肉毒素可用于治疗痉挛性脑瘫

肉毒素可用于治疗痉挛性脑瘫
一、药理作用：A型肉毒素为厌氧梭状芽胞杆菌属肉毒梭菌产生的一种大分子蛋白毒素，局部注射后在肌肉弥散，其中的神经毒分子迅速地与神经肌肉接头的胆碱能突触前受
体结合，阻滞神经突触兴奋传导的乙酰胆碱释放而引起较持久的肌肉松弛麻痹的作用，从
而缓解肌肉痉挛。

根据肉毒素的抗原性不同分为A、B、C、D、E、F、G型为一强烈的外毒素—神经毒素。

A型肉毒素发挥作用包括以下三个阶段：（1）结合阶段：重链羧基端与胆
碱能神经末梢的突触前膜受体结合；（2）定位阶段：在受体介导的细胞吞噬作用下，通过
突触前膜进入靶细胞胞浆中，继而出吞噬体到细胞浆中，完成肉毒素的内转；（3）麻痹阶段：轻链在靶细胞的胞浆中分解突触前膜蛋白（SNAP-25），从而抑制乙酰胆碱囊泡释放，
使肌肉化学性失去神经，从而消除肌肉痉挛，导致肌肉暂时性无力或瘫痪。

二、适应症：适当于痉挛型或伴有痉挛性的徐动型脑瘫患儿。

三、治疗情况：
1、剂量：以国际单位计量，一般根据公斤体重和靶肌的大小、多少分配剂量。

我们采用2—3iu/kg，若效果不满意时一个月内可重复注射，剂量要比第一次大，但最大允许剂量是
6iu/kg体重。

2、靶肌迭择：靶肌是导致畸形的痉挛肌。

例如，交叉腿、马蹄足分别迭用大内侧的内收肌
群和小腿三头肌。

3、注射定位：常规皮肤消毒后，在运动点附近注射2—4点。

4、注射时间：肉毒素注射前要先进行康复训练三个月。

注射后仍需康复。

5、观察时间：
肉毒素注射后72小时内即可出现不同程度的效果，故疗效出现的时间，一般在72小时以内。

研究表明，小肌肉在注射后24小时发挥作用，大肌肉需要3~5天。

四、不良反应：
1、注射部位疼痛。

瘀斑、血肿、水肿。

2、注射后肌无力，出现一过性步态不稳、跌倒。

3、皮肤过敏，产生皮疹。

4、严重者可发生过敏性休克。

个别特异体质的患者可发生呼吸肌受累。

肉毒素在脑瘫患儿治疗中的应用
1.什么是肉毒素
肉毒素全称肉毒杆菌素，是肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的一种外毒素，共有7型（A、B、C1、C2、D、E、F、G），除C2型为细胞毒素外，其它均为神经毒素。

其中A型肉毒素的毒性最强，稳定性最好，我们常称的肉毒素即A型肉毒素。

2.肉毒素的作用机制
肉毒素作用于周围神经末梢的神经-肌肉接触点，即突触，通过抑制兴奋型神经介质（乙酰胆碱）在神经-肌肉接头处的释放，产生肌肉的化学去神经支配作用，引起肌肉的松弛性麻痹，从而降低注射部位肌肉的痉挛。

所以肉毒素注射，可以用来治疗以肌肉、神经功能亢进为表现的疾病。

在临床上主要用于治疗各种原因引起的痉挛性瘫痪、斜视、流涎等。

3.脑瘫患儿的治疗为什么要应用肉毒素
脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的脑（胎儿或婴幼儿期）非进行性损伤所致。

脑瘫患儿中约70%为痉挛性瘫痪，其突出表现为肌张力增高所致的运动功能障碍。

因此降低肌张力、促进运动发育是治疗痉挛型脑瘫的重点。

通过局部注射肉毒素，能够很快的缓解肌肉痉挛，降低肌张力，改善患儿的异常姿势，同时进行康复治疗，能够促进患儿正常运动模式的建立。

4.肉毒素注射的时机
注射肉毒素并非越早越好，亦非越晚越好，1-3岁为最佳时机。

因为在这个年龄段，孩子本身有一定的运动能力，如独站、独走、跑、跳等，并且会逐步建立其运动模式，如果在这个阶段孩子处于痉挛的状态，其运动姿势必然是异常的，其建立的运动模式也必然是异常的，所以在这个阶段应用肉毒素，使痉挛型瘫痪的孩子的肌张力降到正常水平，对孩子运动姿势及运动模式的建立都是极为有利的。

但对于一些特殊情况，如重型的痉挛型瘫痪，建议早期介入肉毒素注射，但最早不应超过10个月，对于进展缓慢且长期康复治疗的痉挛型瘫痪患儿，肉毒素的应用时间也可稍作推后，一般认为10月-7岁应用肉毒素注射，都是安全有效的。

5.肉毒素注射部位及剂量的选择
在进行肉毒素注射前，需要对患儿的四肢运动功能做整体的评价，才能决定需要注射的部位。

我科针对需要肉毒素注射的患儿采取综合评价的方式，包括：粗大运动功能评定量表（GMFM）、Peabody运动发育量表、表面肌电图（sEMG）、改良Tardieu量表（MTS）、关节活动度测量（ROM）、改良Ashworth量表（MAS）等，通过对患儿痉挛肢体运动功能的评价，准确的选择肉毒素注射的部位。

而注射剂量则是根据患儿具体的病情而选择，选取范围在3-5 u/kg/s，如患儿症状较重则给予5u/kg/s,较轻则给予3u/kg/s，但每个部位（site）不超过100u。

6.如何准确的注射肉毒素
既然肉毒素注射治疗是作用于神经-肌肉接头处，那么如何准确的注射肉毒素是本治疗的重中之重，传统的的肉毒素注射采取的是徒手注射的方法，即不使用任何辅助手段，徒手在所选定的肌肉的肌腹处注射，但徒手注射除了在腓肠肌的准确率能达到70%之外，在其它肌肉的准确率均较低。

我科采取的经超声引导肉毒素注射治疗，采用GE公司的LOGIQ P5彩色超声，该超声机器堪称功能强大而全面的便携式超声产品，主要技术包括：高精度斑点噪声消除技术(SRI-HD)；空间复合成像技术(CrossXBeam)；四维成像技术(4D)；编码反相脉冲谐波(CodePIHarmonic)；灰阶血流技术。

应用LOGIQ P5进行注射引导，可极大的提高注射的准确率。

目前，我科已应用LOGIQ P5超声引导注射肉毒素60余例(图)，均取得满意的疗效。

箭头示：肉毒素注射时针头及针柄在长收肌内的显影
7.肉毒素注射后的康复治疗
由于单次肉毒素注射治疗的疗效仅能维持3-6个月，超声引导下肉毒素注射治疗后，我科给予患儿中频电疗、电子生物反馈治疗、中药塌渍治疗、等速肌力训练等康复措施提高患肢肌力；并在下肢给予运动疗法（PT）、上肢给予作业疗法（OT），悬浮床治疗、推拿治疗等改善整体运动模式；同时辅以蜡疗、低频电疗、超声波治疗等康复治疗进一步降低患肢肌张力，以此综合的
康复在肉毒素疗效期内，早日让患儿改正异常的运动姿势，建立正常的运动模式。

应用肉毒素治疗痉挛型脑瘫患儿，是主流的治疗手段，如何准确的注射肉毒素是技术，更加是艺术。

肉毒素的适当应用可以取得立竿见影的效果，所以及时、准确的应用肉毒素，会使脑瘫患儿的康复治疗变得更有成效，能使患儿更早的获得良好的运动功能。