(精选)麻醉药品和第一类精神药品定点批发经营申请表
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近半年企业经营品种情况
药品分类
药品名称/剂型
规格
麻醉药品销售范围
□本市药品生产企业□ 外埠药品生产企业
□本市药品批发企业□ 外埠药品批发企业
□本市持有《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》的医疗机构
□其他详述）
备注
麻醉药品和第一类精神药品定点批发经营申请表
填表日期： 年 月 日
申请企业名称（加盖公章）
《药品经营许可证》证号
法定代表人
《行政许可决定书》编号
有效期至
联系人
联系电话
企业注册地址
麻醉药品仓库地址
许可经营的范围
□麻醉药品和第一类精神药品原料（供医疗、科研、教学用小包装）
□麻醉药品和第一类精神药品制剂
□麻黄素原料（供医疗、科研、教学用小包装）
药品分类
药品名称/剂型
规格
麻醉药品销售范围
□本市药品生产企业□ 外埠药品生产企业
□本市药品批发企业□ 外埠药品批发企业
□本市持有《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》的医疗机构
□其他详述）
备注
麻醉药品和第一类精神药品定点批发经营申请表
填表日期： 年 月 日
申请企业名称（加盖公章）
《药品经营许可证》证号
法定代表人
《行政许可决定书》编号
有效期至
联系人
联系电话
企业注册地址
麻醉药品仓库地址
许可经营的范围
□麻醉药品和第一类精神药品原料（供医疗、科研、教学用小包装）
□麻醉药品和第一类精神药品制剂
□麻黄素原料（供医疗、科研、教学用小包装）