肝硬化患者合并曲霉菌感染患者
乙肝性肝硬化合并院内真菌感染51例回顾分析
硬 化 患者 中 ， 检 出 ５ 株 真 菌 ， 中 白色 念 珠 菌 比 共 １ 其
例最 高 （７例 ， ２９ ％） 曲 霉 菌 次 之 ２ ５． ４ ， （ ６例 ，
１ ． ％） 见 表 １ ７ １６ ， 。各株 真 菌对 常用 抗 真菌 药物 的敏 感 性各 有 不 同，其 中多数 均对 两 性 霉素 Ｂ敏 感 ， 见
性真菌感 染的肝脏安全性研 究．中华医学杂志 ，０ ６ ８ ２ ０ ，６
（９ ：０ ８２ ３ ． ２ ） ２ ２ — ０ ２
８ Ｌｏ Ｈ Ｙ， Ｆ ｎｇ ＣＬ， Ｆａ Ｓ ｕ ａ ｎｇ Ｕ， ｅ ａ． ｔ １ Ｈｅ ａ ｉ ｆ ｉ ｅ ｐ ｔｃ ａｌ ｕｒ
肝 功 能异常 的风 险 比非肝病 患 者高约 １ ５倍 ， 出现 肝 功 能异 常 时的 累计 剂量 也 更 小 ， 有 发生 严重 肝 脏 且 毒性 的风 险 ０ 因而病 毒 性肝 炎 合并 曲霉 菌 感染 时 ］ ， 治疗 困难 ， 预后较 差 。
中 心 （ Ｃ ｎｅｓ ｆｒ Ｄｉｅ ｓ Ｃ ｎｒｌ ａ ｄ ＵＳ ｅ ｔｒ ｏ ｓ ａｅ ｏｔ ｎ ｏ
病毒 性肝 炎 患者 ，尤其 是 晚期肝 硬化 患者 多伴 严重 肝功 能 障碍 ， 细胞 免疫 功能低 下 ， 同时长 期使 若 用广 谱抗 生素 ， 多进 行有 创操 作 ， 过 极易 导致深 部真 菌感 染 ， 后较 差 且治疗 费用 较 高 。研 究发 现 ， 预 乙肝 肝衰 竭 患者合 并 院 内真 菌感 染 的病死 率显 著高 于未 合 并 真 菌感 染 者［ ２ １ 。本研 究 发 现 乙肝 合 并 真菌 患者 中 ， 染部 位 以呼 吸道和 消化 道最 常见 ， 感 泌尿 系统 和 血 液 次之 ， 就感 染菌 株来 说 白色念 珠菌 比例 最 高， 约 占一半 ， 其余 常 见菌株 有 曲霉 菌和 热带念 珠 菌 ， 其 与 他 文献 报道 结 果类似 ［Ｊ ３ 。同时 ， ＿ ５ 药敏 结果 也表 明， 多 数 真 菌均 对两 性 霉素 Ｂ敏 感 ， 两性 霉 素 Ｂ的副 作 但 用 如 肾 毒性 、 毒 性 、 钾血 症 、 血 和 血 小板 减 少 肝 低 贫 等 限制 了其 在 临床 中的应 用 同 。约有 一 半 的 白色 念 珠 菌 对 氟康 唑耐 药 ， 多数 对伊 曲康 唑 （ １ ８ 和 但 ８ ． ％） ４
肝硬化腹水真菌感染18例的临床研究
采 取 回顾 性 调 查 方
法， 分析患者的一般情况 、 实验室检查、 肝硬化腹水真菌感染相关 因素和抗真菌治疗及转 归。结果 ｌ ８例患者临床表 现 腹胀 ， 腹部 压迫 柔 韧感 ， 压痛 反 跳痛 不 明显 ， 或不 伴发 热 ， 温在 （ ８ ５± 伴 体 ３．
菌感染平均 时间 ２． 。 ８７ｄ １ ２ 诊 断 标 准 肝 硬 化 诊 ．
１５ ℃， ＷＢ ．） 血 Ｃ计数较感染前上升， 腹水常规 呈感染征象， 治疗均采用氟康唑２ ０ｍ ， 日１ ０ ｇ每 次静脉 推注或静脉滴注， 并隔 日腹腔 内注射２ ０ｍ ０ ｇ抗 真菌治疗， 治愈 ３例，ｌ例 经济 困难 自动 出院 ， １ 死亡 ４
例。对 ｌ 例 出院患者随访得知均于不久后去逝 。病原 学检查证明， ｌ 全部 为条件 致病性真菌感染 ， 除
技术治疗后 的牙齿成功率高于单用玻源自离子水门汀 或 单用光 固化 复 合 树 脂 治 疗 者 ， 示 夹 层 技 术 是 一 提 种 实用 的治疗根 面龋 的方法 。
［］ 陈治清． ５ 口腔材料学 ［ ． Ｍ］３版． 北京 ： 人民卫生出版社 ， ０ ：． ２ ３７ ０
［ ］ 刘荆． ６ 两种材料修复牙齿楔状缺损的临床观察 ［ ］ 实用 口腔医 Ｊ． 学 杂 志 ，０ １１ （ ）４ ５ ２０ ，７ ５ ：４ ． 收稿 日 ： ０ ４ － 修 回日期 ： ０ ． － 期 ２ ８） ２ ０ ９７ ２ ８１ ２ ０ ｌ７
［ ］ 刘洪 臣． １ 老年 口腔医学进展 ［ ］ 中华老年 １腔医学杂志 ２０ ， Ｊ． ３ ０３ １
（ ）３４ １ ：．．
［ ］ 方碧松 ， ２ 李雨琴 ， 淑英． 韩 老年人根面龋及其部分相关 因素研究 【 ］ 北京 口腔医学杂志 ，９ ８，（ ）：０ ． Ｊ． １９ ６ ３ １６ ［ ］ 储 冰峰， ３ 刘洪 臣． 根龋及其危险 因素的逐步 回归分 析 ［ ］ 临床 Ｊ． 口腔 医学杂志 ，０ ３ １ （ ）２ ６２８ ２ ０ ，９ ４ ：１－１ ． ［ ］ 冯琳 ， ４ 高学军． 菌斑 ｐ Ｈ值 、 游离钙 和总蛋 白水平 与根 龋易感性 的关 系［ ］ 中华 口腔医学杂志 ， ０ ， （ ） １２ Ｊ． ２ ０３ ２ ： ． ０ ５ ３
重型肝炎及活动性失代偿期肝硬化并发霉菌感染的临床特征分析
Ｉ ｆ ｃ ｓＩ ｏ ２ ０ Ｖｏ ． ， ． ｎ ｅ ｔＤｉ ｎ ， ０ ８， １ ｆ ２１ Ｎｏ２
重型肝 炎及 活 动性 失代偿 期 肝硬化 并 发霉 菌感 染 的临床 特征分 析
赵 鸿① 王 慧芬② 苏海滨② 林 ② 芳② 牟劲松② 闫 涛② 李 雷② 李 北京 北京 １０５ ０８３ １０３ ００９ 晨② 许海 苗军第５ ￣＝ 医院 － －
Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃｉｅ Ｔ ｘｌ ｅｈ ｌ ｉ ｌｅｔｒｓ ｆｅｅｅ ｅａ ｔ ｎ ｅｏ ｐｎａ ｄｌｅ ｒ ｏｉ ｃｍｐ ｃｔｄｂ ｏ ｂｔ ｃ ｂｅｔ ｏｅｐｏ ｅｃｎｃ ａ ｅ ｏ ｖｒ ｈ ｐｔｉ ａｄｄｃｍ ｅｓｔ ｖｒ ｉｈ ｓ ｏ ｌａｅ ｙｍ ｌ ｒ ｖ ｒｔ ｉ ａｆ ｕ ｓ ｉｓ ｅ ｉ ｃｒ ｓ ｉ ｄ
ｉ ｆｃｉｎ Ｍ ｅ ｈ ｄ Ａ ｏａ ｆ７ ａ ｅ ｆ ｓ ｖ ｒ ｅ ａ ｔ ｎ ｅ ｏ ｅ ｓ ｔｄ ｌ ｅ ｉ ｈ ｓｓ ｃ ｍｐｉ ａｅ ｙ ｍｏｄ ｉ ｆｃｉｎ ｗ ｒ ｎｅ ｔ ． ｏ ｔｏ ｓ ｔｔｌｏ ９ ｃ ｓ ｓ ｏ ｅ ｅ ｅ ｈ ｐ ｔ ｉ ａ ｄ ｄ ｃ ｍｐ ｎ ａｅ ｉ ｒ ｃｒ ｏ ｉ ｏ ｌ ｔｄ ｂ ｌ ｎ ｅ ｔ ｅ ｉ ｓ ｖ ｃ ｏ ｅ
