小儿性早熟的中西医学诊断治疗规范研究

小儿性早熟的中西医学诊断治疗规范研究
【定义】
性早熟是指女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育，同时生长速度加快为主要临床表现的病证。

中医学无性早熟这一病名，以往小儿有乳房早发育临床表现者，多归为“乳疬”；若有月经提前来潮，阴茎易勃起者，称为“小儿相火旺”等。

西医学认为性早熟是由于各种原因，导致血液中性激素过早出现与升高，生长发育提前，骨龄提前，最终导致身材矮小。

【诊断标准】
(一) 根据小儿性早熟诊断标准如下：
1.年龄：女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育。

2.症状与体征：
女孩初期乳房出现硬结、增大、疼痛，外阴增大，色素沉着，后期有阴毛及腋毛生长，白带和阴道出血。

伴有皮下脂肪增多，骨盆增宽等女性特征。

男孩初期表现睾丸、阴囊增大，色素沉着，阴茎增长、增粗，后期有勃起和遗精。

伴有胡须，喉结，变音，肩增宽，肌肉发达等男性特征。

3.实验室及辅助检查：
骨龄（BA）：大于生理年龄1岁以上；
性激素：卵泡刺激素（FSH）>5mIU/ml、黄体生成素（LH）>2.5mIU/ml、雌二醇（E2）>20pg/ml和睾酮（T）>100ng/ml。

超声波：若子宫容积大于2ml，内膜清晰，卵巢容积大于1.0ml，卵泡直径大于0.6cm，卵泡个数大于3，提示青春发动。

若不伴卵巢容积增大则多为外源性雌激素作用。

（二）性早熟的病因分类很多，其中：
1.中枢性（真性）性早熟：起病急，第二性征发育快，骨龄超前多，性激素水平明显升高，特别是GnRH激发试验，FSH、LH成倍升高，尤以LH升高,是基础值的3倍及3倍以上， LH/ FSH >1，最终身材矮小。

2.外周性（假性）性早熟：第二性征发育相对缓慢，骨龄增速或轻度增速，性激素以雌二醇（E2）、睾酮（T）升高为主，GnRH激发试验阴性，最终身材可能矮小。

3.外源性性早熟：多有外界诱发因素，如多吃或多用含有性激素的食物与生活用品，误服避孕药物等，表现以单纯乳房发育或阴毛生长等，性激素FSH、LH 往往不升高。

4.家族性男性非促性腺激素依赖性性早熟：由性连锁遗传，母性携带传递，只发生于男性。

多2-3岁时出现轻度睾丸增大，睾酮明显高于同龄男性真性早熟水平，骨龄明显增速，当骨龄相当于青春发育年龄时诱发为真性性早熟。

5.多发性骨纤维发育不良伴性早熟(McCune-Albright syndrome)：有三类症状，即内分泌功能障碍、骨纤维发育不良和皮肤咖啡样色素斑。

其中内分泌障碍可有垂体、甲状腺和肾上腺的异常。

女孩性早熟发病年龄最小报告为3岁，可有阴道出血及第二性征的发育，LH、FSH在被抑制的低水平，对GnRH刺激无反应，E2 水平可从正常或高达>900pg/ml不等，在卵巢内可见有相应的滤泡。

男孩发生性早熟的少见，可有睾丸不对称性增大。

【辨证分型】
但目前根据临床表现，根据中医辩证理论，中医将小儿性早熟分为阴虚火旺、肝火旺盛、肝郁痰结、血海浮动四型。

肾阴虚，相火旺为主要病机，病位在肾、肝、脾，属阴虚阳亢、本虚标实、里寒外热之候。

(一)阴虚火旺型：五心烦热，面红口渴，烦躁易怒，夜寐不安，盗汗、
溲黄便秘，女孩乳房早发，白带，月经早潮，男孩睾丸增大，遗精，舌质红降或舌边尖红，苔薄黄或花剥，脉数，此型在性早熟中最为常见。

