诊断治疗与思维

例：在作心肺复苏时 ●按压心脏必须采取头低位 （去掉枕头)，以保证脑供血。 ●但当心肺复苏成功后，头部 应抬高30°，以减轻脑水肿。
例：心衰病人 ●必须半卧位 ●急性左心衰者应端坐位，双 腿下垂。
例：肺结核咯血 ●病人应卧向病灶侧。 （有利于病灶侧压迫止血，防 止结核向对侧扩散。）
五、诊断治疗疾病必须不断 学习，不断总结经验。
阿斯匹林肠溶片，是缓慢 溶解吸收入血而维持血液中一 定浓度的。
许多药物一天三次口服，指 的是白天的早中晚三次口服，这 是不科学的。应提倡8小时用药 来维持血液中有效药物浓度。
4、关于病人的锻炼问题。
冠心病人提倡晚上锻炼较好。 糖尿病人应在饭后半小时锻炼。
5、关于病人的体位问题
例：心肌梗塞后 ●平卧位能减轻心肌耗氧量。
血糖紊乱表现为糖耐量降低或糖尿病。
降糖药： 餐前血糖高—优降糖、消渴丸、诺和龙（促 使胰岛素分泌）餐前服 餐后血糖高—二甲双胍、拜糖平（延长葡萄 糖在小肠内吸收）餐中服 高胰岛素血症—吡格列酮（增加葡萄糖对胰 岛素敏感性）服药与进食无关
血压异常体现在血压＞
140/90mmHg （ 有基础病者＞ 130/80mmHg ）
例：慢性肾炎病人的治疗 ●从高蛋白饮食→优质低蛋白 饮食 （因此时肾脏处于高压、高灌 注、高滤过状态，负荷很重， 高蛋白饮食可使肾单位负荷更 重。）
例：癫痫的药物治疗疗程 ●服药时间从3年增加至5年且 根据脑电图情况逐渐减量至停 药。
从上面几个例子可以看出， 诊断治疗疾病要不断学习，不断 总结经验，否则在诊断及治疗上 就会犯错误或造成漏诊、误诊。
诊断治疗与思维
主讲人：陈美芳主任医师
在临床工作中诊治疾病， 首先要正确诊断疾病。如果诊 断正确，那么治疗的方法也就 比较一致，只是某些药物的选 择上有所区别。
而诊断一旦不正确或误诊、 漏诊，则可导致病人的病情加 重或死亡，那么就会造成医疗 纠纷。
一、门诊与病房的区别
●门诊大夫必须重视疾病
症状的筛选，鉴别诊断。
●有的病人上三楼即感胸闷胸
痛，而在平时无此感觉，说明 冠脉内有固定斑块——用倍它 乐克减慢心率。 ●有的病人在平时走路、稍一 活动即感到胸痛，则说明冠状 动脉有痉挛——用钙离子拮抗 剂。
1.3例代谢综合征
血压、血脂及血糖的综合异
常构成了代谢综合征。
血脂紊乱主要为高密度脂蛋白胆固醇
的降低及甘油三脂升高。 降脂药：甘油三酯↑—贝特类（非诺贝特） 胆固醇↑—他汀类（氟伐他汀）
例：心肺复苏术 ●2005年以前，胸外按压+人 工呼吸（5︰1双人进行，15︰2 单人进行）。 ●2005年胸外按压+人工呼吸 （30︰2）。 ●2007年只作胸外按压，不需 作人工呼吸。
按压频率 80次/分→100次/分 （需要快速、有力、连续进行， 以提高冠脉的灌注压。）
例：诊断糖尿病的标准值 ●空腹血糖值从7.8mM下调至 7.0mM。 （因为当空腹血糖大于7.0mM时， 微血管病变就可以发生。）
2、对于症状不典型者，诊 断应有合理依据。
例：甲亢 ●淡漠型甲亢的诊断，需要有 实验室检查结果的支持依据。
3、不同的体质对疾病治疗 的反应亦不同。
例：感冒 ●有的不须吃药自然缓解； ●有的须吃药症状才能好转； ●还有的必须打针，才能治疗。
所以同样的感冒，必须用 不同的治疗方法因人而异，区 别对待。
医学模式已经从经验医学向 循证医学转化
什么是循证医学?