ｉｆ ｃｉｎ ｎｅ ｔ ． ｏ
Ｒ ｓ ｌ Ｓ ｖｎｙ ｔ ｏ ａ ｅ （ ｌ ％） ｏ ｎ ｓｃ ｍ ａ ｉｆ ｔ ｎ ， ｈ ｅ ａｅ ． ｃ ｍ ｎｔ ｉｆ ｔ ｎ ． ｆ ｒ ｌ ｉａ ｄａｎ ｓ ． ａｅ ｅ ｕｔ ｅ ｅ ｔ ｗ ｓ ｓ９ ＿ ｇｔ ｏｏ ｏ ｉ ｅ ｉ ｓｗ ｉ ｅ ｓｓ ８ ％） ｏ ｍｕ ｉ ｅ ｉ ｓＡ ｔ ｉ ｃ ｉ ｏｉ ２ｃ ｓ ｓ － ｃ １ ｌ ｎ ｃｏ ｌ７ ｆ９ ｙｎ ｃｏ ｅ ｃｎ ｌ ｇ ｓ ｓ
终末期肝病合并侵袭性真菌感染的治疗
终末期肝病合并侵袭性真菌感染的治疗YANG Zhong-yuan;CHEN Tao【摘要】终末期肝病合并侵袭性真菌感染患者的病死率高.其临床表现常不典型,诊断上存在一定难度,且抗真菌药物存在诸如肝肾毒性、药物相互作用和耐药等临床问题,终末期肝病合并侵袭性真菌感染的治疗面临较大挑战.本文将主要围绕终末期肝病合并侵袭性真菌感染的治疗进行综述.【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2019(032)003【总页数】4页(P199-202)【关键词】终末期肝病;侵袭性真菌感染;治疗【作者】YANG Zhong-yuan;CHEN Tao【作者单位】;【正文语种】中文【中图分类】R575;R519终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）患者由于严重的免疫麻痹及肠道菌群易位，极易造成机体菌群失衡，出现真菌感染。
同时，由于广谱抗生素及肝移植术后免疫抑制剂的广泛应用，ESLD合并侵袭性真菌感染（invasive fungal infection, IFI）患者明显增加。
ESLD合并IFI患者因其肝功能失代偿以及各种并发症，使抗真菌药物种类和治疗时机的选择及对耐药真菌的治疗均成为临床一线医师面临的难点问题。
近年来，对于IFI的免疫治疗、营养治疗及肠道微生态治疗等新治疗策略研究进展迅速。
本文将就ESLD合并IFI的抗真菌及综合治疗策略作简要综述。
1 ESLD合并IFI的定义和特点ESLD概念于20世纪80年代提出，至今仍无具体定义。
中华医学会感染病分会《终末期肝病合并感染诊治专家共识》[1]从肝脏病理和功能出发，将ESLD定义为：各种慢性肝损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝功能不能满足人体的生理需求。
其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿，包括慢加急性肝衰竭、肝硬化急性失代偿、慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）和晚期肝细胞癌。
肝硬化常见并发症的危害性
肝硬化常见并发症的危害性*导读：核心提示:肝硬化常见并发症的危害性：1、肝昏迷2、上消化道出血溃疡所致3、感染4、肝肾综合症5、肝硬化常……核心提示: 肝硬化常见并发症的危害性：1、肝昏迷2、上消化道出血溃疡所致3、感染4、肝肾综合症5、肝硬化常见并发症有时表现为原发性肝癌腹水、呕血、肝昏迷等都是肝硬化晚期常见的并发症，对这些事并发症都需要患者积极预防，特别是肝硬化晚期患者，此外，肝硬化常见并发症还有什么可怕的呢?来听听权威肝病专家的相关介绍。
1、肝昏迷：肝功能严重衰竭时可发生肝昏迷。
正常情况下，肝脏对蛋白质氨基酸的代谢是：蛋白质→氨基酸→去氨作用→氨→尿素。
肝硬变后期，由于肝功能严重障碍，去氨作用差，氨不能进一步合成尿素，血液中氨的浓度升高，毒害中枢神经系统。
患者起初躁动不安、谵妄、痉挛，后期嗜睡、昏迷。
2、上消化道出血：这是肝硬化常见并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。
出血原因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。
3、感染：肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。
自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减;体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症。
4、肝肾综合症：又称功能性肾衰竭，发生在失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布引起，其特征是自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症或低尿钠，肾脏本身却无重要病理改变。
5、肝硬化常见并发症有时表现为原发性肝癌：原发性肝癌的病因是多方面的、综合性的因素。
目前认为与饮用水的污染、黄曲霉菌、亚硝胺、农药、肝脏寄生虫感染，以及营养不良等有密切关系。
清楚了肝硬化常见并发症的危害性，希望肝硬化患者能早日接受治疗，以免造成肝硬化晚期患者遭受更多严重的症状，有问必答网祝大家身体健康!。
1例原位肝移植术后烟曲霉菌感染的原因分析及护理
1例原位肝移植术后烟曲霉菌感染的原因分析及护理本文总结了肝移植术后烟曲霉菌感染的易感的因素及其护理的措施，为护理人员提供了相关的护理依据，从而减少术后烟曲霉菌的感染率，从而提高肝移植术后的生存率。
标签：肝移植；烟曲霉菌感染；护理终末期肝病临床治疗最有效的方法为肝移植术。
但患者术前伴有不同程度的肝功能损害、营养情况差、免疫力低下、移植手术复杂、免疫抑制剂的应用等因素，均会导致肝移植术后患者感染的发生率显著增肌，据统计，患者的感染率约为54.0%～83.0%[1]，给患者的预后带来了严重的影响，尤以烟曲霉菌感染患者的预后更加不理想。
烟曲霉菌是临床较为少见的细菌，主要侵犯患者肺部并播散，最常见播散的部位是中枢神经系统。
