产前筛查转诊单

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产前筛查转诊单
产前诊断中心：
孕妇于年月日在我院接受了中孕期血清学产前筛查，综合评估其胎儿可能存在以下风险，现转诊到你中心进行产前诊断：
21三体高风险（风险值）21三体临界风险（风险值）18三体高风险（风险值）18三体临界风险 (风险值）13三体高风险（风险值）
13三体临界风险（风险值）
其他高风险：
开放性神经管高风险（风险值）
孕妇签字：
（注：《检查申请单》《检查报告单》《风险评估与医学遗传指导建议》各1份）
转诊医疗机构（盖章）：
转诊医师：
转诊日期：。