胃癌术前分期的影像学研究进展

胃癌术前分期的影像学研究进展
黄玉娃;朱新进;窦益腾;陈丽贤;蔡凯丽
【摘要】胃癌是位居世界第四的恶性肿瘤,晚期胃癌预后较差.主要的治疗方法是手术治疗,精准术前分期对治疗方案选择至关重要.目前临床上胃癌术前分期主要依靠
影像学检查,该文结合近几年相关文献的影像学技术(X线计算机断层显像、磁共振
成像、超声内镜、超声造影、正电子发射计算机断层显像)对胃癌术前TNM分期
的诊断进行综述.
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2018(029)023
【总页数】5页(P3390-3394)
【关键词】胃癌;分期;X线计算机断层显像;磁共振成像
【作者】黄玉娃;朱新进;窦益腾;陈丽贤;蔡凯丽
【作者单位】湛江市广东医科大学研究生学院,广东湛江 524000;佛山市第二人民医院影像中心,广东佛山 528000;湛江市广东医科大学研究生学院,广东湛江524000;湛江市广东医科大学研究生学院,广东湛江 524000;湛江市广东医科大学
研究生学院,广东湛江 524000
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2
胃癌是位居世界第二与死亡相关的癌症，也是位居全球第四的常见恶性肿瘤[1-2]，
可见胃癌的发病率及死亡率不容小觑，尤其是东亚地区[3]，5年生存率仅为20%左右。

日本第5版《胃癌治疗指南》中提出根据胃癌不同分期选择最合适的治疗方案[4]，然而，胃癌术前临床分期主要依靠影像学检查，传统的影像学检查有X 线钡餐检查、X线计算机断层显像(X-computed tomography)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)、正电子发射计算机断层显像(PET/CT)等。

随着用于评估胃癌术前分期的影像技术越来越成熟，新兴技术比如超声造影、能谱CT、影像组学(radiomics)的运用，影像学检查方法评估胃癌术前分期日趋完善。

1 胃癌概述
1.1 相关危险因素及早期筛查技术胃癌起源于胃黏膜上皮，是由环境因素和特定基因突变的积累共同造成的恶性肿瘤。

幽门螺杆菌(Hp)感染、萎缩性胃炎、肠化生是导致胃癌的重要因素，此外，还与年龄、肥胖、地域环境、饮食卫生、EB-病毒、基因遗传(CDH 1基因突变)等因素有关[5]。

主要预防措施包括健康饮食、抗幽门螺杆菌治疗、化学预防和早期检测。

早期筛查技术有X线钡餐检查、消化道内镜检查及血清学检查，包括肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA199)、胃癌抗原(CA724)、CA125、CA242、胃泌素17、血清胃蛋白酶原I(PG I)、幽门螺杆菌抗体、尿素呼气试验、蔗糖渗透性测定、尿液游离氨基酸、胃液固有荧光光谱检测等[6]。

1.2 TNM分期根据国际抗癌联盟(International Union for Cancer Control，UICC)、美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版胃癌TNM分期系统[7]，胃癌临床T分期如下：T1a期侵犯固有层或黏膜肌层，T1b期侵犯黏膜下层，T2期侵犯固有肌层，T3期穿透浆膜下结缔组织但尚未侵犯浆膜层，T4a期侵犯浆膜，T4b期肿瘤侵犯邻近结构。

N分期：N0期为无区域淋巴结转移，N1期为1～2个区域淋巴结转移，N2期为3～6个区域淋巴结转移，
N3a期为6～15个区域淋巴结转移，N3b期为16个或以上区域淋巴结转移。

M0：无远处转移，M1：有远处转移。

2 影像学技术的现状及进展
2.1 EUS EUS是一种高频超声(5～12 Hz)和内窥镜相结合的技术，可以评估消化道壁和邻近结构。

超声内镜下正常胃壁结构可分成5层结构，即黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层，依次为高、低、高、低、高回声。