2015年12月本院器官移植中心的1例原位肝移植受者于手术后15 d出现了烟曲霉菌感染，对患者进行积极有效的治疗和护理，患者于术后3个月康复出院，且预后良好，生存至今。
本文对该患者的护理体会进行了总结和分析，现内容如下。
1 临床资料患者，女，65岁，因肝硬化、门静脉高压、终末期肝病于2015年12月10日于全麻下行原位肝移植术，手术顺利，术中出血约8000 ml。
术后密切监护及常规肝移植术后治疗，患者病情一度稳定。
后呼吸困难、氧合下降、反复高热，脓毒性休克及MODS（循环、呼吸、血液、泌尿、中枢）明显，结合患者病史、症状、体征及临床胸片、肺部CT检查结果，经多次细菌学检查明确真菌感染，为烟曲霉菌感染。
立即改用卡泊芬净抗真菌治疗，停用免疫抑制剂，应用2%碳酸氢钠溶液给予口腔护理，实施保护性隔离，加强营养支持，给予连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。
经上述治疗护理后，患者90 d后康复出院，至今生存良好。
2 烟曲霉菌感染的原因分析2.1患者年龄偏大，原发疾病重，机体抵抗力差患者肝硬化多年，门静脉高压，终末期肝病，右肝功能基本不存在，体质偏瘦，术前存在营养功能不良。
既往做过胆囊切除及胆管切开引流手术，体质较差。
重型肝炎合并真菌感染的临床研究进展
相关 性慢 性肝 脏疾 病 的终 末 期 ， 染 的真 菌种 类 可 能 感
更加 丰 富。
３其 他 因素 ： 型肝 炎 病情 反 复 ， 院 时间较 长 ， ． 重 住 易并 发低 蛋 白血症 、 腹腔 积液 、 肝性 脑病 、 肾综合 征 、 肝 消化 道 出血等 并发 症 ， 易 并 发各 种 感 染 。侵 入性 极
死率 高 ， 称 为” 被 临终 感 染 ” 。重 型 肝炎 患 者 由于肝 细 胞 广泛坏 死 ， 内单 核 巨噬细 胞 系统 受损 ， 肝 巨噬细 胞及 白细胞粘 附 功能下 降 ， 之 脾 功 能亢 进 致 外周 白细 胞 加
类药物抗菌谱广 ， 杀菌力强 ， 长期使用易使体内微生态 失衡 ， 菌群严重失调， 真菌等条件致病菌大量繁殖而致 病。使用的抗生素起点高、 疗程长， 联合应用广谱 、 高 效抗 菌 药物 ， 以及抗 菌 药 物频 繁 更 换 等 是真 菌 感 染 的
升趋势 ， 而且 与 高死 亡 率相 关 。奥 地 利 一 项研 究 表 明 ， 免疫功 能不 全 和免 疫 抑 制 的真 菌 感 染 患者 中 曲 在 霉菌感 染率 可达 ６ ％ 。 ７
重 型肝 炎合 并真 菌感 染的原 因
硬化、 重型肝炎、 肝癌等疾病。多重免疫功能下降使此 类患者 易并 发感 染 ， 重 威 胁 患者 的身 体健 康 。近年 严
・
５ ８・ １
临床 内科 杂 志 ２ １ ０ １年 ８月第 ２ ８卷第 ８ 期
ＪＣｉ Ｉｔ ｎＭ ｄ Ａ ｇ ｓ２ １ ， ｏ，８ Ｎ ． ｌ ｅ ｅ ， ｕｕｔ ０ １Ｖ ｌ ， ｏ８ ｎｎ ｒ ２ 型肝 炎 合 并 真 菌感 染 的临床 研 究 进 展
操作 是发 生感 染 的重要 易感 因素 。各种侵 入性诊 疗手
肝硬化及其并发症的管理答案-2024年华医网继续教育
肝硬化及其并发症的管理答案2024年华医网继续教育目录一、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南解读 (1)二、肝硬化腹水管理BAVENO VII共识解读 (3)三、肝豆状核变性（Wilson病）诊治进展 (5)四、肝硬化少见并发症的诊治 (7)五、肝硬化合并真菌感染的诊治 (9)六、肝硬化诊治指南解读 (10)七、肝硬化失代偿门脉高压食管胃静脉曲张出血临床治疗进展 (12)八、肝硬化肝性脑病的诊治 (14)九、肝硬化腹水及相关并发症的临床进展 (16)十、肝硬化腹水患者的肾损伤及肝肾综合征 (18)十一、肝硬化的分类及其病理变化 (20)十二、肝硬化临床诊疗进展 (22)十三、治疗肝硬化腹水中成药的合理应用 (24)十四、肝硬化并发症-腹水 (25)十五、肝硬化 (27)十六、肝硬化的临床表现及并发症 (29)一、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南解读1.肝硬化分期临床特征描述错误的是（）A.1a期：临床无显著门静脉高压，无消化道静脉曲张B.2期：期临床有显著门静脉高压，但无消化道静脉曲张C.3期：有腹水，无消化道静脉曲张出血，伴或不伴消化道静脉曲张D.4期：有消化道静脉曲张出血，伴或不伴腹水或肝性脑病E.5期：≥两个失代偿事件参考答案：B2.关于国外指南将肝硬化分期描述错误的是（）A.国外指南将肝硬化分为5期B.代偿期（1.2期）C.失代偿期（3、4、5期）D.晚期失代偿（6期）E.5期和6期年病死率高达88%参考答案：A2.（）是评价门静脉高压症的金标准A.胃镜检查B.HVPGC.B超D.核磁E.肠镜检查参考答案：B3.下列描述错误的是（）A.HVPG＞5mmHg存在门脉高压B.HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张C.HVPG＞12mmHg可发生腹水、EVBD.HVPG＞20mmHg提示预后不良E.肝硬化患者临床一般都采用有创HVPG检测参考答案：E4.门静脉血栓形成Yerdel分级错误的是（）A.1级：累及门静脉，未累及SMV，阻塞门脉直径＜50%B.2级：累及门静脉，轻微累及SMV，阻塞门脉直径＞50%C.3级：完全阻塞门静脉，伴近端SMV血栓，远端通畅D.4级：门静脉、SMV全程完全阻塞E.5级：门静脉、SMV全程完全阻塞参考答案：E二、肝硬化腹水管理BAVENO VII共识解读1.SBP腹水最常见病原菌（）A.大肠埃希菌B.厌氧菌C.肺炎克雷伯菌D.阴沟肠杆菌E.铜绿假单胞菌参考答案：A2.肝硬化晚期失代偿临床特征描述错误的是（）A.难治性腹水B.持续性脑病或黄疸C.感染D.肾脏和其他器官功能障碍E.仅有胃食管静脉曲张参考答案：E3.