襄垣县中医院管理年自查报告2011

襄垣县中医院管理年自查报告2011
第一篇：襄垣县中医院管理年自查报告2011
襄垣县中医院中医医院管理年整改报告
根据山西省卫生厅中医管理局《关于进一步做好2010年中医医院管理年活动整改工作》的通知，医院领导高度重视，各个临床科室引起了高度反响，针对工作环节中存在的问题，我们做了认真的分析，现将整改情况汇报如下：
一、管理组： 1.医院规模
问题：医院规模较欠缺；硬件不合理；人才短缺，医护比例不达标；人员少，兼职多，该独立设置的科室不能独立。

整改：2010年积极申请国债资金1200万元。

县委、县政府高度重视，给予极大的支持，新建中医院被列为2011年全县建设十大项目工程之一，新征土地30亩。

建筑面积15000平方米，目前综合病房楼已经封顶，医技和门诊楼正在规划当中，将在明年相继进行。

标准化、规范化、功能齐全的体现中医药特色文化的新中医医院建成后，力争一到两年硬件达标。

根据医院发展需求，人才引进也在落实，今年招收卫技人员15名。

明年继续筹集资金，引进技术人才，完善医院科室及人才配备，争取各方面比例达到标准化。

逐步将院感、供应、手术室独立分开。

落实改善职能科室人员少，兼职多现象，制定好切合医院实际可行的规章制度，做到工作有制度，办事有章程。

加强文书方面的管理，做我所写，写我所做。

2.学科建设
问题：二级科室明显不足
整改：首先要引进和招聘相关人才，培养学科带头人，根据医院需求增加学科，逐步建立起以针灸理疗科、肿瘤科、糖尿病专科、肛肠科、皮肤科等特色专科。

3.师承工作
问题：师承工作开展慢
整改：积极总结、继承和创新名老中医的学术经验，培养较高层
次的中医药人才和新一代名中医。

继承人通过跟师学习和工作，在整理、继承名老中医的学术思想、临床经验和技术专长的基础上，发扬创新和推广应用名老中医学术经验。

二、医疗管理
问题1：建制薄弱，发展定向不足；急诊和手术室代管，工作受限，带来一定风险；无ICU、CCU，治疗工作带来不便。

整改：积极引进技术人才，完善医院科室及人员配置，人才梯队逐步合理。

在新医院建成和人员招聘落实后，完善急诊室、手术室、ICU、CCU功能配备，合理布局，科室独立。

问题2：规划、制度、评估落实不到位，实用性、可操作性不强。

整改：合理制度中长期规划，根据我院实际情况制定成可操作性、实用性的规划，并每年进行评估、分析、落实，重新修订我院的各类规章制度，逐步完善，汇编成册。

对诊疗常规的制定、修订等工作，加强监督指导、检查，要求各科制定出切合本科实际工作的诊疗常规，并定期评价、分析、修订。

问题3：中医特色不明显。

整改：在完善特色专科建设的基础上，加强医院内涵建设，重点抓中医特色建设，完善优势病种的诊疗常规，制定促进政策，支持发展中医药特色优势，鼓励开展中医诊疗项目，培养和提高中医队伍人才建设，完善考核和培训机制，加强医务人员“三基”“三严”培训，把每个人的三基考试、考核与晋升职称挂钩。

在科研方面，调动全院职工的科研积极性，并争取科研经费投入，培养医务人员的科研、学术能力。

问题4：医疗文书有待提高
整改：加强病历书写规范培训，加强医生的中医辨证能力提高，重新统一修订病历资料，统一格式，完善病历书写欠缺的内容，严格病历质量管理，落实病历考核制度。