当胃黏膜发生肿瘤时局部胃壁增厚、僵硬、黏膜连续性中断，EUS根据正常胃壁回声的丢失及胃
壁的厚度来判断肿瘤的浸润深度。

EUS作为胃癌T分期的首选检查方法，是因为
其对早期胃癌分期有较高的准确率，研究报道超声内镜对T分期总的准确率为64.2%～76.7%[8-10]，对T1、T2期的准确率为83.3%、80.3%，而对T3、T4
期准确率为76.4%、63.3%[9]。

另有报道EUS鉴别T1～T2期和T3～T4期胃癌，其敏感性和特异性均大于85%，对于鉴别T1和T2肿瘤，EUS诊断准确率较低[11]。

有学者研究认为EUS预测早期胃癌浸润深度的准确性与病灶不规则表面、
黏膜皱襞改变、大小＞2 cm、溃疡瘢痕形态等因素有关，溃疡的形状是影响EUS
准确性的一个重要因素[12-14]。

有溃疡改变的早期胃癌，EUS诊断准确率明显低于无溃疡改变的病变，多排螺旋CT(MDCT)对有无溃疡改变的病灶的准确性无显
著性差异[15]。

对于N分期，根据淋巴结大小、坏死情况、边缘不规则、形态、
回声改变及周围血管特征来判断转移性淋巴结。

研究显示EUS对N分期的准确率为57%，敏感性为29%[16]。

虽然N分期判断准确率与超声穿透性及操作者的经验熟练性相关，但是EUS可以通过超声内镜引导的细针穿刺(EUS-FNA)取活检，
通过病理结果完善诊断。

晚期胃癌患者多存在腹水，Lee等[17]用EUS检测的腹
水诊断腹膜转移瘤的敏感性和特异性分别为73%、84%。

EUS是胃癌患者检测腹
膜转移的一个重要检查方法，但在未出现腹水的情况下，EUS诊断M分期准确率较低，临床上判断M分期，一般需结合CT或者MRI检查。

随着EUS技术的发展，EUS-FNA已成为胃肠道病变诊断的金标准。

许多研究表明弹性成像和超声造影在鉴别良、恶性病变方面具有较高的准确性、敏感性和特异性[18]。

新兴技术超声弹性成像(USEG)、超声造影(CEUS)目前应用于甲状腺、胰腺、乳腺、肝脏、淋巴结等实质器官较多，用于胃肠道疾病目前文献报道尚少见，但在诊断胃肠道疾病中发挥着越来越重要的作用[19-20]。

USEG是一种用于显示组织
僵硬程度的成像方式，目前为止已有两种弹性成像技术，即应变技术和横波技术得到了发展和临床应用。

USEG是内镜超声结合弹性成像，目前只有应变技术可用于EUS检测，应变弹性成像(SE)是一种基于组织对外部或内部产生的力的反应的定性方法。

Paterson等[21]将EUS结合弹性成像应用与食管癌N分期中研究发现EUS-弹性成像应变率对良恶性淋巴结鉴别的敏感性为83%，特异性为96%，与常规EUS相比，弹性成像对诊断恶性淋巴结更具敏感性和特异性。

类似的研究报道EUS弹性成像诊断食管癌淋巴结转移的敏感性和特异性分别为91.2%和94.5%，
准确率为93.9%，也明显高于常规EUS成像[22]。

因此，EUS-弹性成像可辅助补充EUS诊断，有助于鉴别良恶性淋巴结或挑选出可疑淋巴结用于EUS-FNA，EUS 弹性成像和EUS取决于操作者精炼程度，具有很高的图像选择偏差，可重复性不佳。

