糖尿病合并冠心病SGLT-2抑制剂病例分享
一例阿司匹林或氯吡格雷致2型糖尿病合并冠心病患者的药物性肝损伤病例分析
一例阿司匹林和氯吡格雷致2型糖尿病合并冠心病患者的药物性肝损伤病例分析药物性肝损伤（DILI）是指各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅助料等所诱发的肝损伤[1]，常见药物种类有非甾体抗炎药、抗感染药物、抗肿瘤药物、激素药物、心血管药物、免疫抑制剂、镇静和神经类药物、传统中药。
阿司匹林和氯吡格雷作为抗血小板药物，广泛地应用于临床，是引起药物性肝损伤的潜在危险因素。
一、病例简介患者，男，62岁，因“发现血糖升高7年”入院。
7年前因“甲状腺功能亢进症”就诊于我院行131I治疗时发现血糖升高，空腹血糖波动在7.0～8.0mmol/L，餐后血糖不详，院外规律口服二甲双胍肠溶片0.25g，2次/d。
1年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，出水量与饮水量相当，大约3000ml，2月体重下降5kg，自测空腹血糖16.0mmol/L，自行调整降糖方案为二甲双胍肠溶片加阿卡波糖片，空腹血糖波动在13.0～16.0mmol/L，就诊于我院，降糖方案调整为门冬胰岛素早中晚各11u，8u，8u，三餐前皮下注射；精蛋白重组人胰岛素8u，晚上10点皮下注射。
院外未规律监测血糖，自行停用胰岛素，改服二甲双胍肠溶片0.25g，2次/d；阿卡波糖片50mg，3次/d。
半月前因胸闷就诊于我院，行冠脉造影检查提示冠状动脉中度病变，暂不需行冠脉支架植入术，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛。
给予阿司匹林肠溶片100mg/d，氯吡格雷75mg/d等药物出院治疗。
近1周来，空腹血糖波动在7.0～8.0mmol/L，无特殊不适，入住我院。
患者既往行131I治疗后未规律复查甲状腺功能，半月前就诊时示ALT：24U/L，AST：27U/L，ALP：72U/L，GGT：24U/L，TBIL：18.3umol/L，DBIL：6.4umol/L；FT3：1.88pg/ml，FT4:0.53ng/dl，TSH：35.958uIU/ml，给予左甲状腺素片50ug，早1片，院外自行停药。
达格列净片治疗冠心病合并2型糖尿病的效果分析
达格列净片治疗冠心病合并2型糖尿病的效果分析摘要】目的：分析SGLT2治疗冠心病合并2型糖尿病的临床效果。
方法：选取我院收治的100例冠心病合并2型糖尿病患者作为研究对象，根据抽签法进行分组，将患者分为实验组（n=50）和对照组（n=50）。
对照组患者选择常规药物治疗，实验组选择常规药物加SGLT2（达格列净片）治疗，对比两组患者的血糖控制情况。
结果：实验组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。
结论：SGLT2应用于冠心病合并2型糖尿病患者的治疗中临床疗效较佳，有较高的安全性，值得临床应用。
【关键词】冠心病；2型糖尿病；SGLT2（达格列净片）；心血管事件【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）03-0106-02冠心病是临床中常见的心血管疾病，发病率和死亡率均较高，冠心病是指冠状动脉硬化，导致血管收缩或阻塞，使心肌血流不畅、心脏供血不足引起胸闷、呼吸困难等症状[1]。
2型糖尿病是临床上极为常见的一种代谢性疾病，由于2型糖尿病患者体内的胰岛素细胞异常导致胰岛素功能受损，分泌能力下降，进而使血糖水平升高，是心血管事件发生与发展的重要因素[2]。
SGLT2（达格列净片）是一种新型的降糖药物，通过抑制机体对葡萄糖的吸收，达到降糖的作用；同时还具有降低血压、改善体内血脂水平的作用，从而使心血管事件发生的风险降低，并且不会增加低血糖的风险[3]。
本研究对冠心病合并2型糖尿病患者采取基础控制药物治疗以及添加SGLT2进行治疗，试分析SGLT2应用于该类患者的临床治疗中的疗效和价值，详见下文。
1.资料与方法1.1 一般资料将2018年3月—2019年6月我院收治的100例冠心病合并2型糖尿病患者纳入研究范围，根据抽签法进行分组，将患者分为实验组（n=50）和对照组（n=50）。
对照组患者选择常规控制药物治疗，实验组选择常规控制药物加SGLT2（达格列净片）治疗。
冠心病合并糖尿病的降糖药物治疗
糖尿病 合并
冠心病
2型DM患者
死于心脏病的危险增加2－3倍
死于冠心病的相对危险度
无糖尿病者
糖尿病患者
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
20B2a1l/k10a/u10B & Eschwëge E. Diabetes, Obesity and Metabolism 1999;1 :S23–S31.4
2021/10/10
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2021/10/10
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在糖尿病合并冠心病患者使用降 糖药的治疗过程中，还应考虑到综合 治疗，强化治疗，联合治疗和个体化 治疗的问题，以期达到最佳的降糖效 果。
2型糖尿病中二种 药物联合应用的可能选择
磺酰脲类 瑞格列奈
二甲双胍 噻唑烷二酮类
-糖苷酶 抑制剂
胰岛素
胰岛素抵抗和冠状动脉疾病 严重度的相关性
n = 890
DM, No MI
n = 169
DM, MI
2021/10/10
DM - diabetes mellitus MI - myocardial infarction
NEJM 339: 229-234, 19958
ATP III(2001)
将糖尿病视 为 CHD 等危症.
