糖尿病合并冠心病SGLT-2抑制剂病例分享

辅助检查
❖ 即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L； ❖ 尿常规：尿葡萄糖2+，尿蛋白(-)，尿酮体(+)； ❖ 糖化血红蛋白:11.5%； ❖ 胰岛素抗体检查：阴性 ❖ 空腹C肽：2.15ng/ml ↓ (1.1-4.4ng/ml) ❖ 尿微量白蛋白：17.9mg/L (0-14.9mg/L） ❖ 血 脂: TC3.61mmol/L,TG2.44 mmol/L↑
❖ 未再发作心慌、胸闷不适
糖尿病合并CVD中国地图
2型糖尿病自然病程与血管病变结局
β细胞功能 胰岛素抵抗
血糖
启动
尚在代谢正常状态 基因？ 环境？
进展
代谢综合征 胰岛素抵抗
结局
心脑血管疾病 肾病 视网膜病变
糖尿病心血管危险因素
代谢因素
➢ 高血糖 ➢ 胰岛素抵抗 ➢ 高胰岛素血症 ➢ 高甘油三酯血症 ➢ 低HDL胆固醇 ➢ 小而密LDL ➢ 高同型半胱氨酸血症
4.12mmol/L
治疗过程
11：30-----饥饿、心慌、胸闷、气促； 脉搏94次/分、呼吸22次/分，血压157/76mmHg 即刻血糖:4.12mmo/L 心电图：ST-T较前无明显演变,偶发室性早搏； 给予进食糖块，心理安慰。
11:45-----心前区不适症状减轻，精神明显好转 复查血糖8.96mmoL 复查心电图无演变 心肌酶、心梗标志物正常
❖ 电解质：K 3.30mmol/L ↓ ❖ 血常规、血气分析、肝功、肾功、甲功等其他生化指标均大致正
常。
辅助检查
检查项目
颈部血管彩超 眼底检查 心电图
胸部正侧位片 腹部B超 心脏彩超
检查结果
双侧颈动脉多发斑块，双侧椎动脉未见明显异常
未见异常
窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电压，V1-6导联ST段压低，T 波低平、正负双向。 心肺隔未见明显异常
20
糖尿病+卒中 糖尿病+卒中+心梗
15
10
5
0 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
年龄,岁
• 研究设计：纳入ERFC数据库中的受试者统计经年龄和性别调整后的死亡率和风险比（HRs）（689,300例受试者; 91个队列;多年基线调查：1960-2007;最新死亡率随访：2013年4 月; 128,843人死亡）。将ERFC中的HRs与英国生物银行的数据进行比较（499,808例受试者;多年基线调查：2006-2010;最新死亡率随访：2013年11月; 7995人死亡）。通过将计算 的年龄-特定的死亡率HR应用于当代美国特定年龄死亡率来估计累积存活率
个人史 、家族史
个人史
生长于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史， 吸烟30年，10支/天，饮酒史20年，白酒，2两/日。
家族史
母亲患有糖尿病，死于心肌梗死，父亲患有高血压 病，死于脑血管疾病。否认其他家族性遗传病史。
体格检查
生命体征 查体
T:36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg 身高:165cm 体重:87Kg BMI: 31.96Kg/m2 神志清楚，精神好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心音有力，心率82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿，双足皮温正常，双足背动 脉搏动弱。双足浅感觉减退。
B-Blood pressure：抗高血压治疗
综 C-Cholesterin：调脂治疗 合 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 治 疗 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟
寿命损失,年 与基线无代谢性疾病受试者相比
糖尿病与心血管疾病共存=双倍的寿命损失
25
糖尿病 糖尿病+心梗
治疗过程
日 期
11.18 11.19 11.20 11.21 11.22 11.23
治疗方案 门冬胰岛素 门冬胰岛素
三餐前 24小时基础
补液
6-6-4
14
6-4-4
13.2
6-4-4
12.0
6-4-4
12.0
4-4-3
11.6
早餐
前
后2h
7.82 7.97 6.07 7.02 6.07
9.62 8.37 8.47 9.46 8.63
脂肪肝（中度），胆囊切除术后 胰脾双肾未见明显异常。