组织的过度受压会人为地造成病灶更多变形，某些组织(如血管、囊肿和骨头)会显著影响弹性测量。

此外，定量弹性成像的合适截止值仍然存在争议，弹性成像用于胃癌分期期待进一步研究证明。

超声造影是利用超声造影剂使后散射回声增强，提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。

国内最常用的超声造影剂是声诺维，第二代微气泡造影剂，含高密度的惰性气体六氟化锍，稳定性较好，能产生较强的谐波信号。

内镜超声造影(CE-EUS)包括对比增强彩色和多普勒超声(CD-EUS)、对比增强谐波超声(CH-EUS)。

CD-EUS通过增强肿瘤血管来检测肿瘤内血管，它通过从微泡产生伪多普勒信号来增加对来自血管信号的敏感性。

CD-EUS技术检测慢血流的能力有限，而且受伪影
影响较大，CH-EUS不仅可以显示微血管而且还可动态观察实质灌注，通过测量回波强度变化的时间过程(时间强度曲线)定量分析血管度[18,23]。

CE-EUS可以提高对胃癌浸润深度的评估，对于凹陷性、向黏膜内生长的胃癌，在胃癌浸润深度的总体准确性由70%提高到90%[24]。

Kanamori等[25]用CE-EUS诊断良恶性淋巴
结的敏感性、特异性和准确性分别为100%、81.8%和92.0%。

关于超声造影，有学者[26]提出双对比造影超声(DCUS)为胃癌的分期提供一种无创方法，对胃癌分
期有较高准确率，尤其是T分期[27]。

DCUS是一种经腹超声技术，利用静脉造影剂和口服胃窗造影剂双重造影来显示胃肠道疾病。

有报道经腹超声结合静脉超声造影对肝转移的诊断较常规超声更敏感，敏感性由76.9%提高到95.4%[28]。

研究
发现正常胃壁在门静脉期呈单层结构，动脉期和平衡期为三层结构，内层轻度增强，中层增强，外层明显增强，分别与黏膜、黏膜下和肌浆膜层相对应，经腹超声和CEUS对胃癌T期的诊断准确率分别为72.9%和88.1%[29]。

超声造影操作方便，可重复性高，在肝脏转移瘤，敏感性较高，可与计算机断层显像媲美。

2.2 X线计算机断层显像(CT) 随着多层螺旋CT技术的进展、胃充盈的优化、阴性口服对比剂的应用(气/水)、低张状态的控制、动态多期对比增强的开展，以及多
平面重组技术的应用，T分期的准确性得到明显提高。

由于其扫描方便快捷，可行胸腹盆腔扫描，全面评估转移灶，胃癌术前分期首选螺旋CT。

正常胃壁的CT表
现取决于胃腔的充盈状态，胃底黏膜在充盈良好状态下呈线状，空虚状态下呈梳状，胃窦壁相对较厚，胃黏膜连续性完整，增强呈轻中度强化。

胃癌的CT表现主要是胃壁不规则增厚，黏膜线中断，通常T1a期胃癌CT上显示不明显，T1b期仅表
现局部黏膜增厚或凹陷，有时强化也不明显，容易漏诊。

螺旋CT后处理技术：虚拟内镜(Virtual endoscopy，VE)、表面阴影遮盖(shaded surface display，SSD)、三维图(three-dimensional，3D)等多平面重组(multiplanar reformation，MPR)等，为影像医生获取胃癌病灶信息提供了更多细节，胃扩张后进行VE有助于检测
微妙的黏膜改变，帮助评估胃腔内形态特征和早期胃癌的浸润程度[30-31]。

有文献报道通过动态增强扫描和阴性对比剂提高早期胃癌的检出率，能更好显示动脉期黏膜异常强化的情况，门脉期及延迟期能提高肿瘤浸润深度评估的准确性[32]。

T4a期胃癌CT表现为肿块外突，浆膜侧模糊、毛刺、脂肪间隙密度增高，见条索影。

研究显示MDCT测定胃癌T分期的总体准确率为73.80%(T145.93%、
T253.03%、T386.49%、T485.79%)，术前N分期MDCT的总体准确率为75.22%，MDCT对淋巴结转移的总体诊断敏感性，特异性和准确性分别为
86.26%、76.17%和82.09%[33]。