“将糖尿病视为心血管病等危病” 的新观点
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糖尿病合并冠心病 早期强化治疗 对血糖控制非常重要
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
2型糖尿病是一种进展性疾病,B细胞功 能最终会走向衰竭。在2型糖尿病，虽然一 些控制血糖的治疗可使B细胞潜能得到发 挥，但B细胞的功能仍在进行性减退。
急性心梗患者PCI术后心衰服用达格列净诱发酮症酸中毒1例
急性心梗患者PCI术后心衰服用达格列净诱发酮症酸中毒1例达格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂，是一种新型降糖药物，通过抑制肾小管中钠和葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，促进尿糖排出，从而降低血糖水平。
其具有良好的安全性和耐受性，常见的不良反应有尿道感染、生殖系统感染、低血糖、肾功能不良事件、血容量不足等，此外还报道有糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、骨折和截肢等。
近年来，达格列净诱导糖尿病患者发生非高血糖性酮症酸中毒的报道逐渐增多，此类患者多表现为起病隐匿，容易延误诊断、加重病情。
但是心衰患者使用“新四联”纠正心衰过程中诱发DKA的病例鲜有报道到[1]。
本文对1例急性心梗患者PCI术后心衰服用达格列净出现酮症酸中毒的患者进行报道，旨在探讨达格列净诱导非高血糖性酮症酸中毒可能的机制，为提高临床用药的安全性提供参考。
1.病例资料患者女性，68 岁，汉族，2023年08月16日因“胸痛27.5小时”入院。
患者自发病以来，感胸骨后烧灼样疼痛，伴胸前区憋闷感，伴大汗淋漓，无放射痛及转移痛，逐渐演变成咽喉部至胸骨下段压榨样疼痛，遂至我院就诊。
无高血压病史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无输血史，无食物及药物过敏史，无重大外伤手术史，预防接种史不详。
入院查体：体温36.4℃，脉搏100次 /min，呼吸20次 /min，血压 132/79 mm Hg。
2023-08-16术后复查肝肾功、电解质未见明显异常。
BNP较前明显升高（2200pg/ml）[2]。
2023-08-17予以呋塞米片20mg qd、螺内酯20mg qd、培哚普利叔丁胺4mg qd、富马酸比索洛尔2.5mg qd、达格列净片10mg qd“新四联”纠正心衰。
2023-08-29血气分析提示PH 7.45，二氧化碳分压29mmHg，碳酸氢根20.4mmol/l，剩余碱-2.5mmol/l，乳酸1.41mmol/l。
【心血管 病例讨论】美托洛尔应用于糖尿病合并高血压、冠心病
病史
77岁女性，发现血糖高5年，反复头晕、胸闷2月， 夜间至凌晨症状显著。
体格检查: BMI 28.9 kg/m2 Waist100cm,Hip100cm，WHR 1.0 BP 194/97mmHg HR 70 次／分，心律齐
实验室检查
HbA1C 8.1% ，FPG 8.64mmol/L 甲状腺功能 心功能正常
胸闷症状 美托洛尔用量
98
++
88
++
84
+
64
-
47.5 71.25
95
高血压的形成机制
血压 =
心排血量
高血压 = 心排血量增加
x 和/或
ห้องสมุดไป่ตู้
周围血管阻力 周围血管阻力增加
前负荷 体液容量 肾脏：钠潴留
心肌收缩力 心率
交感神经系统
血管收缩
肾素血管紧张素醛固酮系统
外源性钠摄入
遗传因素
Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.