下列描述错误的是（）A.HVPG＞5mmHg存在门脉高压B.HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张C.HVPG＞12mmHg可发生腹水、EVBD.HVPG＞20mmHg提示预后不良E.肝硬化患者临床一般都采用有创HVPG检测参考答案：E4.影响患者肝脏相关死亡风险的因素不包括（）A.SMT+HA治疗B.年龄C.性别D.病毒致肝硬化E.Child-Pugh评分参考答案：C5.肝硬化分期描述错误的是（）A.Stage1：有胃食管静脉曲张B.Stage2：有静脉曲张无出血C.Stage3：仅有静脉曲张出血D.Stage4：仅有单一非出血性事件，主要为腹水E.Stage5：≥两个失代偿事件参考答案：A1.肝豆状核变性（Wilson病）诊治进展2.下列关于WD描述错误的是（）A.WD可用药物治疗B.WD治疗原则：尽早治疗、个体化治疗和终生治疗C.病情严重是抗铜治疗禁忌症D.必须定期监测疗效、副反应和依从性E.一般经过6-12月初始治疗，临床症状和生化指标异常趋于稳定后，进入维持治疗参考答案：C3.下列描述正确的是（）A.大于1岁血清铜蓝蛋白降低WD诊断价值增高B.新生儿铜蓝蛋白低WD诊断价值高C.新生儿铜蓝蛋白高WD诊断价值高D.所有WD患者都有铜蓝蛋白降低E.所有WD患者都有铜蓝蛋白升高参考答案：A4.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是（）A.血清铜蓝蛋白＜100mg/L，应高度怀疑WDB.铜蓝蛋白浓度在正常范围或临界值，不能排除WDC.血清铜蓝蛋白浓度高于正常值上限，不能排除WDD.对于有临床症状患者，基础24h尿铜＞100μg对诊断WD非常有价值E.24h尿铜＞40μg有助于发现无症状和儿童患者，但特异度较低参考答案：C5.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是（）A.WD确诊后即应开始抗铜治疗，并终生维持治疗B.无症状或进入维持治疗的患者可用螯合剂或锌剂治疗C.有症状者初始治疗应包括螯合剂D.WD治疗期间定期监测症状体征、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、血清铜、铜蓝蛋白、24h尿铜等变化E.锌剂治疗的患者，尿铜＞75μg/24h为宜参考答案：E6.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是（）A.病情稳定的WD患者妊娠是不安全的，大多数妊娠后流产B.抗铜治疗有效的WD患者成功妊娠的概率比未经治疗的WD患者高C.妊娠期应继续抗铜治疗，孕早期及分娩前3个月可减少D-青霉胺剂量D.对无症状的WD患者，应早期给予抗铜治疗E.急性肝衰竭、失代偿期肝硬化治疗无应答者或不耐受者应接受肝移植评估参考答案：A三、肝硬化少见并发症的诊治1.肝硬化的常见并发症不包括（）A.获得性肝脑变性B.腹水C.食管静脉曲张破裂出血D.胃静脉曲张破裂出血E.肝性脑病参考答案：A2.肝硬化骨质疏松患者应遵循的建议不包括（）A.低蛋白饮食B.戒酒C.适当运动D.补充钙剂E.避免摄入过多钠参考答案：A3.典型肝肺综合征时会发生（）A.心内右向左分流B.肺内右向左分流C.心内左向右分流D.肺内左向右分流E.肝内分类参考答案：B4.肝肺综合征的主要治疗（）A.氧疗B.抗感染C.利尿D.强心E.扩血管参考答案：A5.肝硬化的少见并发症不包括（）A.腹水B.肝性脊髓病C.获得性肝脑变性D.门静脉性肺动脉高压E.肝肺综合征参考答案：A四、肝硬化合并真菌感染的诊治1.对氟康唑天然不敏感或耐药的是（）A.曲霉菌B.白念珠菌C.隐球菌D.近平滑念珠菌E.热带念珠菌参考答案：A2.GM实验阳性提示以下哪种真菌的感染（）A.念珠菌B.曲霉菌C.毛霉菌D.隐球菌E.球孢子菌参考答案：B3.晕轮征最常见于以下哪种真菌的感染（）A.念珠菌B.曲霉菌C.毛霉菌D.隐球菌E.球孢子菌参考答案：B4.肝功能不全患者无需调整剂量的是（）A.氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.米卡芬净E.艾莎康唑参考答案：D肝功能不全患者无需调整剂量的是（）A.氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.阿尼芬净E.艾莎康唑参考答案：D五、肝硬化诊治指南解读1.顽固性腹水不推荐使用（）A.利尿药B.白蛋白C.多巴胺D.缩血管活性药参考答案：C2.急性PVT指血栓形成（）个月内，可表现腹痛、急性门脉高压综合征A.1B.2C.3D.6E.12参考答案：D3.HRS可应用特利加压素（1mg/4-6h）联合人血白蛋白（20-40g/d），疗程（）天，有效复发可重复应用A.1-3B.3-7C.7-14D.14-20E.30参考答案：C4.代偿期肝硬化的诊断不正确的是（）A.肝组织学符合肝硬化的标准（A，1）B.内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张（B，1）C.B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压（B，1）D.组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：①PLT＜100×109/L，无其他原因可解释；②血清ALB＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾病等；③INR＞1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；④AST/PLT比率指数（APRI）＞2（B，1）参考答案：B5.胃静脉曲张治疗方法是（）A.药物治疗（NSBBs）B.内镜治疗（EVL、组织胶注射）C.门体分流（TIPS）D.栓塞（BRTO）E.