MDCT检测的早期胃癌患者中淋巴结转移发生率较高，CT根据淋巴结大小、密度、形态诊断转移淋巴结准确率不稳定，存在较高的假阳性和假阴性。

多项研究发现淋巴结短径阈值相对于长径、长短径比值更具有诊断价值，不同组别淋巴结用不同阈值可提高胃癌淋巴结转移的诊断价值[34-35]。

晚期胃癌易通过腹腔种植转移，胃癌腹膜转移的征象有网膜饼状、大网膜密度增高、多发条索伴结节、强化、腹盆腔积液、输尿管扩张及胆管扩张等，目前存在的不足是易漏观察腹膜腔。

Meta分析结果表明CT诊断胃癌肝转移的敏感性为74%，特异性为99%[36]。

胃癌腹膜转移应注意排除假阳性：明显消瘦者，合并肝硬化、低蛋白血症、静脉曲张、网膜水肿的患者；腹腔镜探查和腹腔灌洗液检查辅助补充确诊。

鉴别T3期和T4a期是CT的一个难点，有文献报道能谱
CT(DEsCT)通过测量动脉和静脉两期胃癌病灶邻近周围脂肪间隙的碘浓度、标准碘浓度值，得出T4a期胃癌病灶邻近脂肪间隙碘浓度比T3期更高，以静脉期标准化碘浓度=-0.031作为阈值，鉴别两者诊断效能较高[37]。

另有文献报道标准化碘浓度(NIC)与肿瘤微血管密度(MVD)呈线性相关，动脉期和静脉期NIC能反映进展期胃癌不同病理亚组的血管生成情况，进一步评估胃癌的浸润深度[38]。

文献报道能谱CT单能量图像诊断胃癌T、N、M分期的总体准确度分别为81.2%、80.0%、98.9%，用DEsCT获得的最佳单能量图像可提高N分期的准确性，定量碘浓度测
量可能有助于区分转移性和非转移性淋巴结[39]。

有学者提出用动脉期碘浓度值结合淋巴结短径判断转移淋巴结，提高诊断转移淋巴结的灵敏度[40]。

据文献报道PET/CT对胃癌T分期作用有限，18F-FDGPET/CT对淋巴结转移的诊断具有更高的特异性和阳性预测值[41-44]，18F-FDGPET/CT对转移瘤的敏感性为68%，特异性为100%，对怀疑淋巴结和远处转移的患者有较高的诊断价值。

2.3 磁共振成像(MRI)MRI是一种多功能的成像方法，具有多种扫描序列及较高的
软组织对比度，而且没有电离辐射。

由于采集时间长，且易受运动伪影的影响，较少应用于胃癌分期，随着技术的进步和成像时间的缩短，已有很多研究使用MRI
来评估胃癌的术前分期。

一项Meta分析[45]研究结果显示MRI在进展期胃癌T
分期中具有较高的准确性，但对于T1期胃癌诊断尚有不足，可能与肿瘤的位置有关，如胃的角度或贲门中的肿瘤(其容易被胃壁的本身厚度低估)和增强过程中几乎未检测到的较低强化的肿瘤显示不清有关。

MRI结合弥散成像(DWI)诊断胃癌T分期的准确率高于螺旋CT增强成像[46]。

动态增强磁共振成像(dynamic，contrast-enhanced,magnetic resonance imaging，DCE-MRI)可以非侵入性预测胃癌组织学类型、Lauren分类和估计胃癌中的肿瘤血管生成，DCE-MRI参数
包括容积转移系数[K(TRANS)]、反流速率常数(Kep)和细胞外血管外体积分数(Ve)，可作为预测肿瘤生物侵袭性和预后的影像学生物标志物[47]。

Joo等[48]研究结果显示胃癌组细胞外Ve与胃癌T分期呈正相关，K(TRANS)与表皮生长因子受体表
达的分级显著相关。

很多数据证明DWI和表观扩散系数(ADC)值对胃癌术前分期
有一定的指导意义[49-51]。

DWI在诊断转移淋巴结时显示出比根据短径、边界不规则和增强模式准确性更高，尤其是小于10 mm的淋巴结，转移淋巴结ADC值
比良性淋巴结ADC值明显降低[52-53]。