UA 375umol/L，TnT 5.17pg/ml，BNP 192.5pg/ml TC 4.04mmol/L，TG 1.55mmol/L，LDL
2.3mmol/L ,HDL 1.04mmol/L，
简要病史
5年前确诊2型糖尿病 平素应用诺和锐30 早18U 晚18U，血糖控制不稳定， 偶测空腹血糖8.9-12mmol/L
高血压病史20年，最高达210/110mmHg，平素服用 拜新同30mg Qd、代文80mg Qd，血压波动130200/70-110mmHg
糖尿病合并冠心病的个案
体征
可能出现心脏增大、心音 异常、血压异常等体征， 同时伴有糖尿病特有的体 征，如周围神经病变等。
实验室检查数据解读
血糖及糖化血红蛋白
血糖升高，糖化血红蛋白（HbA1c）反 映近期血糖控制情况。
血脂
总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固 醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
心肌损伤标志物
心肌酶谱、肌钙蛋白等可能升高，提示心 肌损伤。
有长期吸烟史，饮食偏油腻，缺 乏规律运动
身高体重
中等身材，具体数值略
职业
退休前为公司职员
糖尿病诊断及治疗过程
诊断依据
空腹血糖及餐后血糖持续偏高， 糖化血红蛋白升高
确诊时间
数年前
治疗措施
口服降糖药物，配合饮食控制及 适量运动
血糖控制情况
血糖控制不稳定，时有波动
冠心病发现及确诊依据
发现过程
患者因胸闷、心悸症状就诊
诊断依据
心电图异常，冠状动脉造影显示冠状动脉 狭窄
确诊时间
近期
病情评估
冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞 痛
既往治疗与效果评估
糖尿病治疗
口服降糖药物治疗，血糖控制尚 可但不稳定
01
冠心病治疗
02 药物治疗为主，包括抗血小板聚 集、调脂稳定斑块等
效果评估
症状有所缓解，但仍需密切监测 病情并调整治疗方案 03
焦虑抑郁情绪识别和处理
焦虑抑郁症状评估
通过专业心理评估工具，对患者进行 焦虑抑郁症状的全面评估，了解其具 体表现和严重程度。
情绪管理技巧
教授患者有效的情绪管理技巧，如深 呼吸、冥想、积极思维等，帮助其更 好地应对日常生活中的情绪波动。
心理干预策略
2024基层2型糖尿病患者SGLT-2i的使用建议(附图表)
2024基层2型糖尿病患者SGLT-2i的使用建议（附图表）钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT-2i）目前越来越多地用于2 型糖尿病患者的治疗，尤其是对于减轻体重和改善心血管和肾脏结局方面具有独特优势，也逐渐在基层医疗机构中广泛应用。
在使用过程中，需警惕部分患者可能出现的生殖、泌尿道感染、SGLT-2i 相关酮症酸中毒、低血压以及急性肾损伤风险。
本建议系统通俗地介绍SGLT-2i 的类别、降糖机制、适应证、禁忌证、用法等，以帮助基层医疗机构医生规范、合理、安全使用SGLT-2i，正确掌握相关注意事项。
SGLT-2i的作用机制？SGLT-2i的糖苷配基与葡萄糖竞争性结合肾脏SGLT-2，从而抑制其活性，减少近端肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，增加尿葡萄糖的排泄，从而降低血中葡萄糖的水平。
因此，SGLT-2i的降糖作用不依赖于胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性的改善。
我国上市的SGLT-2i？我国上市的SGLT-2i现有5种，包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净（表1）。
此外，已有恩格列净、达格列净和恒格列净与二甲双胍以不同剂量比例组成的复方制剂。
SGLT-2i的适应证是什么？在饮食控制和运动基础上，用于改善T2DM患者的血糖控制。
SGLT-2i 均可和二甲双胍联用，恩格列净、达格列净及恒格列净可单药使用。
卡格列净和恩格列净可与磺脲类联合应用。
恒格列净可与二甲双胍和瑞格列汀三药联合应用。
达格列净和恩格列净可与胰岛素联合应用。
此外，达格列净和恩格列净获批用于CKD和HF适应证（表3）。
SGLT-2i的禁忌证是什么？依据SGLT-2i说明书，禁忌证包括：（1）对药物活性成分或任何辅料有严重超敏反应史者禁用，如过敏反应或血管性水肿；（2）1型糖尿病（T1DM）患者；（3）糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者；（4）因缺乏用药的安全性和有效性数据，18岁以下儿童禁用；（5）采用母乳喂养的哺乳期患者；（6）妊娠期：恒格列净与艾托格列净禁用于妊娠期患者，达格列净、恩格列净与卡格列净在妊娠中期和晚期不推荐使用；（7）肾功能不全患者：卡格列净、恒格列净与艾托格列净在重度肾损害[估算的肾小球滤过率（eGFR）低于30mL/min/1.73m2]禁用，恩格列净和达格列净透析患者禁用。
冠心病合并2 型糖尿病患者的临床特点观察
2015.10临床经验107冠心病合并2型糖尿病患者的临床特点观察马彩娥溧阳市社渚镇卫生院 江苏省溧阳市 213341【摘 要】目的：分析冠心病合并2型糖尿病的临床特点。
方法：回顾性分析100例冠心病合并2型糖尿病患者的临床资料，将其分为观察组，另选择同期冠心病未合并2型糖尿病患者100例为对照组，比较两组患者的血脂及冠脉病变情况。
结果：观察组的TG、LDL-C 水平均显著低于对照组，而HDL-C 水平显著高于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。
观察组各冠状动脉主要分支病变发生率稍高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的单支病变显著低于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)；观察组的多支病变、闭塞病变及弥漫性病变显著高于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。
结论：与单纯的冠心病患者相比，合并2型糖尿病患者更易发生心功能不全，血脂异常更明显，冠脉病变也更严重。
【关键词】冠心病；2型糖尿病；特点分析与单纯的冠心病患者相比，合比糖尿病的患者发生严重冠状动脉病变的机率更高，因此针对冠心病合并糖尿病的患者要加强综合干预，以应对多重危险因素。
本研究以100例冠心病合并2型糖尿病患者为观察组，与同期100例未合并2型糖尿病患者对照分析，比较冠心病合并2型糖尿病的临床特点。
1 资料与方法1.1 临床资料回顾性分析我院2013年1月至2015年5月收治的100例冠心病合并2型糖尿病患者的临床资料，其中男67例，女33例，年龄在49-73岁，平均年龄58.5岁，将其分为观察组；另选择同期100例单纯冠心病未合并2型糖尿病患者的100例患者为对照组，两组患者的一般资料分布均衡，可以比较。
1.2 方法比较两组患者的糖化血红蛋白(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标，其中TC 采用葡萄糖氧化酶法测定，余者三项指标采用酶化学法测定。
SGLT-2抑制剂联合胰岛素治疗糖尿病对心血管疾病危险因素的影响--一项随..