三、医技管理
问题：管理制度不完善，部分设备陈旧，检验科布局流程不合理，无生物危害标识。

整改：逐步完善管理制度、更新陈旧设备，新中医
院布局合理，流程规范的医技楼正在规划中。

检验科生物危害标识已落实。

四、药事管理
问题1：饮片给付不合理。

整改：现已根据本院实际重新整理。

问题2：药品盘点无盈亏总结。

整改：已落实，通过财务做了盘点总结。

问题3：调剂室面积不达标
整改：规范化调剂室、中药房已在新中医院建设规划中。

问题4：抗菌药物目录、麻醉药品存放不规范
整改：根据本院实际，现有的抗菌药物目录已重新整理。

麻醉药品存放也在积极整改，争取达标。

问题5：没有开展药品动态监测。

整改：药品动态监测工作已经开展。

问题6：处方点评有，无反馈。

整改：从10月15日以后，尽快培训《处方管理办法》
开展反馈、分析、评估，使处方合格率达标。

五、护理管理
问题1：制度陈旧，落实不到位，监管不力。

整改：重新审视等级医院标准，制订适合我院的护理工作制度，加强落实。

问题2：护理业务知识缺乏，掌握“三基”“三严”知识欠缺，缺乏急救演练，文书格式陈旧，质控工作不连贯。

整改：提高护理管理人员综合素质，采取“走出去、请进来”的办法，增强护理管理水平。

加强对护理人员中医护理知识、“三基”“三严”、护理操作的培训，定期考核，将考核成绩纳入优秀护士评选。

质控工作不流于形式，要有持续改进、分析、评估，加强监管。

六、院感管理
问题1：院感科不独立，无专人管理，制度陈旧，压力锅生物监测工作未开展，医疗废物管理不到位。

整改：院感科已有专人管理，制度正在更新完善。

压力锅生物监
测工作正在与县疾控中心积极协商，力争月底签订监测协议。

医疗废物已有专人管理，已购买防护服。

问题2：医务人员院感知识缺乏。

整改：加强医务人员院感知识的学习和培训，定期举办院感知识讲座，已配备了洗手液和速干手消毒剂。

健全一次性医疗器械和消毒器械的管理制度，并加强制度落实。

医疗废物存放点已粘贴醒目标识。

七、财务后勤组
问题：财务人员配备不合理，无年度预算和年度分析，内部无审计人员，无中心供氧设施，氧气瓶存放不合理，无污水处理。

整改：尽快配备出纳人员，逐步开展年度预算和年度分析工作，已聘任内部兼职审计人员。

污水处理、中心供氧将在新建中医院中完成。

目前，氧气瓶合理存放工作正在实施。

总之，要进一步加强医院管理制度的细化与健全，加强全院职工的法律、法规、核心制度、中医理念和技能的学习和掌握。

通过以上整改，使全院职工整体素质得到一个新的提升，使我院的中医事业得到进一步发展。

二0一一年十二月二十日。

第二篇：中医院管理年活动工作总结
仪陇县中医医院
201*年中医医院管理年活动工作汇报
根据国家中医药管理局2010—2011年中医医院管理年活动总体安排，为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，进一步加强中医医院内涵建设，为人民群众提供更加优质的中医药服务，按照国家中医药管理局《2011年“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动方案》，在2011年的工作中，围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，结合我院实际做了大量的工作，现总结于下：
一、发挥中医特色优势的措施
1、医院制订了五年（2009—2013）的中长期发展规划，体现以
中医为主的发展方向，具有明确的发展目标，具有发挥中医特色优势措施并落实。

2、医院工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。

（1）医院注重名老中医作用，2009年继续返聘南充市十大名中医之
一、副主任中医师张国鸿和省委组织部命名的先进党员示范岗、名老中医、副主任中医师周中立在名中医室工作，同时安排2名继承人作为助手，他们在中医内科、中医妇科方面具有丰富的经验。