以上都是参考答案：E六、肝硬化失代偿门脉高压食管胃静脉曲张出血临床治疗进展1.EVB首选治疗方案是（）A.药物治疗B.内镜治疗C.三腔二囊管D.TIPSE.外科手术参考答案：A2.HVPG>（）mmHg可发生静脉曲张A.3B.5C.10D.12E.20参考答案：C3.出血（）小时进行内镜检查是诊断EVB的可靠方法A.30-36B.36-40C.40-48D.12-24E.6-12参考答案：D4.肝硬化消化道出血停止（）天后，应进行二级预防，使用NSBB（A，1）或卡维地洛（B，1）A.5-7B.3-5C.1-2D.14E.15-20参考答案：A5.评价胃食管静脉曲张的金标准（）A.食管胃十二指肠镜检查B.肝静脉压力梯度测定C.腹部超声D.胃肠造影剂显影E.血管超声参考答案：A七、肝硬化肝性脑病的诊治1.乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。
肝衰竭患者合并侵袭性肺曲霉菌病临床分析
【 ｅ ｗｒｓ Ｋｙ ｏ 】 Ｈ ｐｔ ｉ ｒ ｎａｉ ｕ ｏａ ｐｒ ｌｓ； Ｒｓ ｆ ｔｓ ｒ ｎｓ ｄ ｅａｃａｕｅ ｖｓ ｅ ｌ ｎｒ ａ ｅ ｉｏ ｓ‘ ｉ ｃ ｒ ｉｆｌ ；Ｉ ｖ ｐ ｍ ｙ ｓ ｇｌ ｉ ｋ ａ ｏ ；Ｐｏ ｏ ｓ ｇ ｉ
近年来 ，侵袭性真 菌感染 的发病率呈上升趋势 。在
ｃ ｍｐ ｉ ａｅ ｔ Ａ ｗ ｒ ｎ ｌ ｚ ｄｒ ｔ ｓ ｅ ｔ ｅｙ Ｒｅ ｕ ｔ Ａｌ ｔ ｅ ａｉｎ ｓ ａ ｌ ｕ ｄ ｒ ｉ ｇｄｓ ｒ ｅ ａ ｓｃ ｒ ｎ ｃ ｏ ｌ ｔｄｗｉ Ｉ ｅ ｅａ ａｙ ｅ ｒ ｐ ｃ ｉ ｌ． ｓ ｌ ｃ ｈＰ ｅｏ ｖ ｓ ｌｈ ｔ ｔ ｈ ｄａ ｌ ｎ ｅ ｌ ｎ ｉｏ ｄ ｒ ｈ ｔ ｈ ｏ ｉ ｐ ｅ ｙ ｔ ｗａ
ｈ ｐ ｔ ｉ Ｂ，ｂ ｔ ａ ｏｇａ ｕｏ ｙｏ ｅ ｉ ｏ ａ ｒｎ ｌ ｙｏｉ． ｈ Ｌ ｏｅ ｗ ｓ（ ７ １ ±１ ． ４ ．％ （ ／５） ｆ ｅ ａｉｓ ｔ ｕ ｄｎ ｒｎ ｌ ｔｐ ｎａ ｒ ｇａ ｕｏ ｔｓ Ｔ ｅ ｈ ｃ ｃ ｓ ＭＥ Ｄ ｓ ｒ ａ ３ ．３ １ ３） ６７ ｃ ０ ７ １ ｏ ｔｅｐ ｔ ｎｓ ａ ｉ ｏｙｏ ｏｍ ｎ ｓ ｓ ６ ％ （ ／５） ｈ ｄｈｓ ｒ ｆ ｒ ａ — ｐ ｃｒ ｍ ａ ｔ ｉｔ ｓ ｓ （ ｉ ｇ ｒ ｈ ａ ｅ ｔ ｈ ｄｈｓ ｒ ｆ ｒ ｏ ｅｕ ｅ ； ０ ｉ ｔ ｈ ９１ ａ ｉ ｏｙｏ ｏ ｄ ｓ ｅｔ ｎｉ ｏ ｃ ｅ ｓ ｌ ｏ ｔ ｂ ｕ ｂ ｉｕ ｎ ｅ ｍｕｉ ｌ ） ６ ％ （ ／５） ｆ ａ ｅ ｔ ｒｃ ｉｅ ｒｖ ｕ ｌ ｄｐ ｒ ｃ ｔ ｎ ３ ＿ （ ／５） ａ ｄ ｃｉ Ｄ Ｔｃ ｌ ｌ ｐｅ ０ ９ １ ｏ ｐ ｔ ｎｓ ｅ ｅｖ ｄ ｅ ｉ ｓ ｏ ｕｉ ａ ｏ ． ３３ ５ １ ｈ ｄａ ｅ ｕ ｔ ｎｉ Ｃ ４ ｌ ｔ ｉ ｐ ｏ ｂｏ ｉ ｆ ｉ ％ ｒ ｏ ｎ ｅｓ
重症肝病合并医院真菌感染60例临床分析
・
１０ ・ ９
中 国感 染 控 制 杂 志 ２ １ ０ ０年 ５月 第 ９卷 第 ３期
Ｃ ｉ Ｉｆｃ Ｃ ｎｒｌ ｌ ｙ２ １ ｈｎＪ ｎｅｔ ｏ ｔｏ Ｖｏ ９Ｎｏ３Ｍａ ００
例 ， 性重 型肝炎 ３ 慢 ０例 ， 急 性重 型 肝 炎 ７例 。所 亚 有病 例均符合 ２ ０ ００年 ９月第 １ ０次全 国病毒 性肝 炎 及肝 病学 术 会议 修 订 的《 毒 性 肝 炎 防 治 方 案 》 病 标 准＿ 。同时抽 取 同期 住 院的无 医院真菌 感染 的重症 １ ］ 肝病 患者 ６ ０例作对 照 ， 两组患 者病情及 临床 资料具
［ ｅ ｏｄ］ ｈ ｐ ｔｉ ｇａ ｉ； ｅ ａｉ ｃ ｒｏ ｉ；ｌ ｅ ｉ ａｅ ；ｎ ｓｃｍｉｌｎｅｉ ；ｆｎ ａ ｉｆｃｉｎ Ｋ ｙｗ ｒｓ ｅａｉｓ ｒｖｓ ｈ ｐ ｔ ｉ ｈ ｓ ｉ ｒ ｓ ｓｓ ｏｏ ｏ ａ ｉｆｃ ｎ ｕ ｇ ｌｎｅｔ ｔ ｃ ｒ ｓ ｖ ｄｅ ｏ ｏ ［ ｈｎＩｆｃ ｎｒｌ２ １ ，（ ） １ ９ ９ ３ Ｃ ｉ ｎｅｔ ｏ Ｃ ｔｏ，０ ０ ９ ３ ：８ —１１
物者 ４ ４例 ， ３种抗 菌药 物者 １ 。 ２例
资料 以均 数 ±标 准 差 （ ｊ±ｓ 表 示 ， 数 资 料 以 率 ） 计 （ ） 表示 。样 本率 的 比较 采用 检验 ， 大样本 均数 比较 采用 检 验 。所有 统 计分 析应 用 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ ００软
肝病患者抗生素的合理使用
肝病患者抗生素的合理使用肝病患者常伴发各种感染性疾病，尤其在急、慢性肝功能衰竭和肝移植患者中，感染已成为影响预后最主要的因素。
无论感染部位和病原体种类，发生感染的肝硬化患者死亡风险是未发生感染者的4倍。
肝功能衰竭和肝移植患者免疫力低下，易受各种细菌、真菌或其他罕见病原体侵袭。
细菌感染常诱使肝硬化患者发生自发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病和肾功能不全等并发症，同时也是加重肝功能衰竭的重要原因[1-2]。
随着肝移植患者的增多，侵袭性真菌感染、结核分枝杆菌感染也不少见。
各种抗菌药物的使用已成为延长终末期肝病患者生命的重要手段。
一、临床医师需要认识感染在本次肝功能异常中的作用一方面，感染能诱发肝脏的免疫损伤，细菌代谢产物作用于肝脏微环境中的模式识别受体，启动一系列炎症因子的表达并募集炎症细胞浸润，产生组织损伤。
在脓毒症伴肝功能异常、部分慢加急性肝功能衰竭中，感染是主要诱因[3]。
另一方面，病原体可对肝脏进行直接破坏，除细菌性肝脓肿，内脏利什曼病、播散性组织胞浆菌病、曲霉菌病、马尔尼菲青霉病、肝结核都可引起不同程度的肝功能异常，甚至肝功能衰竭。
在此情况下，肝功能异常程度对于抗感染药物的选择只能起次要参考作用，而使用针对性强的抗菌药物尽管有肝损伤风险，反而有益于缓解肝功能异常。
我院曾收治一例播散性马尔尼菲青霉病患者，总胆红素＞100μmol/L，经两性霉素B治疗后肝功能恢复正常。