分类号： R589 单位代码：10159密 级： 公开 学 号：201520433硕士学位论文（临床医学硕士专业学位）论文作者： 吴兵书指导教师： 王涤非 教授学科专业： 老年医学完成时间： 2018年2月中文题目： SGLT-2抑制剂联合胰岛素治疗糖尿病对心血管疾病危险因素的影响——一项随机对照试验的荟萃分析英文题目：Effects of SGLT-2 inhibitors combined with insulin in diabetes onrisk factors of cardiovascular disease: a meta-analysis ofrandomized controlled trials中国医科大学硕士学位论文中国医科大学硕士学位论文SGLT-2抑制剂联合胰岛素治疗糖尿病对心血管疾病危险因素的影响——一项随机对照试验的荟萃分析Effects of SGLT-2 inhibitors combined with insulin in diabetes on risk factors of cardiovascular disease：a meta-analysis of randomized controlled trials论文作者吴兵书指导教师王涤非教授申请学位医学硕士培养单位第一临床学院一级学科临床医学二级学科老年医学研究方向内分泌及代谢性疾病论文起止时间2017年10月—2018年2月论文完成时间2018年2月中国医科大学（辽宁）2018年2月摘要目的阐述SGLT-2抑制剂联合胰岛素或其他口服药物对糖尿病（包括1型和2型）心血管疾病危险因素相关指标的影响。
方法从Pubmed、Embase和Cochrane Library数据库搜索的随机对照试验，搜索的文献出版时间从建库到2017年9月。
通过选择和排除标准，两位系统评价员分别进行了研究筛选和数据提取，分歧部分通过讨论或第三名系统评价员解决，使用固定效应或随机效应模型对加权平均差（WMD）和95%可信区间（CI）计算数据总效应量，P<0.1认为存在异质性，I2>50%提示中、高度异质性，对结果进行敏感性分析，用漏斗图进行发表偏倚评估。
2024版《糖尿病病例分享》PPT课件
非药物治疗方法
01
02
03
饮食治疗
通过控制饮食中碳水化合 物、脂肪和蛋白质的摄入 量，以及增加膳食纤维的 摄入来降低血糖。
运动治疗
通过规律的有氧运动，如 散步、慢跑、游泳等，提 高身体对胰岛素的敏感性， 从而降低血糖。
减重治疗
对于肥胖的2型糖尿病患 者，减轻体重可以改善胰 岛素抵抗，从而降低血糖。
《糖尿病病例分享》 PPT课件
目录
• 病例背景介绍 • 糖尿病类型及特点 • 治疗方案与措施 • 营养膳食调整建议 • 运动康复计划制定 • 心理干预与辅导策略 • 总结回顾与展望未来
病例背景介绍
01
患者基本信息
姓名
01
张三
性别
02 男
年龄
03
52岁
患者基本信息
职业 公司职员
身高 170cm
状。多食、体重下降糖尿病患者由于胰岛素绝对或 相对缺乏，葡萄糖不能被充分 利用而随尿排出，机体能量供 应不足，患者常感饥饿而多食。 同时，由于葡萄糖利用障碍， 脂肪和蛋白质分解增加，患者
视力模糊
高血糖使得晶状体渗透压改变， 影响屈光度，导致视力模糊。 随着血糖的下降，视力可逐渐
恢复。
其他症状
如乏力、皮肤瘙痒、伤口愈合 缓慢等也可能是糖尿病的症状
之一。
03
治疗方案与措施
药物治疗方案
口服降糖药
通过刺激胰岛素分泌或增加组织对葡 萄糖的利用来降低血糖，如磺脲类、 双胍类等。
注射胰岛素
GLP-1受体激动剂
通过激活GLP-1受体，促进胰岛素分 泌，抑制胰高血糖素分泌，从而降低 血糖。
对于1型糖尿病患者和部分2型糖尿病 患者，需要注射胰岛素来控制血糖。
SGLT2抑制剂在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用
2023-10-28contents •引言•sglt2抑制剂概述•sglt2抑制剂对糖尿病合并高血压患者的疗效及安全性•sglt2抑制剂与其他糖尿病合并高血压治疗药物的比较目录contents •sglt2抑制剂在糖尿病合并高血压患者治疗中的前景与挑战•参考文献目录01引言研究背景与意义糖尿病与高血压是全球慢性疾病中的两大主要类型，严重影响人类健康。
研究背景：探讨SGLT2抑制剂在糖尿病合并高血压患者中的治疗效果及其安全性。
SGLT2抑制剂作为一种新型的降糖药物，近年来在糖尿病合并高血压患者治疗中备受关注。
研究意义：为临床医生提供有关SGLT2抑制剂在糖尿病合并高血压患者中的治疗依据，提高患者的生活质量和预后。
研究目的与方法研究目的01评价SGLT2抑制剂在糖尿病合并高血压患者中的治疗效果及安全性。
研究方法02采用随机对照试验设计，将糖尿病合并高血压患者分为两组，一组接受常规治疗（对照组），另一组接受SGLT2抑制剂联合常规治疗（试验组）。
疗效评估指标03主要疗效指标为糖化血红蛋白（HbA1c）和血压变化。
次要疗效指标包括体重、血脂、肾功能等。
安全性评估包括不良反应发生情况。
02sglt2抑制剂概述sglt2抑制剂是一种口服降糖药，通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，降低血糖水平。
作用机制：sglt2抑制剂与肾脏近端小管中的sglt2受体结合，抑制葡萄糖的重吸收，使多余的葡萄糖随尿液排出体外，从而达到降低血糖的目的。
sglt2抑制剂定义及作用机制糖尿病合并高血压患者通常需要同时使用多种药物来控制血糖和血压，这增加了患者的经济负担和药物副作用的风险。
此外，sglt2抑制剂还具有减轻体重、降低血脂等作用，为糖尿病合并高血压患者提供了一种全面的治疗选择。
目前，sglt2抑制剂已被广泛应用于临床，并被多个国家和地区的药品监管机构批准用于治疗糖尿病合并高血压患者。
研究表明，sglt2抑制剂在糖尿病合并高血压患者治疗中具有显著疗效，能够有效降低血糖和血压，同时减少心血管事件的发生。
SGLT-2抑制剂在2型糖尿病心血管高危因素患者中临床应用的研究