医5人，占62.5%。

2、根据我院的等级和规模，医院领导班子人员和管理人员配备以中医药人中为主。

领导班子4人，中医专业技术人员3人，占75%。

医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

2011培训的主要内容是：中医医院管理评价指南（2008年版），中医医院中医药特色评价指南（试行），国家中医药管理局关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见，中医药创新发展规划纲要（2006－2020），“治未病”健康工程实施实施方案（2008－2010），国家中医药管理局关于进一步保持和发挥中医药特色优势的意见，四川省中医药条例等。

培训率100%。

医院医务、护理、科研、教育、药剂等主要职能部门负责人（含正、副职）11人，中医药专业技术人员8人，所占比例是72.7%。

3、临床科室负责人配备合理，临床科室负责人（含正、副职）共15人，具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的共有13人，所占比例为86.7%。

医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师共12人，占80%。

三、临床科室建设
处方58229张，占门诊处方总数比例为74.2%；中药饮片处方55091张，占门诊处方总数的比94.6%；中成药处方3138张，占
5.4%。

四、重点专科建设
1、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。

确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题有：
（1）南充市重点科技计划项目《心宁胶囊治疗冠心病的临床疗效观察》，于2002年在南充市科技局获得南充市科技进步奖，该课题正在按计划进行中；
（2）烧伤科研发出烧伤制剂湿润烧伤膏，用于治疗深二度烧伤疗效很好。

（3）心脑血管病科研发的《清降合剂治疗原发性高血压临床疗效观察》获得仪陇县人民政府科技进步三等奖。

2、有重点专科常见病及重点病种的中医诊疗方案。

每年对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

3、重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。

新院区名中医馆已设计完成。

五、中药药事管理
1、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。

2、医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化，我院服务宗旨是：弘扬祖国医学，为人类健康服务；医院院训：关爱生命、爱岗敬业、传承博学、厚德和谐、务实创新；医院服务理念：以病人为中心,以质量为核心;办院方针：改革活院、特色办院、科技兴院、依法治院、质量立院。

3、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化管理文化。

4、建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建
设体现中医药文化，新政新院区规划设计中已充分落实。

七、存在的不足
1、中药煎药室建设还不够标准，中药、中成药配方部面积不符合标准,有待于规范建设。

2、发挥中医药特色激励机制尚待完善，仍需政府在人力、财力给予倾斜。

仪*县中医医院二〇一一年十一月二十日
第三篇：永新县中医院2009年中医医院管理年活动自查报告永新县中医院2009年中医医院管理
年活动自查报告
中医医院管理年活动是中医医院内涵建设的重要内容，是提高中医药服务能力，充分发挥中医药特色优势的重大举措，是中医医院管理的重点工作。

根据国家中医药管理局《2009“以病人为中心、以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动方案》，我院自2009年9月份以来做了如下工作，现汇报如下：
一、统一认识、高度重视。

我院自2009年9月份接到通知后，高度重视中医医院管理年活动，并将其作为一项重要工作来抓，并与创建“二甲”中医医院复评工作一起来落实，反复召开全院职工大会和院科室负责人会议、院班子会议，使医院从领导班子到一般职工充分认识开展中医医院管理年活动的重要意义。

二、分级负责、切实加强领导：我院成立了自查迎检领导小组组长：马锦文
成员：刘海仁、贺珍山、王伟成、金运
九、段金发、周高龙、刘明艳、颜小英、李妍霞、陈权、沈卫
下设办公室：成员为周高龙、颜小英、陈权，具体负责各项事务。

三、强化措施，确保取得实效。

要围绕六项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对活动实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进，要加强环节管理和全过程管理，确保工作目标实现和中医医院管理年活动取得实效。

重点工作自查汇报如下：共得90.1分
一、发挥中医特色优势的措施共得10分
1、已制订医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。

得3分
2、医院2008年至2010的工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。

得3分
3、完善医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。

得4分
二、人员配备：共得14.8分
1、优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员，中医类别执业医师占执业医师比例为59.4%，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为46.6%，护理人员系统接受中医药知识技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例为85.4%，每个临床科室执业医师中有62.3%中医类别执业医师（麻醉、口腔除外）。

