干眼症

水样液缺乏性干眼症的治疗
五、皮质类固醇类药物

临床资料表明，抗炎治疗可抑制炎性介质， 减轻干眼的症状和体征。局部皮质类固醇作 用迅速，能改善严重干眼症状和体征，但是 可能出现停药后反弹现象，而且有青光眼、 白内障等并发症，故适用于短期冲击治疗， 以减少其副作用。
水样液缺乏性干眼症的治疗
二、保存泪液：
保存泪液、延缓其排出及蒸发：方法有①佩戴硅胶眼罩、湿房镜或 潜水镜，以提供一密闭环境，减少眼表面的空气流动，减少眼表面泪 液的蒸发以达到保存泪液的目的。②角膜接触镜配合人工泪液可收到 良好的效果，尤其伴有丝状角膜炎的患者，使用时需要保持软镜的使 用状态。重症干眼症不易佩戴。③封闭泪小点，阻止泪液排出。传统 方法用50mA电流灼烧泪小点5~10s或用烧红的大头针烧灼破坏泪小点， 优点是简单有效，但会引起疤痕，甚至会导致瘢痕性睑内翻和外翻， 而且治疗本身有疼痛感，同时对于部分轻症干眼症或一过性干眼症患 者造成不可逆的溢泪。后来人们使用激光封闭泪小点，但长期随访观 察，术后20%的泪小点重新开始。现代生物医学技术的发展使眼科工 作者有了新的、简单、安全而且可逆的方法—泪小点栓塞法。苏龙等 用美国OASIS非吸收性硅胶泪小点塞治疗各种干眼患者50例67眼，结果 表明使用泪小点塞封闭患者泪小点，使正常分泌的泪液在眼内滞留， 改善干眼症状，减少人工泪液的使用频率[7]。对于重症干眼使用泪小 点拴在无溢泪后可以考虑行永久性泪小点封闭术。
发过程中有重要作用，脂质层的异常将引起蒸发过强型的干眼。
四、泪液的清除：泪液最终经过泪小点吸收，由泪道系统排出鼻腔。
干眼的基本分类
• 一、蒸发过强型干眼：主要是由脂质层的异常 （质或量的异常）引起。（如：睑板腺功能障 碍，睑炎，睑缘炎等；荧屏终端综合征） • 二、水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足而 引起。（如：Sjogren综合征） • 三、黏蛋白缺乏型干眼：主要为眼表上皮细胞 受损而引起。（眼表的化学伤、热烧伤，角膜 缘功能障碍） • 四、泪液动力学异常型干眼：由泪液的动力学 异常引起。（瞬目异常，泪液排除延缓，结膜 松弛引起的眼表炎症而导致眼表动力学异常） • 五、混合型干眼：以上两种或两种以上原因引 起。
目前我国常用人工泪液的种类
新泪然：含有0.1%右旋糖酐70，0.3%羟丙甲纤维素 2910和0.2%甘油，吐温80，硼酸，氯化钠，氯化钾，氯 化镁，氯化锌，甘氨酸，纯净水，适量的盐酸或氢氧化 钠,保存剂为0.001%POLYQUAD（polyquaternium-1）。 潇莱威：含有1%羧甲基纤维素钠，氯化钙，氧化镁， 氯化钾，氯化钠，乳酸钠，和纯净水等。不含保存剂， 独立包装。同类产品还有Refresh. 爱丽：含0.1%透明质酸钠，氨基乙酸、依地酸钠。保 存剂是苯扎氯铵。 立宝舒凝胶：含2mg/g卡波姆，40mg/g山梨醇，保存 剂为（西曲溴铵）。同类产品还有唯地息滴眼液。 思然：含有0.4%聚乙二醇400和0.3%丙二醇。保存剂为 0.001%POLYQUAD。
泪膜的结构及动力学
一、泪液的生产：由外向内
①脂质层-睑板腺分泌 ②水样液层-泪腺及副泪腺分泌 ③黏蛋白层-眼表上皮细胞（杯状细胞和非杯状细胞）
二、泪液的分布：泪液通过瞬目动作使之扩散至整个眼表面。瞬目
的完成
动作依赖瞬目动作反射弧（角膜知觉，眼睑解剖结构，第五、第七脑神经的支配）
。
三、泪液的蒸发：部分泪液从眼表面蒸发。脂质层在调节正常的蒸
水样液缺乏性干眼症的治疗
三、增加泪液分泌药物 有许多药物能刺激泪腺分泌泪液，口服匹罗 卡品5mg，每天两次，可促进泪液的分泌，改 善干眼病人的症状。匹罗卡品和西维美林已被 FDA批准用于治疗原发性干燥综合症病人的干 口症状。这些药物与M受体结合，可刺激唾液 腺和汗腺的分泌，似乎可增加泪液的产量，但 许多临床研究表明该药对干口症状的改善比干 眼更明显[6]。必嗽平和溴已新（溴苄环乙胺） 在临床试验中亦取得了类似的效果[3,5]。
弥漫性SPK合并角膜黏液斑 （干燥粘稠黏蛋白和变性上皮混合物）
有特征性的临床表现 • 聚集的结膜、角膜上皮点状染色 角膜的染色多集结于下方 • 结膜病变重于角膜病Байду номын сангаас • 角膜丝状分泌物
结膜上皮的损伤治愈速度比角膜慢！
辅助检查及实验室检查
泪液清除率(TCR)----有无泪液清除延迟
采用荧光光度测定法(FCT) 或ST试验检测TCR