SGLT-2抑制剂在2型糖尿病心血管高危因素患者中临床应用的研究SGLT-2抑制剂在2型糖尿病心血管高危因素患者中临床应用的研究摘要：背景：糖尿病和心血管疾病是两种高度相关的疾病，2型糖尿病患者常常伴随着心血管高危因素。
SGLT-2抑制剂是一种新型的治疗药物，能够通过减少肾脏对糖的吸收而降低血糖水平，并且有可能对心血管疾病有益。
目的：本研究旨在探讨SGLT-2抑制剂在2型糖尿病心血管高危因素患者中的疗效和安全性。
方法：本研究采用随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究设计。
共纳入了300名2型糖尿病心血管高危因素患者，随机分为SGLT-2抑制剂组和安慰剂组，每组150人。
分别在3个月、6个月、12个月时进行疗效和安全性观察。
结果：与安慰剂组相比，SGLT-2抑制剂组在降低HbA1c水平、减轻体重、降低血压、改善心功能等方面均有显著效果（P<0.05）。
另外，SGLT-2抑制剂组在降低心血管事件发生率方面也有明显优势（P<0.05）。
两组患者在不良反应发生率方面无明显差异。
结论：SGLT-2抑制剂在2型糖尿病心血管高危因素患者中具有良好的疗效和安全性，可以作为一种有效的治疗药物。
但是，其长期疗效和安全性还需要进一步的研究。
关键词：2型糖尿病；心血管高危因素；SGLT-2抑制剂；疗效；安全尿病和心血管疾病是两种高度相关的疾病，2型糖尿病患者常常伴随着心血管高危因素。
因此，针对这一人群的治疗药物具有重要意义。
SGLT-2抑制剂是一种新型的治疗药物，能够通过减少肾脏对糖的吸收而降低血糖水平，并且有可能对心血管疾病有益。
本研究旨在探讨SGLT-2抑制剂在2型糖尿病心血管高危因素患者中的疗效和安全性。
本研究采用随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究设计。
共纳入了300名2型糖尿病心血管高危因素患者，随机分为SGLT-2抑制剂组和安慰剂组，每组150人。
分别在3个月、6个月、12个月时进行疗效和安全性观察。
糖尿病临床病例分析
饮食不规律，偏好高糖高脂食物，长期熬夜，工作压力大
既往病史及治疗情况
既往病史
患者过去曾被诊断为高血压和高血脂
治疗情况
过去针对高血压和高血脂进行过药物治疗，但未能坚持长期规范治疗
本次就诊原因及主诉
就诊原因
近期出现多饮多尿、体重下降、视力 模糊等症状
定期举办健康讲座或研讨会，促进患者间 经验交流
随访管理和效果评价
及时调整非药物治疗方案 ，确保治疗效果
建立定期随访制度，监测 患者血糖、血压等指标变 化
对患者进行综合评估，包 括生活质量、并发症风险 等
鼓励患者坚持非药物治疗 ，提高治疗依从性
06
总结反思与未来展望
本次病例诊治经验总结
准确诊断
结合患者症状、体征及实验室检查，及时 确诊为糖尿病。
03
等症状，触诊肝脾等腹部器官。
初步诊断
04
根据患者症状、体征及病史，初
步判断为糖尿病疑似病例。
实验室检查项目选择
01
02
03
04
血糖检测
包括空腹血糖、餐后2小时血 糖等，是诊断糖尿病的重要依
据。
尿糖检测
检测尿中葡萄糖含量，辅助判 断糖尿病病情。
糖化血红蛋白检测
反映患者近2-3个月平均血糖 水平，是评估糖尿病控制情况
04
对于肥胖型2型糖尿病患者，可 考虑使用二甲双胍、SGLT-2抑 制剂等具有减重作用的药物。
胰岛素使用指征和剂量调整
9字
1型糖尿病患者需终身使用 胰岛素替代治疗。
9字
胰岛素剂量应根据患者的血 糖水平、胰岛功能、饮食和 运动情况等因素进行调整， 以达到良好的血糖控制效果 。
9字
2型糖尿病患者在口服降糖 药物效果不佳或存在禁忌症 时，可考虑使用胰岛素治疗 。
1例冠心病伴2型糖尿病患者服用阿托伐他汀钙引发的思考
1例冠心病伴2型糖尿病患者服用阿托伐他汀钙引发的思考通过考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀类药物治疗效果，研究阿托伐他汀在糖尿病患者中使用的合理性。
患者入院时饭后血糖高达14.76 mmol/L，血糖监控表显示患者在22日中餐前，23日早餐、中餐前血糖均>7 mmol/L，患者空腹血糖控制不佳，23日临床药师与医生查房建议患者加大甘精胰岛素用量，晚上皮下注射甘精胰岛素加至20 U，24日晚餐前后血糖仍>7 mmol/L，血糖控制不佳。
由此可知，本例患者应用他汀药物可能会导致患者血糖异常，但相对心血管不良风险，本例使用阿托伐他汀是合理的。
[Abstract] The purpose of this experiment is by examining one case of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes patients taking statin therapy to study the effect of atorvastatin use in diabetic patients is reasonable.Admission of patients up to 14.76 mmol/L postprandial glucose，blood glucose monitoring in the table shows that patients 22 fasting，before breakfast on the 23rd，the fasting blood glucose were > 7 mmol/L，fasting blood glucose control in patients with poor clinical pharmacists and physicians on the 23rd rounds advise patients to increase the amount of insulin glargine night subcutaneous insulin glargine was added to 20 U，blood sugar before and after dinner on the 24th is still greater than 7 mmol/L，poor glycemic control.It can be seen that the patients using statins may cause abnormal blood sugar，but with respect to adverse cardiovascular risk，in this case the use of atorvastatin is reasonable.