阑尾穿孔并脓毒血症病例模板

智能模型人病例设计模板
胡主任：你做的模版大体是对的，但在具体处理上过于笼统，比如抗休克输液量是多少？先补什么？儿童补液量的计算？酸碱调整等都要一一细化；如何抗感染治疗？
因为我们只有把这些数据输入到模型上，血压才能上升、呼吸、心率才会随之发生相应的改变，包括生化指标的变化，请你再补充一下。

补液的临床处理原则：综合病史+实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度。

在积极治疗原发病的同时，制定纠正水、电解质及酸碱失衡的治疗方案。

如果存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正，首先要处理的应该是：1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；2、缺氧状态应予以积极纠正；3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正；4、重度高血钾或低血钾的治疗。

纠正任何一种失调不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算公式可作依据，应密切观察病情变化，边治疗边调整方案，最理想的治疗结果往往是在原发病已被彻底治愈之际。

输液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，先浓后淡，见尿补钾，宁酸毋碱
一、*病例场景名称：急性阑尾炎穿孔合并脓毒血症（阑尾破裂引发败血症）
二、*病例概述：男性，6岁，转移性右下腹痛2天，伴恶心、呕吐、腹泻，患儿有高热、心率快。

1.患者基本情况：姓名：熊孩子，性别：男，年龄：6岁，身高：120cm，体重25kg
2.主诉：转移性右下腹痛2天，高热。

3.病史概述
三、*简要病史：主诉：转移性右下腹痛2天，高热。

现病史：6岁，男，2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性，伴食欲减退，1天后患儿觉疼痛以右下腹为主，伴恶心，并呕吐胃内容物3次、今日右下腹疼痛程度似有减轻，但范围扩大，并出现畏寒，发热，体温达39度。

精神差，发病后稀便5次，有轻微里急后重感，小便量少、色黄。

既往史：既往身体健康。

个人史：学龄前儿童，未到过血吸虫疫区，无血吸虫疫水接触史。

婚育史：未婚未育。

家族史：无遗传性家族性疾病。

体格检查：
体温39.2 o C 脉搏110次/分呼吸频率24次/分血压80/55mmHg
全身情况：神志淡漠，嗜睡，皮肤苍白，四肢凉，潮湿。

腹部体格检查：
视诊：腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，未见明显胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张。

听诊：肠鸣音减弱，1次/分钟，未闻及明显血管杂音。

触诊：全腹肌紧张，以右下腹明显，肝脾触及不满意，腹部有压痛反跳痛，右下腹为甚。

未触及明显包块。

叩诊：全腹部叩诊鼔音，移动性浊音阴性。

双肾区叩痛阴性。

腰大肌试验阴性。

闭孔肌试验阴性。

辅助检查：腹部站立位平片：小肠内可见积气，膈下未见游离气体。

腹部彩超：腹腔内肠管积气明显，肠蠕动减慢，腹盆腔内少量积液，双肾及输尿管未见明显结石及扩张积水。

实验室报告：血常规：WBC 22.1*109/L, N18.9*109/L, Hb 150/L, PLT 400*109/L
尿常规：黄，清，尿胆原（+-），胆红素-，酮体-，红细胞（0-3个/h），白细胞（2-3个/h），蛋白质+-，亚硝酸盐-。

葡萄糖-，比重1.025，pH 5,5
四、模拟病例准备：
场景准备：儿外科病房
用物准备：听诊器，血压计，钟表
模拟人布置：儿童模拟人
五、*病例情景发展
病例阶段序号时间（此阶段最
长停留时间）模拟人体征、反应操作内容操作后病人病情变化
（可有三种表示方法：
1.可使用“病例阶段序号表示”
2.文字描述
3.“END”表示病例结束
1. 6min T 39.2 0C HR 110次/ BR 24次/
分BP 80/55mmHg，神志淡漠，嗜
睡，皮肤苍白，手脚凉，潮湿腹部稍
膨隆，腹式呼吸减弱，未见明显胃肠
型及蠕动波，无腹壁静脉怒张；肠鸣
音减弱，1次/分钟，未闻及明显血
管杂音；：全腹肌紧张，以右下腹明
显，肝脾触及不满意，腹部有压痛反
跳痛，右下腹为甚，无明显包块；全
腹部叩诊鼔音，移动性浊音阴性，双
肾区叩痛阴性。

1、询问病史和体格检查
2、开通静脉通路，输注平衡液
3、吸氧
4、抽血急查电解质、肝肾功能、凝血分析、动脉血气分析，血培养；尿常规，粪便常规检查
5、记录尿量
6心电监护检测心率、血氧饱和度，血压
7、静脉使用抗生素
8、初步诊断
9、请示上级医生，术前准备
2 4min T 39.4 0C HR 100次/ BR 22次/
分BP 95/60mmHg ，病人较1小时
前清醒，皮肤颜色趋于红润，四肢较
温暖。