通过系统收集，严格评价产生出临
床医学的最佳证据，并将其和病人 的意愿及选择有机整合到医学的传 统技能和经验中，被应用于临床决 策─产生了各种疾病的指南。（即 各种指南是循证医学的产物）
医生治病，一只脚在医院， 另一只脚在法院。
学医者不要怕辛苦，人命 关天，必须不断学习。
降压药： 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)—缬沙坦 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）—贝那普利 钙通道阻滞剂（CCB）—拜新同 以上用药起到较好的器官保护作用 ※血液粘稠者不主张用利尿剂降压—寿比山、复方 降压片
2.正确对待药物副作用

3. 服用药物的时间性 ●硝苯地平（拜新同）控释片是药物 24小时持续释放到血液内，在血中维 持有效浓度，从而控制血压，故不可 嚼烂吃。 ●硝苯地平片可嚼烂吃，可以在短时 间内吸收入血，从而迅速降低血压。
六、诊断治疗要个体化。
1、每个患者都有不同的遗传 背景，因此因人而异地开展 疾病的预防、诊断和治疗。
例：患2型糖尿病危险较高的人 ●应该加强饮食管理和坚持运 动。
患结肠癌危险较高的人 ●在40岁后应常规接受肠镜筛 查。
某些基因型可能并不直接导 致疾病的发生，但却能增加个 体对某些疾病的易感性。
例：低血钾
●补钾治疗亦是同样道理。 ∵
低钾时钾库已亏空 二便中丢失钾 进食后葡萄糖转化时消耗钾
∴ 治疗须一周左右时间。
例：腹泻 ●在腹泻的治疗中，除给予补 液、补充电解质、维持酸碱平 衡外，还应该注意禁食问题。
例：咳嗽 ●治疗支气管炎症时应加用支 气管扩张剂（氨茶碱）等。 （因此时支气管粘膜水肿，管 腔处于痉挛状态，所以痰液不 容易咯出,细菌不易消灭。）
●病房医生在门诊医生已
经诊断疾病的基础上，重视这 个病的诊断正确性及如何进行 治疗。
二、年龄与性别
●年龄除对疾病的发生、
预后判断有关外，还对诊疗、 医疗纠纷等都很有关系。
例：冠心病 ●冠脉狭窄是诊断冠心病的金 指标。
三、在治疗中要注意部 分细节
例：低血糖昏迷 ●在抢救低血糖昏迷病人时给 予高糖后，还必须持续静脉点 滴葡萄糖，以补充糖库的储备 并鼓励病人进食。
例：糖尿病人的胃瘫 ●这种胃瘫（胃动力差）是糖 尿病人的一种神经障碍，那就 可以选择甲钴胺进行治疗。
例：关于房颤的治疗 ●根据具体情况分为以下几种： 1.需要立即纠正者； 2.不宜复律，但要减慢心率者； 3.复律后需要用药物来维持窦性 心律。
●房颤是由于心肌缺血所致，
则应该用血管扩张药物+抗心律 失常药物。（例冠心病） ●房颤是由于心房压力大所 致，则应该用纠正心衰的药物+ 抗心律失常药物。（例风心病）
诊断治疗疾病是一门学问，我们 不能从书本上生搬硬套，要根据具体 病人具体症状来进行区别对待。 书本上的知识只是起到抛砖引 玉的效果，而自己积累的实践知识才 是掌握诊断治疗疾病的钥匙，靠自己 的努力把书本上学来的知识正确理解 来指导我们的实践，这就是在诊断治 疗疾病中的正确思维。
以上分别介绍了 一、门诊与病房的区别； 二、年龄与性别； 三、在治疗中要注意部分细节； 四、治疗疾病应以病理生理为导向； 五、诊断治疗疾病必须不断学习，不断总结 经验； 六、诊断治疗要个体化。 这些内容是诊断治疗中应有的正 确思维，以帮助我们减少误诊、漏诊，积 极救治病人是我们的神圣职责。
四、治疗疾病应以病理生理 为导向。
1.治疗药物的选择
1.1例：遇高钾病人
●应先输碳酸氢钠——起直接作用 （离子对抗快） ●后用胰岛素——慢作用。 ●用钙剂（心衰用洋地黄者忌用）； ●促进排钾（速尿、透析）等； ●减少钾的来源。
1.2例胸痛 ●胸痛是冠心病人常见的症状， 但并不是冠心病人特有。
冠心病人的心绞痛也要具 体情况具体对待。