[Key words] Coronary heart disease；Type 2 diabetes；Atorvastatin calcium一项纳入13个他汀类药物治疗临床研究的荟萃分析提示：他汀类药物治疗有可能轻度增加2型糖尿病的风险，但未对低密度脂蛋白、胆固醇血脂水平、身体质量指数等可能增高2型糖尿病风险的残余风险变异做出解释[1]，引发大家对他汀类药物治疗糖尿病患者伴其他疾病（冠心病，高血压，血脂异常）的争议，本研究考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀类药物治疗并结合文献分析，阿托伐他汀在糖尿病患者中使用是否合理。
冠心病合并2型糖尿病患者86例临床治疗
冠心病合并2型糖尿病患者86例临床治疗发表时间：2019-04-10T15:56:51.747Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第03期作者：魏良玉[导读] 冠心病合并２型糖尿病的患者与单纯冠心患者相比：糖异常可増加140%的冠心病合并２型糖尿病发病风险。
黑龙江省伊春林业管理局中心医院 153000摘要：目的：总结并分析冠心病合并２型糖尿病患者与不合并糖尿病的冠心病患者之间的差异，进一步研究冠心病合并２型糖尿病的危险因素及辨证论治规律。
方法：筛选2017年10月1日至2018年10月1日期间在心内科病房住院的冠心病合并2型糖尿病患者86例，简称糖尿病组，以及不合并糖尿病的冠心病患者86例，简称非糖尿病组。
并对结果进行统计。
结果：糖尿病组有90%的患者合并高血压，非糖尿病姐有73%的患者合并高血压，两组相比有统计学意义；糖尿病组有57%的患者合并高脂血症，非糖尿病组有42%的患者合并高脂血症。
结论：冠心病合并２型糖尿病的患者与单纯冠心患者相比：糖异常可増加140%的冠心病合并２型糖尿病发病风险。
关键词：冠心病，2型糖尿病，临床治疗Clinical observation of 86 patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetesOBJECTIVE: To summarize and analyze the differences between patients with coronary heart disease and type 2 diabetes and those without coronary heart disease, and to further study the risk factors and syndrome differentiation of coronary heart disease with type 2 diabetes. METHODS: 86 patients with coronary heart disease and type 2 diabetes mellitus admitted to the Department of Cardiology, Beijing University of Traditional Chinese Medicine, from October 1, 2017 to October 1, 2018, referred to as diabetes group, and patients with coronary heart disease without diabetes 100 cases, referred to as non-diabetic group. And the results are counted. RESULTS: Ninety-six percent of patients in the diabetic group had hypertension, and 73% of non-diabetic patients had hypertension. The two groups were statistically significant. In the diabetic group, 57% of patients had hyperlipidemia, non-diabetic group. 42% of patients have hyperlipidemia. Conclusion: Patients with coronary heart disease and type 2 diabetes have a higher risk of coronary heart disease and type 2 diabetes than those with simple coronary heart disease.Keywords: coronary heart disease, type 2 diabetes, clinical treatment1.资料和方法1.1基本资料选取我院2017年10月1日至2018年10月1日期间在心内科病房住院的冠心病合并2型糖尿病患者86例，简称糖尿病组，以及不合并糖尿病的冠心病患者86例，简称非糖尿病组。
心血管和糖尿病合并症患者注意了首推推荐首选SGLT-2抑制剂治疗
心血管和糖尿病合并症患者注意了首推推荐首选SGLT-2抑制剂治疗【重磅】2019年欧洲糖尿病与心血管病指南颁布昨天，欧洲心血管病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合颁布了2019年糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南。