腹部体检与半小时前无明显变
化1、查看血检报告，根据结果调整
电解质维持酸碱平衡
2、制定手术计划
经抗休克、抗感染治疗后，病
人休克症状改善，神志趋于正
常，清醒，皮肤颜色趋于红润，
四肢较温暖。

但腹部体检与半
小时前无明显变化
1.模拟人初始体征表现及体征趋势：（可根据时间设置疾病演变或加重情况）
2.初步诊断：
3.治疗方案：典型的治疗方案，包括药物及操作。

列出药物名称（化学名）、剂量、用法、使用后体征变化情况。

或者是涉及的某些操
作，如胸穿等。

（有禁忌症的情况下，列出用了某些严禁使用的药物后的体征变化。

）
六、*病例知识点解析：（针对该病例内牵涉到的临床常见知识点概述）
1.本病例为儿童急性化脓性阑尾炎穿孔合并脓毒血症。

儿童大网膜发育不全，阑尾炎症不易局限，且不容易提供详尽的病史。

其临床特点为，病情发展快而且重，早期即出现呕吐高热等症状；因腹肌发育不完善，体检时即使腹膜炎较重，肌紧张的体征也可能不明显，但局部压痛和反跳痛还是右下腹阑尾区最明显。

儿童阑尾炎穿孔率较高，并发症死亡率也较高。

2.儿童急性阑尾炎合并脓毒血症，容易引起感染性性休克，因感染细菌以肠道菌群为主，所以冷休克多见，病人可以有全身炎症反应综合征的表现，病人神志躁动、淡漠或嗜睡，皮肤苍白、发绀，四肢湿冷或冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压差小于30mmHg，尿量小于25ml/H.
七、病例实践操作讨论：（针对实践操作中，可包含以下几种内容：
1.操作中需要注意的问题
病人为儿童，不能详细提供病史，体检不配合，要耐心仔细，可向家长或监护人仔细询问病史，取得患儿的信赖和配合，检查要轻柔，准确，同时注意儿童腹肌发育不完全的特点，左右对比，仔细观察患儿对检查的反应，表情的变化。

2.临床常见的错误操作进行概述
不注意全身情况的观察检查，容易忽略休克的临床表现，因为病人淡漠嗜睡，腹肌紧张不明显易误认为病人病情较轻，贻误病人手术治疗时机。

腹部体检时手法不轻柔，招致病人反感，不配合。

2.实践后讨论时提问的问题
1.儿童急性阑尾炎病人为什么发病快，病情重，并发症多？
儿童肠壁薄，容易早期穿孔，大网膜发育不全，不能够起到足够的保护作用，年龄小，病史提供可能不准确，加上腹肌发育不完善，肌紧张可表现不明显，腹膜炎体征容易被轻视，加上儿童抵抗力差，代偿功能不完善，呕吐，高热容易导致，脱水，细菌入侵血液容易引起弄得血症，引起低血容像性休克和感染性休克等严重并发症。

2.儿童急性阑尾炎的治疗原则是什么？
答：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素。

2.本例病人经早期抗休克、抗感染治疗后，休克症状趋于纠正，为什么腹部体征却无明显改善？
答：因阑尾穿孔处仍有炎性物质流出，且不易被局限，故腹部体检与半小时前无明显变化
一、脱水程度判断，分轻、中、重度
脱水程度轻度中度重度失水占体重% 5 5~10 >10
精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡
唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂
前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷
皮肤温度正常稍凉凉伴花纹
皮肤弹性正常较差极差
尿量稍减少明显减少极少或无尿
周围循环正常四肢凉血压低或休克
二、第一天不同程度脱水输液量（ml/kg）
脱水程度轻度中度重度
生理需要量60~80 60~80 60~80
累积损失量50 50~100 100~120
继续损失量10~20 10~30 10~30
总输液量90~120 120~150 150~180
（患者呕吐量？腹泻量？发热高度？尿量程度不明？再结合患者症状+体征，综合来判定脱水程度。

呕吐量+腹泻量算为累积损失量！！！）
模型设定中度或重度，可以再修改患儿的资料！！
补液量：先按2/3量给予，学龄前期、学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4~1/3。

该患儿6岁，学龄前期，补液量按5/12（2/3-1/4）*总输液量计算。

三、脱水类型
脱水类型等渗低渗高渗
失水、失钠比例失水=失钠失钠>失水失水>失钠
血钠（mmol/L）130~150 <130 >150
皮肤颜色发灰、发花发灰，发花更明显发灰可有可无
皮肤弹性不好极差尚可
皮肤温度凉冰凉凉或温
精神状态萎靡极萎靡烦躁
口渴感明显不明显极明显
尿量减少减少不明显减少极明显
不同性质脱水输液成分
等渗脱水：补1/2~2/3张液（2:3:1或4:3:2液）；低渗脱水：补等张~2/3张液（2:1液或4:3:2液）；高渗脱水：补1/5~1/3张液（1:4液）。