干眼：<1.04(<69岁)，<0.85(>70岁)
干眼诊断时的注意点
• 重视病人的自觉症状 • 干眼可以引起视功能的异常 • 干眼病人以结膜损伤为主 注意观察结膜 干眼症患者的上皮损伤
结膜>角膜
治疗方法
一、药物 1.人工泪液 2.抗生素 3.激素 4.免疫抑制剂 5.促进泪液分泌药物 6.性激素 二、泪点封闭 三、手术 四、其他
治疗的目的
减小眼表炎症 – 眼表上皮正常生长
恢复正常泪膜
改善神经反馈
减小泪腺炎症 – 改善泪腺功能
干眼症的治疗
根据不同病因选择适宜治疗方法: 一、泪液缺乏性干眼症(ATD)的治疗 二、蒸发过强型干眼(LTD)的治疗 三、泪液动力学异常所致干眼的治疗 四、粘蛋白层异常所致干眼的治疗 五、混合型干眼的治疗
按新诊断标准判定
自觉症状 泪液异常 角结膜上皮 诊断
o o o
确定
o o
X
怀疑
x
o
x
o o
怀疑
o
怀疑
干眼症诊断实验标准
Schirmer试验 ≤15mm（与年龄相关） 0-40岁 12mm 40-60岁 10mm 60岁以上 8mm BUT ≤10’ （与年龄相关） 0-40岁 10’ 40-60岁 8’ 60岁以上 6’ FL染色 0-3×4 ≥2 Rb染色 0-3×4 ≥2 泪河 ≤0.3mm 乳铁蛋白检测 正常值：1.46±0.32mg/ml，
口服药
眼睑闭合困难
角结膜上皮损伤
外 伤
糖尿病
手 术 戴隐型眼镜 结膜松弛
睑板腺炎
干眼的基本分类
• 一、干眼症：病因不明确 ①以眼不适症状为主，影响生活质量、工作和学习 ②体征缺乏特征性 ③预后不严重 • 二、干眼综合症： ①因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组 织，泪膜部分或完全缺如，角膜缘功能部分或完全 缺失，角膜上皮结膜化、新生血管化。 ②代表性疾病：Sjö gen综合征，Stevens-Johnson综 合征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤 ③预后很差
眼睑检查－MGD • 睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻 • 腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清 • 压迫腺体或无脂质分泌物排出，或者排 出过量的形态异常的脂质 • 污浊黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状
角结膜上皮损伤程度
耳侧结膜 角膜 颞侧结膜
0–9分
0–9分
0–9分
日本的角结膜上皮损伤分类方法
OD
水样液缺乏性干眼症的治疗
一、泪液成分替代治疗 1.人工泪液的发展：将人工泪液分为5代[2,3]：第一 代人工泪液（1908），cantoner报道的主要成分是盐 水、硼酸水等，眼表湿润时间短。第二代人工泪液 中加入黏稠剂甲基纤维素及其后的纤维素醚类，眼 表时间有所延长。第三代是加有拟黏蛋白聚合物— —聚乙烯醇的人工泪液，眼表湿润时间可维持0.5h。 第四代人工泪液中加入拟蛋白聚合物—聚丙烯醇等， 湿润时间可达延长6~8h。有些人工泪液中还入吸附 剂和黏液溶解剂等，是人工泪液具有更好的黏附作 用。
水样液缺乏性干眼症的治疗
2.局部自体血清： 泪液中含有生长因子，包括上皮生长
因子（EGF）和转化生长因子β（EGF-β），前者促进角 膜上皮增值，后者控制上皮增殖和维持细胞末未分化状 态[5]。Noble等用的自体血清治疗干眼三个月的研究表明： 自体血清的疗效优于对照传统药物[6]。血清中包含泪液 中相同的生长因子，而且血清中包含IgG、溶媒菌和补体， 可为脆弱的眼表提高额外的抗感染作用。同时，自体血 清无排斥、过敏反应，无毒副作用，来源于血液，成分 与正常泪液最接近，是最好的泪液替代品。具体操作是， 取自体血40ml,1500r/min转速下离心5min.将血清无菌保 存在棕色药瓶中，以防止VitA见光分解。使用自体血清 可以稀释至20%或不稀释，每天6~10次，并辅以其它常 规治疗[3]。
干眼症诊疗最新进展
宁德明仁眼科医院
干眼定义
干眼症又称角膜干燥症，是指任何原 因引起的泪液质和量异常或动力学异常、 导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适， 引起眼表病变为特征的多种病症的总称。
干眼的病因
过敏 老龄 泪液分泌低下 紫外线 精神因素