Yin 等[54]提出了一项 MRI新技术(DMRE)，它同时提供MR弹性成像和DWI的获取，目前尚未有临床实践数据。

MRI弹性成像目前主要用于评价肝纤维化分级，用于肿瘤诊断及分期方面较少文
献报道，期待磁共振新技术更多应用于临床。

2.4 影像组学(radiomics) Lambin等[55]首次提出影像组学概念，为高通量地从放射影像中摄取大量特征，采用自动或半自动分析方法将影像学数据转化为具有高分辨率的可挖掘数据空间。

Liu等[56]研究发现CT纹理分析中动脉期的最大频率和
静脉期的平均频率、最大频率、模式与胃癌T分期、N分期呈正相关，静脉期熵
与N分期呈正相关，动脉期偏斜度在判断早期胃癌与进展期胃癌有较高的准确率，利用多元模型可提高胃癌术前N分期的诊断能力。

目前的数据表明，更高的最大
频率、更明显的增强模式和更多的异质性(更高的熵和偏斜度)提示病变更具有侵袭性[57-59]。

Giganti等[59]报告说，基于晚期动脉期(注射后40 s)的高熵和偏斜度与无远处转移的胃癌预后有关，影像组学可以为新辅助方法治疗胃癌患者的疗效提供生物标志物。

CT纹理特征与胃癌的分化程度、Lauren分型及血管侵犯状态有关[56]，可据此进一步研究CT纹理分析对胃癌T分期的关系。

Wu等[60]研究证明
了从MRI图像中提取的影像组学特征用于术前预测膀胱癌患者淋巴结转移的可行性。

Li等[61]在早期宫颈鳞状细胞癌患者中证明盆腔淋巴结转移可以用全病变糖酵解和纹理特征的同质性来预测，影像组学特征与VEGF表达水平相结合可提高胃
癌淋巴结转移的诊断。

Kim等[62]报道对于不能用CT等常规成像检测的腹膜转移胃癌患者，CT纹理分析可能是预测隐匿性腹膜转移的一种新的有用的辅助手段，
熵是隐匿性腹膜转移的独立预测因子。

影像组学从医学影像(X线、CT、MRI、PET/CT、超声)中提取高通量特征来量化肿瘤等重大疾病，在肿瘤表现分型、分期、治疗方案选择和评估预后等方面表现出巨大优势，是目前一个研究热点，其在肺癌、头颈癌、乳腺癌、脑胶质瘤、直肠癌、食管癌等多种肿瘤疾病开展了初步探索。

3 总结
胃癌术前分期的检查方法越来越多，各有优势及局限性，尚无法满足同时具有高敏感性和高特异性。

传统CT由于其扫描快速便捷、价格合理而广泛应用，成为胃癌
术前分期的首选检查方法，应用多种方法联合可取长补短，提高对胃癌分期的诊断效能。

目前诊断淋巴结转移方面尚未有明确统一标准[63]，新技术能谱CT、超声
造影、PET/CT、EUS弹性成像及MRI弹性成像等检查方法及影像组学的应用，有望显著提高胃癌分期的准确性。

胃癌的影像学分期必须从单纯的解剖成像技术转向定量的功能和分子成像技术、肿瘤异质性的影像组学研究以及放射基因组学的发展，这些技术能否推广到更广泛的临床实践中是一个重要的问题。