(二)肝火旺盛型：口苦咽干，目赤，急躁易怒，失眠多梦，少腹疼痛，
便秘尿黄，女孩乳房硬结、触痛，男孩阴茎易冲动勃起，舌质红苔黄，脉弦数。

(三)肝郁痰结型：面色不华，胸胁胀满，情志抑郁，急躁易怒，食欲不
振，大便偏溏，男女均可有乳房硬结，隐隐作痛，舌淡红，苔腻，脉弦滑。

(四)血海浮动型：面红口燥，乳房胀满，少腹作痛，外阴增大，男孩易
冲动，遗精频频，女孩带下量多，经血早潮，舌红少津，苔黄，脉洪数。

【治疗原则】
治疗本病的关键是滋肾阴、平相火、舒肝郁、散痰结。

有虚者当补，热者当清，郁者当疏，结者当散，以期肾阴阳平衡，肝疏泻调达，气血运化顺畅，健康生长。

【辩证施治】
（一）辩证论治
1. 阴虚火旺型：
（1）治法：滋养肾阴，清降相火
（2）方药：知柏地黄汤加减。

选用鳖甲、龟板、萸肉填补肾阴，生地、知母、黄柏、丹皮滋阴降火，茯苓、泽泻扶脾泻热。

（3）加减：乳房胀痛者加广郁金、海藻；神烦易怒者加杭白芍、夏枯草；白带多者加苍术、生米仁；遗精多者加五味子、乌梅；月经早潮者加水牛角、玄参。

（4）中成药：知柏地黄丸：每服8 粒 1日2次
2. 肝火旺盛型：
（1）治法：清泻肝火，滋阴平肝
（2）方药：龙胆泻肝汤加减。

选用龙胆草、黄芩、栀子苦寒泻火，生地、知母、白芍滋阴平肝，柴胡、郁金当归、活血疏肝，泽泻、车前子引火下行。

（3）加减：乳房触痛甚者加元胡、夏枯草；口渴咽干者加玄参、天花粉；脾气急躁寐不安者加川楝子、生石决明；阴茎易冲动、外阴分泌物多者加黄柏、苦参。

（4）中成药：丹栀逍遥丸或龙胆泻肝丸：每服4-6 粒 1日2次
3. 肝郁痰结型：
（1）治法：扶脾散结，疏肝解郁
（2）逍遥散合二陈汤加减。

选用柴胡、郁金疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、半夏扶脾化湿，橘核、海藻、昆布理气软坚，黄芩、夏枯草清热散结。

（3）加减：舌红苔腻便不溏者加丹皮、栀子；乳房硬结大者加荔枝核、青皮；硬结长期不散者加丹参、皂角刺；兼有食滞苔腻者加山楂、神粬。

（4）中成药：逍遥丸：每服8 粒 1日2次
4. 血海浮动型：
（1）治法：滋阴降火、凉血平冲
（2）大补阴丸加减。

选用熟地、龟板、鳖甲、萸肉滋阴潜阳降火，配以黄柏、知母、泽泻清泄相火而保真阴，仙鹤草、白茅根、丹皮清血热，平血海。

（3）加减若食少便稀溏者龟板慎用，熟地易生地，加白术、茯苓；神烦易冲动者，加夏枯草、白芍；经血色紫不畅，少腹作痛者加丹参、蒲黄、仙鹤草。

（4）中成药：大补阴丸：每服30-40 粒 1日2次
（二）其他治法
1. 单方验方：
（1）知母、生地、鳖甲、八月扎、潼、白蒺、天花粉、白芍、丹参、海藻、丹皮各10 g，柴胡、黄芩、黄柏、郁金各5g，生牡蛎30g。

每日1剂，连服15～30天。

适用于阴虚火旺和肝郁痰结型。

（2）荔枝核、海藻、柴胡、赤芍、白芍、当归、郁金各6～9 g，夏枯草6～15 g，枳壳4.5～9 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各6～12 g。