这一指南在糖尿病与心血管病领域具有很大影响力，因而受到广泛关注。
2007年ESC/EASD首次颁布这一指南后，曾在2013年进行了修订，本次颁布的是该指南的第三版。
关于这一新指南的变与不变，我曾在上月初做过简要的分析和预测与上版指南相比，新指南的主要变化包括以下几个方面：1. 二甲双胍地位下调，SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂受到强力推荐。
1998年UKPDS研究结果公布后，二甲双胍一直被国内外各大指南推荐为一线降糖药物。
在2013版欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南中，也推荐二甲双胍作为所有2型糖尿病患者的一线治疗药物。
但在新指南中，仅推荐该药用于不合并心血管病且不具有心血管高危因素的超重/肥胖患者的首选降糖药。
这一观点与我国相关的指南或专家共识存在很大差异。
在新指南中，对于合并心血管病或具有心血管高危/极高危因素的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂单药治疗，若血糖不能达标，则在此基础上联合应用二甲双胍。
二甲双胍由一线降糖药物下调为二线用药。
对于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍将二甲双胍单药治疗作为首选药物。
这一改变是科学的、客观的，具有充分的临床研究证据。
多年以来，尽管二甲双胍一直受到很多学者的青睐，但不可否认的是，迄今为止尚无专门针对二甲双胍的大型随机化临床试验。
相比之下，近年来关于SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动的的临床研究相继揭晓，为这些药物的心血管保护作用提供了确凿证据。
在此背景下，显然应该对合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者的降糖治疗策略作出相应调整。
可以预测，欧洲新指南的这一改变将会在国际上产生广泛影响。
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辅助检查
❖ 即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L； ❖ 尿常规：尿葡萄糖2+，尿蛋白(-)，尿酮体(+)； ❖ 糖化血红蛋白:11.5%； ❖ 胰岛素抗体检查：阴性 ❖ 空腹C肽：2.15ng/ml ↓ (1.1-4.4ng/ml) ❖ 尿微量白蛋白：17.9mg/L (0-14.9mg/L） ❖ 血 脂: TC3.61mmol/L,TG2.44 mmol/L↑
➢ 可有不典型症状： • 疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等
陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028
糖尿病合并冠心病的临床特点
心肌梗塞的死亡率和发生率高：
➢ 糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心 悸梗塞高2-3倍
➢ 主要死于房颤、心源性休克
4.12mmol/L
治疗过程
11：30-----饥饿、心慌、胸闷、气促； 脉搏94次/分、呼吸22次/分，血压157/76mmHg 即刻血糖:4.12mmo/L 心电图：ST-T较前无明显演变,偶发室性早搏； 给予进食糖块，心理安慰。
11:45-----心前区不适症状减轻，精神明显好转 复查血糖8.96mmoL 复查心电图无演变 心肌酶、心梗标志物正常
❖ 2月前劳累后出现心悸、胸闷、胸痛，未予以重视。
现病史
❖ 伴头晕、乏力、纳差，无恶心呕吐，自测血糖19.1mmol/L ，为进一步诊治收住我科。
❖ 患者发病以来，精神状况一般，饮食、睡眠尚可，夜尿4-5 次，大便干结,1次/2-3日，体重减轻（具体不详）
既往史
❖ 高血压病史7年，血压最高170/100mmHg，口服“氯沙坦 钾” 降压，血压控制在120-130/80-90mmHg。有高脂血 症病史，未予以干预。3年前因胆囊结石行胆囊切除术。否 认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认 食物、药物过敏史。
❖ 一般治疗：持续低流量吸氧，血压监测，血糖监测，注意休息 糖尿病饮食，低盐低脂饮食。
❖ 专科治疗：补液、小剂量胰岛素静点降糖纠酮，补钾纠正低钾血症； 降糖：胰岛素泵降糖治疗； 降压：氯沙坦钾 100mg/次 1次/日 口服；
❖ 改善微循环、保护肾脏； ❖ 扩冠、抑制血小板聚集、稳定斑块、降低心肌耗氧量。 ❖ 监测电解质，心肌酶，24小时动态心电图。
内皮细胞功能受损
病理性胰岛素抵抗、高胰岛素血症
糖尿病
代谢综合征
凝血和炎症因素
➢ PAI-1增加 ➢ 血小板活化增加 ➢ 纤维蛋白原增加 ➢ P选择素，VCAM-1和ICAM-1增加 ➢ 组织因子和VII因子增加 ➢ NO生物利用度降低 ➢ C反应蛋白增加
血管相关因素
➢ 高血压 ➢ 内皮依赖性血管舒张功能受损 ➢ 动脉钙化增加 ➢ 动脉顺应性下降
LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞 粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1
睡前
9.28 10.02 10.00 9.81 9.25 10.03
患者随访
❖ 患者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.6mmol/L；
❖ 血压105-123/70-80mmHg,复查血脂正常。
❖ 体重87Kg
76Kg
❖ BMI: 31.96Kg/m2
27.92Kg/m2
20
糖尿病+卒中 糖尿病+卒中+心梗
15
10
5
0 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
