99锝m—甲氧基异丁基异腈单光子发射型计算机断层显像和计算机断层

99锝m—甲氧基异丁基异腈单光子发射型计算机断层显像和计算机
断层扫描对肺癌纵隔淋巴结
目的对比99锝m-甲氧基异丁基异腈单光子发射型计算机断层显像和计算机断层扫描（99Tcm-MIBI SPECT/CT）同机融合亲肿瘤显像与CT对肺癌纵隔淋巴结转移定性诊断的准确性，了解99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像在肺癌临床分期中的诊断价值。

方法选择2012年5月～2014年3月在承德医学院附属医院治疗的28例肺癌患者，分别行99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像和胸部CT，分别对纵隔淋巴结做定性诊断，并与病理诊断比较，确定99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像和胸部CT对肺癌纵隔淋巴结转移定性诊断的准确性。

结果99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像对肺癌纵隔淋巴结转移定性诊断的灵敏度为83.33%，特异度为89.86%，准确度为88.17%，阴性预测值为74.07%，阳性预测值为93.93%。

胸部CT对肺癌纵隔淋巴结转移定性诊断的灵敏度为75.00%，特异度为72.46%，准确度为73.11%，阴性预测值为48.65%，阳性预测值为10.71%。

两者灵敏度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像的特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值均优于CT，两者比较差异均有统计学意义（P 0.05）. Specificity，accuracy，the negative predictive value，the positive predictive value of SPECT/CT were better than those of CT，the differences were statistically significant （P 0.05），特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值显著高于CT，差异均有统计学意义（P 0.05），可能与本研究的样本量较小、SPECT的分辨率较低有关。

目前，在肺癌治疗前的临床分期工作中，首先须常规行胸部CT检查，如果显示纵隔淋巴结可疑阳性，建议行PET检查，若PET提示纵隔淋巴结为阴性，则可以进行手术；若PET提示纵隔淋巴结为阳性，则需考虑纵隔镜检查，以明确是否有纵隔淋巴结转移（即N2、N3），如果纵隔镜结果提示为阳性，说明不适宜手术，应进行放化疗综合治疗。

而在实际在临床工作中，以上工作模式存在诸多的困难，首先PET高昂的自身价格和检查费用便将绝大部分医院排除，其次，目前开展纵隔镜的医院较少，纵隔镜为有创检查，部分患者拒绝进行此检查。

因此，价格低廉、阳性率与PET相似的SPECT便成为很好的选择。

在20多年前就已经研究发现，99Tcm-MIBI作为一种亲肿瘤显像剂，能够被多种肿瘤细胞摄取，其在机体恶性肿瘤细胞中的聚集浓度要比正常组织的细胞中高10倍左右[9]，对肺癌亦具有高度的亲和性。

恶性肿瘤由于新生血管生成，血流灌注较周围正常组织明显增加，由于肿瘤细胞代谢和增值较正常细胞活跃，负性跨膜电位增大，因此能够摄取更多的99Tcm-MIBI，SPECT显像于病灶区会呈现显著的放射性浓聚，而SPECT影像中肿瘤的解剖定位及形态无法准确显示，故无法完全满足目前肺癌临床分期要求。

解决方法便是运用计算机软件将同一患者的SPECT影像与CT影像进行“图像融合”，使得该图像既含有代谢信息又含有解剖信息，即为SPECT/CT。

SPECT/CT比单纯的CT影像多了代谢信息，故能够更准确地对肺癌纵隔淋巴结进行定性分析。

在应用胸部CT影像进行肺癌的临床分期时，1 cm（淋巴结最大面积层面的最短径）是判断阳性淋巴结转移的分界点，Prenze等[10]报道，CT影像中最短径≥10 mm的淋巴结经病理证实后只有28.1%～44.1%有癌转移，即55.9%～71.9%表现为假阳性。

本研究中，在≥1 cm组，CT的阳性率为48.65%，较该报道略高，可能与样本量较少有关。

Gupta等[11]报道，对于肺癌的胸部CT检查中直径≥10 mm的淋巴结，SPECT判断区域淋巴结转移的灵敏度、特异度均为89.0%，阴性预测值达95.2%。

本研究中，在≥10 mm组，SPECT/CT的灵敏度（94.44%）、特异度（89.47%）、阴性预测值（88.24%），阴性预测值较上述报道略低，可能也与样本量较少有关。

本研究还可以看出，当纵隔淋巴结最短径≥10 mm时，CT 的阳性率并不理想，而SPECT的阴性预测值能令人满意，因而，将CT影像中最短径≥10 mm而SPECT影像阴性的淋巴结判定为阴性是可以接受的。

另外，Prenze等[10]报道：最短径<10 mm的淋巴结，病理证实发生癌转移的概率为8%～11%；Gupta等[11]报道：最短径<10 mm的淋巴结，SPECT的阳性预测值只有63.6%。

在本研究中，在<10 mm组，阳性预测值为37.50%，亦不能令人满意，如果将这部分淋巴结判定为阳性，将有62.5%患者的临床分期提高，可能使部分能够手术的患者失去手术机会。

因此，将CT影像中最短径<10 mm而SPECT影像阳性的淋巴结判定为转移时应该慎重。

本组研究显示，99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像假阳性率较高，主要见于炎症的反应性淋巴样增生，应予以重视。

笔者推测，除了与淋巴结的大小有关外，阳性率较高的发生原因也与肿瘤组织摄取99Tcm-MIBI的机制具有相关性。

对于影响肿瘤细胞摄取99Tcm-MIBI能力的因素，较为确定的是肿瘤组织的血液供应、体积大小、肿瘤细胞内线粒体跨膜负电势的大小，目前研究还认为与肿瘤细胞中多药耐受基因的表达呈现密切相关[12]。

因此，炎性反应性增生、结核结节等增值性病灶显示为假阳性，应该与其细胞自身增值及代谢程度异常增高而导致99Tcm-MIBI浓聚程度增高有关。

但依据肿瘤细胞对99Tcm-MIBI的摄取机制，呈现摄取增高的病灶，说明该病灶的血供较为丰富，或细胞增生及代谢水平异常增高，故应密切随访，防止出现误诊。

在本组研究中，99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像假阴性为低分化癌，可能与这类癌的细胞分化程度差，其细胞代谢有内在缺陷，从而导致对99Tcm-MIBI的摄取降低。

有研究表明，假阴性与肿瘤细胞多耐药基因表达产物P-gp含量过高具有相关性[13]，对此有待进行进一步的实验研究证实。

本研究假阴性病例亦主要见于直径<10 mm的淋巴结，也可能与本实验设备的空间分辨率较低有关。

由于本组例数少，分析的病例存在明显的选择性和分布偏差，以及所用设备分辩率较低，限制了对淋巴结微小转移的检测准确性，因此，SPECT和CT对肺癌淋巴结转移诊断的准确度还不够高，从而降低了本研究的准确性。

综上所述，99Tcm-MIBI SPECT/CT同机融合亲肿瘤显像在辅助肺癌纵隔淋巴结定性诊断上有非常重要的临床价值，它简便易行、价格低廉、无创操作，能够客观准确地界定肺癌纵隔淋巴结是否转移，为临床上制订更为合理的综合治疗方案提供重要的参考。

但SPECT对淋巴结转移判定的准确性受多因素影响，故对肺癌纵隔淋巴结定性诊断还需结合其他影像学手段来综合判断。

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