每日1剂，连服15～30天。

适用于肝郁痰结症。

2. 食疗法
（1）生地黄柏饮选生地、黄柏各10克，两味水煎2次，取汁约50毫升，加纯牛奶100毫升调匀，分2次服。

适用于阴虚火旺型。

（2）麦冬粥取麦冬10克、大枣10枚、粳米50克、冰糖适量，同入锅加水文火煮，米花成粥即可，分次温服。

一般须服用1～2周，适用于阴虚火旺型。

（3）黄柏绿豆汤取黄柏10克，煎水去渣，加入绿豆250克，加水文火煮，待绿豆烂熟，加入适量冰糖即可，分次服用。

适用于阴虚火旺型。

（4）猕猴桃汤取猕猴桃100克，洗净加水煎，取汁分次服。

适用于阴虚火旺型。

（5）苦瓜汁取苦瓜500克，洗净去籽，捣烂绞汁，加少许温开水及适量冰糖，分次服用。

适用于肝火旺盛型。

（6）砂仁莲子陈皮粥取砂仁5克、莲子25克，捣碎，加陈皮5克、粳米50克、冰糖适量，同入锅加水文火煮至米烂为度，分次温服。

适用于肝郁痰结型。

（7）藕柏饮取生藕节500克、生侧柏叶100克。

将两药洗净，同时捣烂绞汁，加温开水及少许冰糖，分次服。

适用于血海浮动型。

【治疗策略选择】
（一）中枢性（真性）性早熟：
针对病因治疗，如脑积水的予减压引流；有肿瘤的进行手术、化疗、放疗。

对难以手术及原因不明之特发性中枢性性早熟治疗，目前推荐的药物是促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。

GnRHa是天然GnRH在第6位及碳端进行结构改变后的类似物，具有竞争性占据受体，导致促性腺激素及性激素降至青春前期甚至性腺功能低下水平。

目前临床使用的制剂有抑那通、达菲林等，每28天皮下或肌肉注射。

每次剂量60～120μg/kg，首剂可较大量以形成足够抑制。

GnRHa
因能使性甾体分泌显著下降，从而能有效地阻抑患儿骨龄增长，因此，治疗中应监测生长速度、骨龄和性激素水平来判断疗效。

剂量过大时会抑制生长，当生长速度＜4cm/年时，则应在不影响性腺抑制疗效前提下适当减量，若骨龄大于等于12岁时使用GnRHa要慎重，必要时联用生长激素。

若病人家属对GnRHa使用有顾虑，或者是由于经济上不能承受，可以考虑采用中药辩证论治方法，但应向家属说明中药治疗的局限性和可能因控制效果差导致的后果，同时，密切观察病情变化，特别是骨龄和性激素变化。

（二）假性或外源性性早熟
主张中药辩证论治，同时嘱合理饮食，防止营养过剩，少吃含性激素的食品。

日常用品最好选用儿童类型，如儿童洗发水、护肤品等。

少看成人影视书刊，避免孩子发生性兴奋；父母应避免对孩子溺爱和同室居住，过度亲昵行为对儿童性心理发展有促进作用；正确疏导孩子对性生理的好奇心和求知欲。

另外，孩子一旦过早出现乳房、生殖器等第二性征发育，嘱及时到专科医生就诊，同时做好合理正确引导保护工作，减少孩子心理上的紧张情绪，以免影响他们正常的生活、学习。

同时特别嘱加强锻炼，保证睡眠，减少因性早熟对最终身高的影响。

【疗效判定标准】
治疗有效：
1.对女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育完全控制；
2.属青春发育期儿童，骨龄和身高龄处在同一阶段：
3.女性10周岁以后月经初潮，男孩12岁以后遗精；
4.最终身高女性大于150厘米，男性大于160厘米。

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