在未来，从胃癌图像中提取的“组学”数据应该与其他非影像学数据相结合，以生成可能提高诊断准确性、分期准确性和评估预后及疗效能力的模型。

参考文献
【相关文献】
[1]Hacker U,Lordick F.Current standards in the treatment of gastric cancer[J].Dtsch Med Wochenschr,2015,140(16):1202-1205.
[2]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CACancer J
Clin,2016,66(2):115-132.
[3]Balakrishnan M,George R,Sharma A,et al.Changing trends in stomach cancer throughout the world[J].Curr Gastroenterol Rep,2017,19(8):36.
[4]所剑,李伟.第5版日本《胃癌治疗指南》解读[J].中国实用外科杂志,2018,38(4):407-413.
[5]Sitarz R,Skierucha M,Mielko J,et al.Gastric
cancer:epidemiology,prevention,classification,and treatment[J].Volume,2018,10:239-248. [6]Pasechnikov V.Gastric cancer:Prevention,screening and early diagnosis[J].World Journal of Gastroenterology,2014,20(38):13842.
[7]Amin M,Edge S,Greene F,et al.AJCC cancer staging manual eighth edition[J].New
York:Springer,2017,67(2):93-99.
[8]Han C,Lin R,Shi H,et al.The role of endoscopic ultrasound on the preoperativeTstagingofgastriccancer[J].Medicine,2016,95(36):e4580.
[9]Feng XY,Wang W,Luo G Y,et parison of endoscopic ultrasonography and multislice spiral computed tomography for the preoperative staging of gastric cancer—results of a single institution study of 610 Chinese patients[J].PLoS One,2013,8(11):e78846.
[10]Razavi SM,Khodadost M,Sohrabi M,et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography for determination of tumor invasion depth in gastric cancer[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,2015,16(8):3141-3145.
[11]Mocellin S,Pasquali S.Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography(EUS)for the preoperative locoregional staging of primary gastric cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,2(2):D9944.
[12]Kim SJ,Choi CW,Kang DH,et al.Factors associated with the efficacy of miniprobe endoscopic ultrasonography after conventional endoscopy for the prediction of invasion depth of early gastric cancer[J].Scand J Gastroenterol,2017,52(8):864-869.
[13]Park J,Kim H,Bang B,et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography for diagnosing ulcerative early gastric cancers[J].Medicine,2016,95(30):e3955.
[14]Lee A,Lee DH,Hwang JJ,et al.The clinicopathological characteristics of understaging and overstaging of the preoperative assessment for gastric cancer by endoscopic ultrasonography and computed tomography[J].Journal of Clinical
Oncology,2015,33(3suppl):34.
[15]Mehmedovi A,Mesihovi R,Saray A,et al.Gastric Cancer Staging:EUSAnd
CT[J].MedicalArchives,2014,68(1):34-36.
[16]Cimavilla RM,de la Serna HC,Loza VL,et al.Endoscopic ultrasound versus multidetector computed tomography in preoperative gastric cancer staging[J].Rev Esp Enferm
Dig,2017,109(11):761-767.
[17]Lee YT,Ng EK,Hung LC,et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography in diagnosing ascites and predicting peritoneal metastases in gastric cancer
patients[J].Gut,2005,54(11):1541-1545.
[18]Meng F.New endoscopic ultrasound techniques for digestive tract diseases:a comprehensive review[J].World Journal of Gastroenterology,2015,21(16):4809.
[19]Cui X.Endoscopic ultrasound elastography:Current status and future
perspectives[J].World Journal of Gastroenterology,2015,21(47):13212.
[20]Yip HC.Current status and future applications of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2014,6(4):121.
[21]Paterson S.Endoscopic ultrasound-guided elastography in the nodal staging of oesophageal cancer[J].World Journal of Gastroenterology,2012,18(9):889.
[22]Sazuka T,Akai T,Uesato M,et al.Assessment for diagnosis of lymph node metastasis in esophageal cancer using endoscopic ultrasound
elastography[J].Esophagus,2016,13(3):254-263.