也有文献报道肝功能衰竭的内脏利什曼病和播散性曲霉菌病经两性霉素B和伏立康唑治疗好转[4]。
二、要考虑肝功能不全对抗菌药物药代动力学的影响肝病影响抗生素药动学的机制：(1)肝脏对药物的清除率降低；(2)蛋白结合率降低； (3)药物的分布容积增大； (4)口服药物的吸收改变； (5)某些药物对肝药酶有诱导作用。
根据抗菌药物不同的代谢途径，有如下应对策略：1. 主要由肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生: 谨慎应用，必要时减量。
重型肝炎并发医院内真菌感染68例临床分析
例患者真菌感染前 因脾大、 脾功能亢进 有白细胞 减少 ， 而感染 后 白细胞增 多 。
２ ５ 治 疗和转 归 ．
６ 例除治疗基础疾病外 ， ８ 均给予抗真菌治 疗 ， ３ 例使用氟康唑静脉治疗 ， 有 ２ 氟康唑加制霉 菌素治疗 １ 例 ， ７ 氟康唑加大蒜素治疗 １ 例。对 １
８ 例单纯 口腔真菌感染患者予碘甘油 、 制霉菌素
２ ２ 真 菌 菌种 分类 ．
预防过 敏反应 ， 最少置换 ４次 ， 多置换 １ 最 ２次。 ③ 侵袭性操作 ： 真菌感染前有 ３ 例行 深静脉置 １ 管术 ，８ ２ 例行腹腔穿刺术 ， 例 留置导尿管， １ ６ 有 ２
例患者 行 两 种 操 作 。④ 外 周 血 白 细 胞 减 少 ：６ ２
３ 讨
论
间使用广谱抗菌药物的患者有必要预防性使用抗 真菌药 物。本组 患者 真菌感 染 前有 ５ ６例 （ ２ ８． ３ 接受广谱抗生素防治细菌感染 ， ％） 多为三代头 孢类 、 喹诺酮类等 ， 最少用 １ ， 种 最多应用 ４种。 抗生素使用最短者 ７ｄ 最长者 ２ 。使用抗生 ， ９ｄ 素 品种多 ， 疗程 长是导 致真菌感染 的主要 原因。 由于真菌 感染 的早 期诊 治 比较 困难 ， 原 因在 于 其 肝衰竭患者病情重 、 并发症多 ， 真菌感染的临床表 现常被肝病本身所掩盖 ； 同时常合并细菌感染 ， 真 菌检出率低 。作者认为 ， 临床医生对继发真菌感 染 应引起 足够 的重 视 ， 型 肝 炎患 者 在 治疗 过 程 重
第１ ５卷
混合剂涂抹 口腔． 本组 ６ 例重型肝炎患者的病死 ８ 率（ 包括病情极其危重而 自动 出院后追踪确定死 亡的病例数 ， 未确定者除外） ６ ．％（３６ ） 为 ３ ２ ４ ／８ 。
肝硬化腹水真菌感染13例的临床研究进展
唑５ ０ ０ ｍｇ ， ８例治 愈 ， ５例 死亡 。病 原学 检查证 明 ， 全部 为条 件 致病 性 真 菌 感染 ， 除 ２例 感 染 曲霉 菌 、１例感 染 酵母 菌 ， 其余 １ ０例均 为 白色念珠 菌感染
３ 讨 论
近年 来 ，菌 感染 呈 持续 增 多趋 势 ，１ ９ ９ ０ —２ ０ ０年 ，美 国 医院 真菌 感染 率 由 ２ ％ ｏ 增加至 ３ ． ８ ‰ ，念珠 菌血 症 增加 ５ 倍【 ６ Ｊ 。 美 国疾病预 防与控制 中心 的一 系列流行 病学研究 显示 ， 每年 真 菌感染 的发 病 率为 １ ８ ０ ／ 百 万 ，而念珠 菌病 发 病率 为 １ ０ ０ ／ 百 万 ］ ，真 菌感 染预 后差 ，病死率 高 ，白色念珠菌病 的 病死率 为 １ ２ ％～ ５ ０ ％【 ８ 真菌感染 的临床情 况有 】 ： ①艾滋病 ； ② 中性粒 细胞 缺乏 或减少 症 ； ③ 接受 异体造 血 干细胞 移植 ， 接 受 Ｔ细 胞免 疫 抑 制剂 的治 疗 ，先 天性 重 度免 疫 缺陷 ； ④ 恶 性肿 瘤 、糖 尿病 、尿 毒 症 等慢 性 消耗 性疾 病 ，大 面 积烧 伤 ； ⑤接 受 广谱抗 菌药 物 、肾上腺 皮质激 素 、细胞毒 药物 、 免 疫抑 制剂 治疗 、放射 治疗 ； ⑥ 留置静 脉导 管 、导 尿管 等 ， 上 述 各种 诱 因均 可使 机 体在 免 疫功 能 受损 的情 况 下 ，通过 内源 性 或外 源性 途 径感 染 条件 致病 性 真 菌。外 源 性感 染 部 位 常较局 限 ，而 内源性感染 常播散 至各脏器 ｐ ｏ ］ 。 在 临床上 ，真菌病 的表现缺 乏特征性 。加 之患者 的原 发 病情较 重 ， 感 染症状 易于被掩 盖 ， 临床工作 中因注 意甄 别 …ｌ ， 大多数 条件致病 性真菌是人 体 的正常寄生 菌 ，口咽部 、 粪便 、 尿 液等 标本 检 测 出 的念珠 菌 等条 件致 病 菌 ，并不 能 轻易 诊 断 为深 部 真菌 感染 ，多数 条件 致病 性 真 菌所 致感 染 与细 菌 性 感染 同 时存 在 ［ １ ２ ］ ｏ因此 ，在 临 床工作 中 ，如 遇广谱 抗 菌 药 物治 疗 无效 的感染 ，医师 应考 虑 到真 菌感 染 的 可能 ，进 行 相应 的组织 病 理学 、病 原 学 、血清 学 或影 像学 检 查后 诊 断方可成立 。 所 有确 诊 真菌 感 染病 人都 应 予抗 真 菌药 物 治疗 “ ，念 珠 菌 一旦 进 入血 流 即容 易播 散 至 主要 器官 ，这 是要 积极 抗 真菌 治疗 的依 据 ，念珠 菌 血症 的治 疗 首选 氟康 唑 ｌ １ 。该 药 物对 念珠 菌 的 多数 菌种 有 效 ，已被 证 明在 非 中性 粒细 胞减 少病 人 与两性 霉 素 Ｂ疗 效 相 当 ” ，而 副作 用少 ，是 目前 治 疗念珠 菌血症 的最便宜 的药物 。
207例活动性失代偿期肝硬化并霉菌感染的临床分析
标准 （ 试行 ） 》 ｌ ４ ］ 。
１ ． ３ 真菌 的分离 、 培养 、 鉴定及药敏试验
在本院检验科微生物室进行 。
１ ． ４ 调 查 内容
取 自１ ９ ９ １ 年 １月～２ Ｏ ｌ ｉ 年ｌ ２ 月我院收治 的活动性失代 偿期肝硬化并发 真菌感染 患者作为研究对象 。 １ ． ２ 诊断标准
１ 顾美皎． 现代产科学． 北京 ： 人民军医出版社 ， ２ ０ ０ ２ ， ５ ０ ５ ￣５ ０人 民卫 生 出版 社， １ ９ ９ ９ ， ２ ５ ９ ６ ～
２ ６ ０ ０ ．