年龄,岁
• 研究设计：纳入ERFC数据库中的受试者统计经年龄和性别调整后的死亡率和风险比（HRs）（689,300例受试者; 91个队列;多年基线调查：1960-2007;最新死亡率随访：2013年4 月; 128,843人死亡）。将ERFC中的HRs与英国生物银行的数据进行比较（499,808例受试者;多年基线调查：2006-2010;最新死亡率随访：2013年11月; 7995人死亡）。通过将计算 的年龄-特定的死亡率HR应用于当代美国特定年龄死亡率来估计累积存活率
冠心病和卒中发病风险（%） 冠心病和卒中相对风险
CDK 1-2期和3-4期与无CKD相比，冠心病和卒中发生风险， P<0.01
CDK 1-2级和3-4级与无CKD相比， 均P<0.01
• 本研究纳入了2008年4月至2013年11月在浙江大学医学院附属第二医院就诊的1401例T2DM住院患者，旨在确定中国T2DM患者CKD与冠心病（CHD）和卒中风险的关系
Emerging Risk Factors Collaboration,et al. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):52-60. CHN/NONE/0419/0031
随着CKD肾脏病变程度增加，冠心病和卒中风险显著增加
糖尿病患者 不同CKD阶段冠心病和卒中风险
与无CKD患者相比，不同CKD阶段冠 心病和卒中风险（比值比，OR）
❖
Sun X, et al. Chin Med J (Engl). 2017 5th Jan 2017;130(1):57-63
CHN/NONE/0419/0031
糖尿病合并肾病的心血管死亡风险是 单纯糖尿病患者的3倍，是单纯肾脏疾病的2倍
标准化后累计发生率,%(95% CI)
(14.7-24.4)
睡前
8.00 11.08 10.83 5.32 6.71 11.61
治疗过程
日 期
11.25 11.26 11.27 11.28 11.29 11.30
治疗方案 达格列净 门冬胰岛素
24小时基础
5mg
8.2
5mg
7.6
5mg
7.0
10mg
停胰岛素泵
10mg
-
早餐
前
后2h
6.52 6.80 7.10 7.03 6.96
治疗过程
日 期
11.18 11.19
治疗方案 门冬胰岛素 门冬胰岛素
三餐前 24小时基础
补液
6-6-4
14
早餐
午餐
晚餐
前
后2h
前胸闷 后2h
前
后2h
心慌
9.2-14.8mmol/L（尿酮体转阴）
7.82 9.62 4.12 12.35 6.71 8.12
睡前 8.00
21.3mmol/L
低血糖反应
治疗过程
日 期
11.18 11.19 11.20 11.21 11.22 11.23
治疗方案 门冬胰岛素 门冬胰岛素
三餐前 24小时基础
补液
6-6-4
14
6-4-4
13.2
6-4-4
12.0
6-4-4
12.0
4-4-3
11.6
早餐
前
后2h
7.82 7.97 6.07 7.02 6.07
9.62 8.37 8.47 9.46 8.63
❖ 未再发作心慌、胸闷不适
糖尿病合并CVD中国地图
2型糖尿病自然病程与血管病变结局
β细胞功能 胰岛素抵抗
血糖
启动
尚在代谢正常状态 基因？ 环境？
进展
代谢综合征 胰岛素抵抗
结局
心脑血管疾病 肾病 视网膜病变
糖尿病心血管危险因素
代谢因素
➢ 高血糖 ➢ 胰岛素抵抗 ➢ 高胰岛素血症 ➢ 高甘油三酯血症 ➢ 低HDL胆固醇 ➢ 小而密LDL ➢ 高同型半胱氨酸血症
7.23 8.40 9.09 10.20 8.94
10mg
-
6.89
9.28
午餐
前
后2h
晚餐
前
后2h
6.24 8.66 8.69 9.25 7.23 9.67
8.23 9.21 9.12 5.86 9.88 10.05 10.08 10.23 9.25 8.24 8.49 8.26
9.16 9.25 9.93 9.06 6.16 9.34
Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906
糖尿病合并冠心病的临床特点
发生年龄：
➢ T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁
症状不典型：
➢ 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见 ➢ 无症状冠心病可占20－50％
• 不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗 死（42-54.5%）
脂肪肝（中度），胆囊切除术后 胰脾双肾未见明显异常。
左室扩大，左室壁节段性运动异常，EF52%。
初步诊断
❖ 2型糖尿病 糖尿病酮症 糖尿病血管病变 糖尿病肾损害
❖ 稳定型性心绞痛 ❖ 冠状动脉性心脏病
电解质紊乱：低钾血症 ❖ 高血压病3级（极高危险组） ❖ 高甘油三酯血症 ❖ 胆囊切除术后
治疗方案
造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为 主
糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变
➢ 表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小
陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028
糖尿病心血管病变的防治 糖尿病的综合治疗
A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗
CHN/NONE/0419/0031
2004年提出观点： 能量过剩是代谢疾病及心血管疾病的“共同土壤”
能量过剩
能量代谢机制
葡萄糖 FFA
细胞超负荷
产生活性氧自由基
氧化应激 产生炎症因子 线粒体损伤
胰岛应激
β细胞退化性变：胰岛素分泌减少
IGT(糖耐量受损)
非胰岛器官应激
肌肉脂肪组织： 生理性胰岛素抵抗 (代偿性保护器官免受能量过剩 而带来的功能障碍)