[23]Kitano M,Sakamoto H,Kudo M.Contrast-enhanced endoscopic ultrasound[J].Digestive Endoscopy,2014,26(1):79-85.
[24]Reddy NK.Contrast-enhanced endoscopic ultrasonography[J].World Journal of
Gastroenterology,2011,17(1):42.
[25]Kanamori A,Hirooka Y,Itoh A,et efulness of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography in the differentiation between malignant and benign lymphadenopathy[J].Am J Gastroenterol,2006,101(1):45-51.
[26]Zheng Z,Yu Y,Lu M,et al.Double contrast-enhanced ultrasonography for the preoperative evaluation of gastric cancer:A comparison to endoscopic ultrasonography with respect to histopathology[J].TheAmerican Journal of Surgery,2011,202(5):605-611.
[27]Wang CL,Yang YM,Cui J,et al.Diagnostic value of double contrast-enhanced ultrasonography in preoperative staging of gastric cancer[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2009,31(9):701-704.
[28]Piscaglia F,Corradi F,Mancini M,et al.Real time contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from gastrointestinal cancer[J].BMC Cancer,2007,7(1):1-10.
[29]崔健,杨勇明,丁丽君,等.对比增强超声造影在胃癌术前T分期中的诊断价值[J].中华胃肠外科杂志,2010,2:141-144.
[30]Shen Y,Kang HK,Jeong YY,et al.Evaluation of early gastric cancer at multidetector CT with multiplanar reformation and virtual endoscopy[J].Radiographics,2011,31(1):189-199.
[31]Kim JW,Shin SS,Heo SH,et al.The role of three-dimensional multidetector CT gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer:emphasis on detection and localization of the tumor[J].Korean Journal of Radiology,2015,16(1):80.
[32]Nagpal P,Prakash A,Pradhan G,et al.MDCT imaging of the stomach:advances and applications[J].The British Journal of Radiology,2017,90(1069):20160412.
[33]Yan C,Zhu Z,Yan M,et al.Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma:a large-scale Chinese study[J].Journal of Surgical Oncology,2009,100(3):205-214.
[34]Wang ZL,Zhang XP,Tang L,et al.Lymph nodes metastasis of gastric
cancer:Measurement with multidetector CT oblique multiplanar reformation-correlation with histopathologic results[J].Medicine(Baltimore),2016,95(39):e5042.
[35]Wang M,Ye Y,Yang Q,et al.Pre-operative lymph node status of gastric cancer evaluated by multidetector computed tomography[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):18213-18224.
[36]Wang Z,Chen J.Imaging in assessing hepatic and peritoneal metastases of gastric cancer:a systematic review[J].BMC Gastroenterology,2011,11(1):19.
[37]邢静静,柴亚如,高剑波,等.能谱CT在鉴别T3及T4a期胃癌中的应用价值[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(5):580-584.
[38]Chen X,Ren K,Liang P,et al.Spectral computed tomography in advanced gastric cancer:Can iodine concentration non-invasively assess angiogenesis?[J].World Journal of Gastroenterology,2017,23(9):1666.
[39]Pan Z,Pang L,Ding B,et al.Gastric cancer staging with dual energy spectral CT imaging[J].PLoS One,2013,8(2):e53651.
[40]柴亚如,高剑波,邢静静,等.能谱CT定量参数对胃癌淋巴结的定性评估价值[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(5):580-584.
[41]Filik M,Kir KM,Aksel B,et al.The role of18F-FDG PET/CT in the primary Sstaging of gastric cancer[J].Malecular Imaging and Radionuclide Therapy,2015,24(1):15-20.
[42]Malibari N,Hickeson M,Lisbona R.PET/Computed tomography in the diagnosis and staging of gastric cancers[J].PET Clinics,2015,10(3):311-326.
[43]Marcus C,Subramaniam RM.PET/Computed tomography and precision
medicine[J].PET Clinics,2017,12(4):437-447.
[44]Altini C,Niccoli Asabella A,Di Palo A,et al.18F-FDG PET/CT role in staging of gastric carcinomas[J].Medicine,2015,94(20):e864.
[45]Huang Z,Xie DH,Guo L,et al.The utility of MRI for pre-operative T and N staging of gastric carcinoma:a systematic review and meta-analysis[J].The British Journal of Radiology,2015,88(1050):20140552.