展过程 中可 能因一些 不确 定因素需随时改 变分娩方 式如剖宫
文献标识 码 ： Ａ
・统计分析 ・
２ ０ ７ 例活动性失代偿期肝硬化 并霉 菌感染的临床分析
王
（ 长江航 运 总医 院
摘
莹
许绿叶
武汉 ４ ３ ０ ０ １ ０ ）
武 汉脑 科 医院感 染科
要： 目的 ： 研究活动性失代偿期肝硬化并霉菌感染 的临床特征 分析 。方法 ： 对３ ９ 例 活动性失代偿期肝 硬化并霉菌感 染患
重症肝病合并侵袭性真菌病的抗真菌治疗
（ＰＡＭＰｓ）及损伤相关分子模型（ＤＡＭＰｓ）的刺激息息相关。在 细胞移植、皮质类固醇药物、免疫抑制剂的广泛使用，真菌感染
肝硬化失代偿期，细菌产物的持续性易位，例如肠道菌群紊乱， 的发病率成倍增加，但由于临床表现缺少特异性，造成诊断不
导致 ＰＡＭＰｓ信号连续传导、抗炎性细胞因子的下调以及负反
及时，错过最佳诊治时间，最终导致短期死亡率高［４］。预防性
【关键词】 重症肝病；侵袭性真菌病；抗真菌药物；伏立康唑；血药浓度
肝脏疾病是一个严重的全球性关注问题。重型肝炎是大 量肝细胞坏死导致严重肝功能障碍为表现的一种严重肝脏疾
的患者因免疫力低下容易发生感染，并且合并感染时往往会加 重原发病的病情，进一步导致或者加重多器官功能衰竭，甚至
病，可引起肝衰竭甚至死亡［１］。重型肝炎的疾病谱包括肝硬化 死亡。尤其是合并真菌感染，发病率虽然低，但预后差，短期死
（二）抗真菌药物的选择 目前抗真菌药物有唑类、棘白菌 素类和多烯类 药 物［９］。对 于 重 症 肝 病 合 并 侵 袭 性 真 菌 病 的 患 者，临床上常用伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净。
１．唑类 主要通过 抑 制 细 胞 色 素 Ｐ４５０ 依 赖 酶 （１４α固 醇 去 甲 基 酶），从而抑制真菌细胞膜的麦角固醇的合成，导致细胞膜通透 性增加和生长抑制，最终发挥抑菌的作用［１０］。人体内不含１４ α固醇去甲基酶咪，所以唑类抗真菌药物是较为安全的。 伏立康唑是 新 一 代 具 有 广 谱 抗 真 菌 活 性 的 三 唑 类 药 物。 伏立康唑对念珠菌、曲霉菌、足放线菌属以及镰刀菌均有效果。 伏立康唑的适应证是侵袭性曲霉病、非中性粒细胞减少的念珠 菌血症患者、对氟 康 唑 耐 药 的 念 珠 菌 引 起 的 严 重 侵 袭 性 感 染。 在重症肝病合并侵袭曲霉病的患者中，伏立康唑仍然是首选药 物，但是治疗剂量尚未统一。伏立康唑主要通过肝脏细胞色素 Ｐ４５０同工酶 进 行 氧 化 代 谢，其 中 包 括 ＣＹＯ２Ｃ１９、ＣＹＰ２Ｃ９ 和 ＣＹＰ３Ａ４，但其药物动力学在个体内和个体间存在差异性，影响 因素包括年龄、肝功能、药物相互作用和 ＣＹＯ２Ｃ１９基因多态 性［１１１３］。伏立康唑的副作用是肝毒性、幻觉、睡眠障碍、视觉障 碍。关于伏立康唑 的 剂 量，说 明 书 的 标 准 剂 量 是：负 荷 剂 量 为 ４００ｍｇ１／１２ｈ（体质量大于等于４０ｋｇ）或２００ｍｇ１／１２ｈ（体质 量小于４０ｋｇ）；维持剂量是２００ ｍｇ２／ｄ（体质量大于等于 ４０ ｋｇ）或１００ｍｇ２／ｄ（体质量小于４０ｋｇ）［１４］。在使用伏立康唑抗 真菌治疗过程中，注意动态监测肝功能指标。但对于轻度至中 度肝硬化患者（ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＡ 级和 Ｂ级），维持剂量应减半［１５］。 但是对于 ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＣ级肝硬化患者，推荐伏立康唑负荷剂量 和维持剂量减半可能不合适［１６］。所以在使用伏立康唑抗真菌 治疗的过程中需要监测其血药浓度，伏立康唑的最佳血药浓度 为１～５μｇ／ｍＬ［１７］。 在我们之前的研究中［１８］，我们建立了慢加急性肝衰竭合并 侵袭性肺曲霉病患者 的 优 化 伏 立 康 唑 方 案 （负 荷 剂 量，２００ ｍｇ
肝衰竭合并侵袭性细菌感染
重症肝病IFI的诊断
推荐意见3
• 重症肝病合并IFI的临床表现缺乏特异性，对于基础肝病治疗恢复不佳或出现反复，伴 发热或其他感染症状、体征，抗细菌药物治疗无效的患者，要积极行胸部CT检查及IFI 相关实验室检查，排查真菌感染。
6. 重症肝病IFI的治疗 7. 预后及预防 8. 肝移植术后患者IFI的危险因素和预防
临床表现及影像学特征
重症肝病合并IFI的临床表现缺乏特异性，易被疾病本身及其他并发症所覆盖而延误早期诊断。 在重症肝病诊治过程中，对于基础肝病治疗恢复不佳或出现反复，伴发热或其他感染症状、体征，规范的抗细菌治 疗无效的患者，要高度警惕IFI。
2. 对重症肝病合并IFI临床确诊具有重要意义。 3. 病因不明感染患者采用宏基因组二代测序技术可为临床进一
步明确诊断提供线索。
4. 相关技术尚未标准化，商业检测试剂盒未得到广泛应用，目 前尚不推荐临床常规应用。
真菌微生物学检查
3.真菌培养及鉴定
1. 真菌培养常用沙保弱培养基，阳性标本挑取菌落，如为酵母 样真菌接种科玛嘉念珠菌显色培养基或VITEK2细菌鉴定仪进 行鉴定；若为丝状真菌，根据真菌生长速度、菌落形态与颜 色、表面质地及镜检形态特征等进行判定。
2. 重症肝病合并IFI预后差，病死率高，临床表 现常不典型，而抗真菌药物又多在肝脏代谢， 毒副作用大，临床诊治困难。
制定背景
1. 中国研究型医院学会肝病专业委员会和中华医学 会肝病学分会组织有关专家参考已发表的相关指 南和最新研究进展，根据重症肝病特点，经认真 讨论，形成该专家共识，供有关医务人员在制定 重症肝病合并IFI诊治决策时参考。
2. 随着如糖皮质激素、广谱抗菌药物、侵入性操作等 诊治手段的应用，重症肝病患者生存期显著延长， 但真菌感染率也呈增高趋势。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
therapeutic drug monitoring will greatly improve
therapeutic safety.