左室扩大，左室壁节段性运动异常，EF52%。
初步诊断
❖ 2型糖尿病 糖尿病酮症 糖尿病血管病变 糖尿病肾损害
❖ 稳定型性心绞痛 ❖ 冠状动脉性心脏病
电解质紊乱：低钾血症 ❖ 高血压病3级（极高危险组） ❖ 高甘油三酯血症 ❖ 胆囊切除术后
治疗方案
Emerging Risk Factors Collaboration,et al. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):52-60. CHN/NONE/0419/0031
随着CKD肾脏病变程度增加，冠心病和卒中风险显著增加
糖尿病患者 不同CKD阶段冠心病和卒中风险
与无CKD患者相比，不同CKD阶段冠 心病和卒中风险（比值比，OR）
(3.1-3.7)
(4.2-9.1)
(7.9-11.9)
• 第三次全国健康和营养检查调查—NHANES III研究，共15762例年龄≥20岁的受试者，截至随访至2006年，共15046例有死亡
率数据；调查与糖尿病和肾脏疾病相关的10年累计死亡率
❖
Afkarian M,et al. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(2):302-8.
➢ 可有不典型症状： • 疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等
陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028
糖尿病合并冠心病的临床特点
心肌梗塞的死亡率和发生率高：
➢ 糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心 悸梗塞高2-3倍
➢ 主要死于房颤、心源性休克
冠心病和卒中发病风险（%） 冠心病和卒中相对风险
CDK 1-2期和3-4期与无CKD相比，冠心病和卒中发生风险， P<0.01
CDK 1-2级和3-4级与无CKD相比， 均P<0.01
• 本研究纳入了2008年4月至2013年11月在浙江大学医学院附属第二医院就诊的1401例T2DM住院患者，旨在确定中国T2DM患者CKD与冠心病（CHD）和卒中风险的关系
CHN/NONE/0419/0031
2004年提出观点： 能量过剩是代谢疾病及心血管疾病的“共同土壤”
能量过剩
能量代谢机制
葡萄糖 FFA
细胞超负荷
产生活性氧自由基
氧化应激 产生炎症因子 线粒体损伤
胰岛应激
β细胞退化性变：胰岛素分泌减少
IGT(糖耐量受损)
非胰岛器官应激
肌肉脂肪组织： 生理性胰岛素抵抗 (代偿性保护器官免受能量过剩 而带来的功能障碍)
造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为 主
糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变
➢ 表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小
陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028
糖尿病心血管病变的防治 糖尿病的综合治疗
A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗
治疗过程
日 期
11.18 11.19
治疗方案 门冬胰岛素 门冬胰岛素
三餐前 24小时基础
补液
6-6-4
14
早餐
午餐
晚餐
前
后2h
前胸闷 后2h
前
后2h
心慌
9.2-14.8mmol/L（尿酮体转阴）
7.82 9.62 4.12 12.35 6.71 8.12
睡前 8.00
21.3mmol/L
低血糖反应
HDL0.81mmol/L↓,LDL1.88mmo/L↓
辅助检查
❖ 肌 酶: AST13.5UL ↓,LDH139.1U/L, CK86.0U/L,CK-MB6.4U/L,HBDH103.2UL；
❖ 心梗三项：心肌肌钙蛋白<0.10ng/ml 心肌肌红蛋白<30.0ng/ml 肌酸激酶同工酶<2.50ng/ml
内皮细胞功能受损
病理性胰岛素抵抗、高胰岛素血症
糖尿病
代谢综合征
凝血和炎症因素
➢ PAI-1增加 ➢ 血小板活化增加 ➢ 纤维蛋白原增加 ➢ P选择素，VCAM-1和ICAM-1增加 ➢ 组织因子和VII因子增加 ➢ NO生物利用度降低 ➢ C反应蛋白增加
血管相关因素
➢ 高血压 ➢ 内皮依赖性血管舒张功能受损 ➢ 动脉钙化增加 ➢ 动脉顺应性下降
LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞 粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1
❖
Sun X, et al. Chin Med J (Engl). 2017 5th Jan 2017;130(1):57-63
CHN/NONE/0419/0031
糖尿病合并肾病的心血管死亡风险是 单纯糖尿病患者的3倍，是单纯肾脏疾病的2倍
标准化后累计发生率,%(95% CI)
(14.7-24.4)
❖ 一般治疗：持续低流量吸氧，血压监测，血糖监测，注意休息 糖尿病饮食，低盐低脂饮食。
❖ 专科治疗：补液、小剂量胰岛素静点降糖纠酮，补钾纠正低钾血症； 降糖：胰岛素泵降糖治疗； 降压：氯沙坦钾 100mg/次 1次/日 口服；
❖ 改善微循环、保护肾脏； ❖ 扩冠、抑制血小板聚集、稳定斑块、降低心肌耗氧量。 ❖ 监测电解质，心肌酶，24小时动态心电图。
7.23 8.40 9.09 10.20 8.94
10mg
-
6.89
9.28
午餐
前
后2h
晚餐
前
后2h
6.24 8.66 8.69 9.25 7.23 9Hale Waihona Puke Baidu67
8.23 9.21 9.12 5.86 9.88 10.05 10.08 10.23 9.25 8.24 8.49 8.26
9.16 9.25 9.93 9.06 6.16 9.34
睡前
9.28 10.02 10.00 9.81 9.25 10.03
患者随访
❖ 患者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.6mmol/L；
❖ 血压105-123/70-80mmHg,复查血脂正常。
❖ 体重87Kg
76Kg
❖ BMI: 31.96Kg/m2
27.92Kg/m2
11.24
4-4-3
10.8
7.17
9.81
午餐
前
后2h
晚餐
前
后2h
9.2-14.8mmol/L 4.12 12.35 6.71 8.12 8.35 8.61 5.12 15.60 8.47 9.54 11.26 10.66 7.25 8.67 11.56 8.16 4.23 8.23 6.41 6.66 10.02 6.58 10.15 8.30
Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906
糖尿病合并冠心病的临床特点
发生年龄：
➢ T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁
症状不典型：
➢ 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见 ➢ 无症状冠心病可占20－50％
• 不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗 死（42-54.5%）
糖尿病病例分享
❖拿什么拯救你： ❖我的糖心
一般情况
基本信息 入院时间
主诉
男，68岁 2019年11月18日 口干多饮3年，心悸胸闷2月
现病史
❖ 3年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水约3000ml，伴消 瘦乏力，偶测血糖高(具体值不详)，未予以重视。
❖ 同年因胆囊结石手术，测空腹血糖16moL，餐后2h血糖2 7mmo/L，短期胰岛素治疗，出院后自行停药。平素无规律 体育锻炼，饮食控制差，未规律监测血糖。
睡前
8.00 11.08 10.83 5.32 6.71 11.61
治疗过程
日 期
11.25 11.26 11.27 11.28 11.29 11.30
治疗方案 达格列净 门冬胰岛素
24小时基础
5mg
8.2
5mg
7.6
5mg
7.0
10mg
停胰岛素泵
10mg
-
早餐
前
后2h
6.52 6.80 7.10 7.03 6.96
❖ 2月前劳累后出现心悸、胸闷、胸痛，未予以重视。
现病史
❖ 伴头晕、乏力、纳差，无恶心呕吐，自测血糖19.1mmol/L ，为进一步诊治收住我科。
❖ 患者发病以来，精神状况一般，饮食、睡眠尚可，夜尿4-5 次，大便干结,1次/2-3日，体重减轻（具体不详）
既往史
❖ 高血压病史7年，血压最高170/100mmHg，口服“氯沙坦 钾” 降压，血压控制在120-130/80-90mmHg。有高脂血 症病史，未予以干预。3年前因胆囊结石行胆囊切除术。否 认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认 食物、药物过敏史。