[46]刘松,何健,管文贤,等.含弥散加权成像磁共振与增强CT对胃癌术前T分期诊断准确率的比较[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(3):245-249.
[47]Ma L,Xu X,Zhang M,et al.Dynamic contrast-enhanced MRI of gastric
cancer:Correlations of the pharmacokinetic parameters with histological type,Lauren classification,and angiogenesis[J].Magn Reson Imaging,2017,37:27-32.
[48]Joo I,Lee JM,Han JK,et al.Dynamic contrast-enhanced MRI of gastric cancer:Correlation of the perfusion parameters with pathological prognostic factors[J].J Magn Reson Imaging,2015,41(6):1608-1614.
[49]Joo I,Lee JM,Kim JH,et al.Prospective comparison of 3T MRI with diffusion-weighted imaging and MDCT for the preoperative TNM staging of gastric cancer[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging,2015,41(3):814-821.
[50]Liu S,Wang H,Guan W,et al.Preoperative apparent diffusion coefficient value of gastric cancer by diffusion-weighted imaging:correlations with postoperative TNM staging[J].J Magn Reson Imaging,2015,42(3):837-843.
[51]Caivano R,Rabasco P,Lotumolo A,et al.Gastric cancer:The role of diffusion weighted imaging in the preoperative staging[J].Cancer Invest,2014,32(5):184-190.
[52]Cheng J,Wang Y,Deng J,et al.Discrimination of metastatic lymph nodes in patients with gastric carcinoma using diffusion-weighted imaging[J].J Magn Reson
Imaging,2013,37(6):1436-1444.
[53]Arslan H,Fatih OM,Calli I,et al.Contribution of diffusion weighted MRI to diagnosis and staging in gastric tumors and comparison with multi-detector computed
tomography[J].Radiol Oncol,2017,51(1):23-29.
[54]Yin Z,Magin RL,Klatt D.Simultaneous MR elastography and diffusion acquisitions:Diffusion-MRE(dMRE)[J].Magnetic Resonance in Medicine,2014,71(5):1682-1688.
[55]Lambin P,Rios-Velazquez E,Leijenaar R,et al.Radiomics:Extracting more information from medical images using advanced feature analysis[J].European Journal of
Cancer,2012,48(4):441-446.
[56]Liu S,Shi H,Ji C,et al.Preoperative CT texture analysis of gastric cancer:correlations with postoperative TNM staging[J].Clinical Radiology,2018,73(8):751-756.
[57]Ganeshan B,Skogen K,Pressney I,et al.Tumour heterogeneity in oesophageal cancer assessed by CT texture analysis:Preliminary evidence of an association with tumour metabolism,stage,and survival[J].Clinical Radiology,2012,67(2):157-164.
[58]Bayanati HE.Thornhill R,Souza CA,et al.Quantitative CT texture and shape analysis:Can it differentiate benign and malignant mediastinal lymph nodes in patients with primary lung cancer?[J].European Radiology,2015,25(2):480-487.
[59]Giganti F,Antunes S,Salerno A,et al.Gastric cancer:texture analysis from multidetector computed tomography as a potential preoperative prognostic biomarker[J].European Radiology,2017,27(5):1831-1839.
[60]Wu S,Zheng J,Li Y,et al.Development and validation of an MRI-based radiomics signature for the preoperative prediction of lymph node metastasis in bladder
cancer[J].EBioMedicine,2018,34:76-84.
[61]Li K,Sun H,Lu Z,et al.Value of[18F]FDG PET radiomic features and VEGF expression in predicting pelvic lymphatic metastasis and their potential relationship in early-stage cervical squamous cell carcinoma[J].European Journal of Radiology,2018,106:160-166. [62]Kim HY,Kim YH,Yun G,et al.Could texture features from preoperative CT image be used for predicting occult peritoneal carcinomatosis in patients with advanced gastric cancer?[J].PLoS One,2018,13(3):e194755.
[63]Berlth F,Chon SH,Chevallay M,et al.Preoperative staging of nodal status in gastric cancer[J].Transl Gastroenterol Hepatol,2017,2:8.。