眼表泪膜不稳定
炎症 睫毛乱生
泪液质或量异常
药物毒性
恶性循环
SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA(SS-A、SS-B、RNP、FR)抗体、 类风湿因子阳性
诊断顺序
• • • • • • • 症状 病史 泪河高度或Schirmer试验 BUT FL、RB 乳铁蛋白检测 角膜地形图检查、泪膜镜
诊断标准
一、病人的自觉症状 二、泪液质以及量的异常 1)Schirmer’s Ⅰ test 〈5mm 2)泪膜破裂时间（BUT）〈5秒以下 二者中有一项异常即为阳性 角结膜上皮损伤 1)荧光染色 3点以上（9点为满点） 2)虎红染色 3点以上（9点为满点） 3)绿丝胺氯 3点以上（9点为满点）
水样液缺乏性干眼症的治疗
四、黏液溶解药物 丝状角膜炎是干眼的并发症之一，其特征 是角膜上附着有变性的上皮细胞和黏液构成 的细丝。这些黏液丝可黏附外部的灰尘和细 菌，导致视物困难、异物感和疼痛。可用镊 子机械办法去掉这些细丝，滴入黏液溶解药 5%乙酰半胱氨酸及贝复舒，有助于溶解这 些细丝，恢复角膜，改善症状。
泪液功能指数：SIt/TCR(KCS<96,SS<34) 泪液渗透压：312mOsm/L 泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能 正常值：1.46±0.32mg/ml， 干眼：<1.04(<69岁)，<0.85(>70岁)
• 泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）： 反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例 • 结膜印迹细胞学：了解眼表上皮细胞表型 • 角膜地形图检查：了解角膜表面规则性 • 血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）
体 征
裂隙灯检查：泪河高度，眼表改变 临床检查： Schirmer系列试验、 BUT 活体染色（FL、RB、丽丝胺绿） 泪膜镜或干眼仪检查
辅助检查及实验室检查
裂隙灯检查
a. b. c. d. e. 泪河高度（不小于0.3mm） 角膜改变：角膜上皮的改变 角膜表面及下穹隆部的碎屑 睑球粘连 结膜：充血、乳头增生
2.诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时症状是持续还是间断 性
3.症状是诊断干眼的主要指标
二、病史 1.工作环境及性质：空调开放、空气不流通、电脑 2.药物：抗青光眼药及抗病毒眼液、全身药物、滥用眼药 3.损害角膜缘干细胞或基质的手术及治疗：化学伤、热烧伤、 眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝 4.其他因素：长期配戴接触镜、眼部过敏症、既往严重的微生 物感染、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎、糖尿病等


人工泪液选择
一般来说，对于轻症干眼患者，选择黏稠度较 小的人工泪液，此类人工泪液不会引起一过性 视物模糊。对于中重度干眼患者可以选择黏稠 度大的人工泪液，这样可使人工泪液在眼表停 留的时间延长，减少用药次数。对于眼表面炎 性反应较重、泪液动力学异常或脂质层异常患 者宜选用不含防腐剂的人工泪液，以减小防腐 剂对眼表面上皮的影响。另外，一天中用药次 数最好不要超过6次，过频的滴用眼药会将正 常的泪膜完全冲走，加快泪液的蒸发[4]。
干眼的建议分类
• • • • • 脂质异常性干眼 水液异常性干眼 粘蛋白异常性干眼 泪液动力学异常性干眼 混合性干眼（两种或两种以上干眼同时存在）
刘祖国，中国眼耳鼻喉科杂志，2004年第1期
干眼的临床表现
一、症状及病史： 1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、
眼红、视物模糊。71.3%的患者有眼疲劳症状。
OS
角膜荧光素染色评分标准： 角膜被分为4个部分， 每一部分0-3级
结膜堆积－动力学异常
MGD
Blepharitis: lid congestion
BUT缩短
年轻人的干眼症
蒸发过快性干眼症 （VDT、CL、LASIK）
老年人的干眼症 分泌减少性干眼症 （女性较多见） 蒸发过快性干眼症 （MGD）