对于重度肝功能损伤的患者，伏立康唑维持剂量减少 超过50%是必须的，应该进行治疗药物检测。
文献2：伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性
Between 1999 and 2009, we screened all adult patients
Angeli P, Merkel C. Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. J Hepatol 2008; 48 (Suppl. 1):S93 – 103
体会与建议
1、关于重度肝功能异常患者使用伏立康唑研究目前甚少，
文献1：肝硬化患者使用伏立康唑的药代动力学变化
conclusions： • In patients with moderate liver cirrhosis (Child-Pugh class B),a reduction of the maintenance dose by 50% is recommended for patients with mild to moderate hepatic insufficiency. • For patients with severely impaired liver function, a dose reduction of more than 50% appears to be required, and
ABX指南肝功能受损时剂量：轻中度肝功能不全：6mg/kg q12h(负 荷量)，其后2mg/kg iv q12h，监测血药浓度。 抗微生物治疗指南（热病41版）IV:6mg/kg q12h治疗侵袭性曲霉 菌病和严重霉菌感染：4mg/kg q12h,有中度肝脏损伤者，维持 剂量减半。
检索文献
检索工具： 数据库：CNKI、Pubmed 检索途径：高级检索 关键检索词：伏立康唑、肝功能异常 （Voriconazolen、 Liver Cirrhosis、severe liver dysfunction ） 检索时间：2005-2017年 检索结果：中文文献（38篇）、英文文献（24篇） 文献筛选原则：研究内容的有效性、文献类型（系统评 价或meta分析、RCT、综述等）、新颖度、质量等 文献筛选结果：4篇
文献2：伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性
文献2：伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性
• 69% of patients treated with voriconazole showed changes in liver
functiontests (LFTs) during therapy. The control group developed
文献阅读报告
重度肝硬化合并曲霉菌感染患者使用 伏立康唑剂量的调整
患者男，56岁，身高176cm，体质量100kg，因HBsAg阳性6年，乏 力、尿黄1月余，发热伴咯血3天入院。检查提示：ALT218U／L， AST167U／L，总胆红素409mol/L。双肺CT平扫：双肺多发大小不 等类圆形高密度影，其内可见空洞。 临床诊断：1、乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化；2、急性肝功能衰 竭；3．肺部感染；4．慢性肾功能不全。 给予护肝、降酶、退黄、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗、免疫等 对症治疗。住院期间2次痰培养均为烟曲霉菌，给予卡泊芬净治疗 1周后患者咳痰增多，发热，最高达39．2℃。外院专家会诊建议 加用伏立康唑治疗。
alterations in the LFTs in only 10.3% of patients. • They showed elevated transaminases in 35%, cholestasis in 15% or a combination of both in 45%. According to the CTC classification, all patients with hepatotoxicity had a severe
能变化和血药浓度，提高治疗的安全性和有效性。
对于重度肝功能异常患者使用伏立康唑负荷剂量应小
于300mg(4.5 mg/kg) ，维持剂量应减少高于50% 。
棘白菌素类与唑类联合使用有一定的协同作用，对于 侵袭性肺曲霉菌患者，也可以选择两性霉素B脂质 体作为替代药物。
参考文献
1) Altered Pharmacokinetics of Voriconazole in a Patient with Liver Cirrhosis[J]. Antimicrobial agents and chemotheray，Sept. 2007, 3459-3460 2) Paniagua Martin MJ，Marzoa Rivas R，Barge Caballero E， eta1．Efficacy and tolerance of different types of prophylaxis for prevention of early aspergillosis after heart transplantation[J]．Transplant Proc，2010，42：3014-3016． 3) Invasive aspergillosis in patients with liver disease[J]. Med Mycol 2011 May;49 (4): 406-13
2007年病例，酒精性肝硬化患者（child c）给予剂量为 负荷剂量400mg bid 后维持剂量200mg bid，转归是死亡； 2009年病例，慢性丙肝患者，后经过肝移植，给予6mg/kg/d, bid 之后4mg/kg/d。联合卡铂分净50mg治疗，转归是好转。 。
文献4、末期肝病或急性肝衰竭患者曲霉菌感染 文献三
能不能用？剂量是否需要调整？
肝功能损害者用药
伏立康唑说明书
急性肝损害者（ALT、AST增高）：无需调整剂量，但监测肝功能。
轻度到中度肝硬化患者（Child-Pugh A 和B）：建议伏立康唑的负 荷剂量（6mg/kg）不变，但维持剂量减半。
重度肝硬化者（Child-Pugh C）：目前尚无研究。
伏立康唑相关指南
Treatment of IA is challenging in patients with severe liver disease. The drug of choice is voriconazole, but this drug is potentially hepatotoxic and is metabolized by cytochrome P-450 isoenzymes causing important drug interactions . Thus, it should be used with caution in patients with severe hepatic failure. The alternative options are represented by lipid-formulations of AMB, which are less nephrotoxic than AMB deoxycholate. 对于严重肝功能不全患者的侵袭性真菌感染，伏立康唑是可以的 ，但应用伏立康唑具有潜在肝脏性，且经过肝脏P450的代谢， 具有较多的药物相互作用，因此在重度肝衰竭患者应谨慎应用 ，或者换用两性霉素脂质体代替。
文献1：肝硬化患者使用伏立康唑的药代动力学变化
Altered Pharmacokinetics of Voriconazolen a Patient with Liver Cirrhosis
• A 45-year-old male (body weight, 100 kg) • Fatty-liver cirrhosis (Child-Pugh class C; model of end-stage liver disease
且具体给药剂量调整无法统一，今后仍需更多研究以
评估和指导临床应用。 2、目前研究的文献量数量少，局限性大，缺乏大规模 的药动学、安全性等方面的研究。 3、目前研究无法明确种族、基因型的差别对伏立康唑 药动学及药效学的影响，有待临床进一步研究，明确 并指导临床合理用药。
体会与建议
对于重度肝功能异常患者可用伏立康唑，应监测肝功
reaction.
• There was a correlation between initial loading dose greater than 300 mg (4.5 mg/kg) and the risk of hepatotoxicity (p < 0.001).
Voriconazole hepatotoxicity in severe liver Dysfunction. Journal of Infection (2013) 66, 80-86
Li D，Chert L，Ding X，et a1．Hospital—acquired invasive pulmonary aspergillosis in patients with hepatic failure[J]．BMC Gastroenterol，2008，31：32．