共得5.8分
2、根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员，领导班子中中医药专业技术人员比例为57.2%，医院主要负责人，业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人已经过中医药政策，中医药知识和管理知识的系统培训，管理人员中中医药人员比例已占75%。

得5分
3、我院临床科室负责人中具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例已达65.2%，临床科室负责人中具有中级以上中医专业技术职务任职资格或从事相关专业工作占6年以上的中医类别执业医师达100%。

得4分
三、临床科室建设：共得19.5分
1、按照有关规定，我院临床科室有内儿科、急诊科、外一科、外二科、妇产科、门诊部等，医技科室有药剂科、检验科、放射科、CT 室、功能科等。

得2分
2、临床科室命名符合〈国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知〉的有关规定。

得3分
3、制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案，定期对方案
实施情况进行分析，总结及评估，优化诊疗方案，对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析，总结和评估并制定改进措施。

得5分
4、中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能操作，已反复考试3次。

得4分
5、按有关要求我院中医诊疗设备由于受房子和经济上的限制暂时未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%。

故不得分
6、开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法不足60种，应扣0.5分，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例，比如针灸、骨伤、理疗、艾灸、小针刀等71%。

故得2.5分
7、积极使用本院的中药制剂和中医饮片，我院中药制剂共5种。

得1分门诊处方中，中药饮片处方占门诊处方总数的比例22%。

扣1分得2分
四、重点专科建设（共得11分）
1、制定并实施专科建设发展规划，工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，中医骨伤科、针灸康复科为省重点建设专利，肾内科、肝病科为县重点建设专科，每科确定6种重点病种，重点病种中医药特色优势明显，主要研究课题能解决该病种中医治疗难点。

得3分
2、制度本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

得6分
3、重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培训，名老中医为郭兰忠主任中医师，继承人为马锦文主治中医师。

得2分
五、中药药事管理（共得19.8分）
1、中药房设置基本达到《医院中药房基本标准》，老中药房内无周转库扣0.2分，中药房面积只有40平方米，应扣1分得分为4.8分
2、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

得4分
3、我院不属于小包装中药饮片推广单位。

得2分
4、严格执行《医疗机构中药、煎药室管理规范》。

得7分
5、严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。

得2分
六、中医药文化建设（共得15分）
1、贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求，每月召开一次，共召开七次，并制定了实施方案。

得3分
2、医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化，有中草药图谱，中医名人画像，中医文化长廊等。

得4分
3、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

得4分
4、我院在建筑风格、内部装饰、医院标识，庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化上，因我院正处在整体搬迁建设上，医院环境，树木未完全体现中医药花树的价值观念，应扣1分得4分
第四篇：医院管理年自查报告
为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。

医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。

这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。

“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。

建立长效管理机制。

彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。

认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。

以防止争先恐后诱发矛盾。

B超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检
查报告结果要检查医师签名审查后发出。

B超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。

解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。

检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。

肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。

所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。

新设备16排螺旋CT已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋CT全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。

虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。

制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。

诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。

规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。

加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快CT诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。

疑难病例讨论不规范。

没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。

在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，
开创新项目，充分发挥16排螺旋CT功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高CT影像专业诊断技术水平。

劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。

目前B超，彩超，CT已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。

通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。

为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。

第五篇：医院管理年自查报告
医院管理年自查报告1
根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。

现将我院开展“医院管理年”活动的情况汇报如下：
一、领导重视、精心部署，“医院管理年”活动扎扎实实开展
1、提高认识，统一思想
为了使“医院管理年”活动扎实地开展，在去年的基础上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。

使全院每个员工都充分认识，开展“医院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。

全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入“医院管理年”工作中，使医院管理年活动取得实效。

2、精心组织，统一部署
我院成立了以院长为组长的14人“医院管理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。

对照《医院管理评价指南》开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监。