受辐射剂量，也增 加了扫描时间。同时过度吸气也会使肺血容量增多，有可能会 降低血管的对比度。考虑到屏气后期横膈出现运动的概率增大， 同时为减少上腔静脉内残留对比剂的影响， 扫描方向以从足侧 到头侧为宜。
肺泡死腔增加。 通气功能障碍——呼吸困难。 肺泡表面活性物质减少——肺萎陷。 肺梗死。
检查方法
心电图： 70%以上的PE患者心电图呈现异常，但缺乏特异 性，多呈一过性动态改变，只能起辅助作用。
实验室检查： D–二聚体：影响因素众多，其作用主要用于排除 PTE。 D二聚体水平<500 μg/L，可基本排除急性 PTE。
肺动脉栓塞与CTPA成 像技术
CONTENTS
目
01
录
ONE 正常肺动脉解剖
03 THREE
影像学表现
05 FIVE
小结
02 TWO
04 FOUR
肺动脉栓塞概述 CTPA检查技术
肺动脉CT解剖定位
CT断层上，肺动脉 主干是由心脏发出的靠 前方的血管结构，肺动 脉发出点位于胸骨后方。 正常人肺动脉主干的平 均直径约 28mm，进 行测量最佳层面是肺动 脉主干分叉水平。
肺动脉改变（Palla 征） 阻塞相应部位的血管影增宽， 阻塞远端变细。
影像表现 平扫
动脉高密度（急性栓塞）
影像表现 平扫
动脉低密度（慢性栓塞）
影像表现——CTA
血管腔完全充盈血栓（内径大于邻近血管）。 血管腔部分充盈缺损：薄荷糖征、轨道征、偏心性充盈缺损 （与管壁成锐角）。 右室增大（大于左室内径）——急性右心衰。
临床上一种常用的CT 检查方法，能够通
01
过静脉团注高密度对比剂，选择性地显示肺
动脉及其分支。
利用MPR、 MIP、薄层 MIP 以及 VRT 等
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后处理手段达到特异性地诊断肺部血管性病
变的临床目的。
对于肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,
03
PE)，CTPA能够清晰地显示肺段及亚段血管内
的栓子，在符合诊断要求方面与肺动脉DSA 血
管造影基本一致。
CTPA成像技术
缺点：
肺循环血容量较体循环少， 肺循环路径短， 循环时间短
（4 ~ 8s）。
由于臂- 肺循环时间短，上腔静脉内的高密度对比剂会产 生硬化伪影，影响图像质量及对邻近病变的观察。 肺循环时间短，导致对比剂在肺内的有效时间窗变窄，加 之CT 的扫描速度越来越快， 准确把握扫描延迟时间。
完全充盈缺损
薄荷糖征
轨道征
偏心性充盈缺损（与管壁呈锐角）
影像表现
心影增大：主要为右心室增大——梨形心。
影像表现——CTA 慢性肺栓塞：
管腔完全充盈缺损（内径小于邻近血管）。 “新月形”充盈缺损（与管壁呈钝角）。 管腔不均匀强化。 网状、筛孔状充盈缺损。 侧枝循环生成、肺动脉主干增宽。
血管完全闭塞， 比相邻未闭血管小。
肺动脉CTA-小结
急性肺栓塞：
血管腔完全充盈血栓
（内径大于邻近血管）
血管腔部分充盈缺损： 薄荷糖征、轨道征、偏 心性充盈缺损（与管壁 成锐角）
右室增大（大于左室内 径） ——急性右心衰
慢性肺栓塞：
管腔完全充盈缺损 （内径小于邻近血管）
“新月形”充盈缺损 （与管壁呈钝角）
管腔不均匀强化 网状、筛孔状充盈缺 损 侧枝循环生成、肺动 脉主干增宽
CTPA成像技术
1.肺动脉的扫描延迟时间： a)团注测试(test bolus)，是选取肺动脉干层面，先用10-15ml 对比剂及等 量生理盐水同层扫描直到肺动脉干由亮变暗，然后用Dynamic 软件测试时 间密度曲线，以获得峰值时间，在测试峰值的基础上再加1-3s 作为最终扫描 延迟时间。这种方式经过了一次真实的对比剂循环，在结果上是最准确的， 特别适用于心功能不良的患者。
概述
好发于老年人；死亡率达20%～30％。
急性PTE临床表现多种多样， 缺乏特异性， 容易被忽视或误诊， 其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力 学不稳定，甚或猝死。 最常见的临床症状是呼吸困难，其次是胸膜炎性胸痛、咳嗽、
胸骨后胸痛、咯血和晕厥。大约四分之一的患者伴有腿部肿胀。 典型的三联征（约 20% ）：呼吸困难、胸痛、咯血。
肺动脉大体解剖
概述
肺动脉栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的 一组疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪 栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等， 其中PTE为 肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。 PTE 和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素， 是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
肺动脉高压 （肺动脉管腔直径大于
主动脉或肺动脉主干直 径＞33mm，即可诊断
为肺动脉高压）
pericardial fluid (arrows) associated with pulmonary
arterial hypertension secondary to chronic pulmonary embolism.
肺动脉造影: 长期以来一直作为诊断FTE的金标准，由于其有创性， 更多应用于指导经皮导管内介 入治疗或经导管溶栓治疗。
影像表现
肺缺血（韦斯特马克征）：相应供血区肺纹理减少或消失，透 亮度增加。
影像表现
肺体积缩小（Hampton’s hump 征）：多发生在下叶且右下叶，下 叶体积缩小，膈肌升高， 叶间裂下移。
与血管壁成钝角
管腔不均匀强化
（再通过程）
“新月形”充盈缺损（与管壁成钝角） 、侧枝动脉形成
慢性肺栓塞：62岁男子与呼吸困难。 CT扫描显示肺动脉壁钙化(箭头)，是 慢性肺栓塞的继发征象。
Chronic pulmonary embolism in a 62year-old man with dyspnea. CT scan shows pulmonary arterial wall calcification (arrows), a secondary sign of chronic pulmonary embolism.
b)团注追踪(bolus tracking)，可以设置在上腔静脉、右心房或者肺动脉干， 静脉注射对比剂后3 - 5s 开始监测扫描， 触发阈值可设置为100 ~ 150HU ， ROI到达阈值后的延迟时间分别设置为6 ~ 7s、4~ 5s、2~ 3s。团注追踪能 够根据病人的实际对比剂循环情况确定触发时机，结果更加准确，但是由于 监测点在循环路径中的位置不同，需要微调触发后延迟时间以保证血管对比 质量。
CTPA成像技术
2.对比剂参数： 碘海醇（300mgI/ml）35ml ， 经肘静脉注射。 注射速率平均为 4-5ml/s，以同样速率注射 生理盐水 20-30ml。射流速(4-5ml/s )。
CTPA成像技术
3.扫描方案的设计：
概述
危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态 的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得 性2类。 1 ．遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血 栓形成为主要临床表现。
2．获得性因素：多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性 内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等) ，某些慢性疾病(如抗 磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等) ；恶 性 性肿瘤是VTE重要的风险因素。
动脉血气分析：表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉 血氧分压差增大，（缺乏特异性，在其他呼吸系统疾病中也可 以见到），具有参考价值，不能作为确诊依据。
影像学检查方便快捷，敏感性（83%-100%）及特异性 （89%-98%）高，具有无创的特点。
CTPA: 清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度， 测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态； 结合肺窗还可观察肺内 病变，评价合并症及并发症。