痿症入院记录

痿症入院记录
王XX，男，未婚，农民。

因发热半个月，流鼻血4天，于20XX 年X月XX日入院。

病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。

四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。

病人自觉心悸，手心发热。

发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。

食欲尚可，大小便如常。

有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。

于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。

病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。

患者因嗜食烟酒，痰湿内生，加之疲劳过度，脾胃亏虚，精微不运，脾主四肢肌肉，故见眼睑下垂，活动耗气，诸症加重；病己半载有余，脾胃亏虚，精微不布，肝经失养，“肝开窍于目”，故视物成双；中气不足，言语含糊，咀嚼乏力，饮水呛咳；脾虚运化失常，大便偏溏；舌淡胖苔薄，脉细为脾胃虚弱，中气不足之象。

全腹无压痛，未触及包块，腹水征阴性。

脊柱呈生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿。

肛门及外生殖器正常。

四肢运动如常，腱反射正常。

初步诊断：
痿症
医师签名：。