手足口病的诊断治疗和重症病例的早期识别
手足口病毒临床症状和重症识别
第3期（心肺功能衰竭前期）
多发生在病程5天内。 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功
能失调或交感神经功能亢进有关，亦有 认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制 之一。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤 发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高， 外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分 数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低 病死率的关键。
感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰
病 例 （三）
某某某，男，5月22天 主诉：发热、咳嗽4天，气促、烦躁2天，加
重5小时入院。 入院后咳出粉红色泡沫痰，16小时后双下肢
出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在 细湿罗音。
化验：血wbc20.04ｘ109/L 胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显
患儿女，6个月 主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2日，精神差4
小时
体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸急促， 三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184次。
化验：白细胞总数26.9ｘ109/L 附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，
因病情重2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。 死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性
病 例 （七）
患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天伴呕吐， 精神差4小时而就诊。
体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三 凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差， 肝肋下5cm。
化验：白细胞总数22.7ｘ109/L 胸片：双肺大片实变 抢救2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性
休克、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性
手足口病诊疗指南：如何早期识别重症手足口病？
手足口病诊疗指南：如何早期识别重症手足口病？*导读：进入夏季以来，各地手足口病持续高发，孩子一旦感染，典型症状表现为发热、口腔溃疡和疱疹。
少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
专家提醒家长，如果出现了一下这些症状应考虑重症手足口病的可能。
……进入夏季以来，各地手足口病持续高发，孩子一旦感染，典型症状表现为发热、口腔溃疡和疱疹。
少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
专家提醒家长，如果出现了持续高热不退；末梢循环不良；呼吸、心率明显增快；精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力等，且患儿年龄小于3岁，应考虑重症手足口病的可能。
《手足口病诊疗指南2010年版》对手足口重症病例早期识别做出明确规定，家长应切记：1 持续高热不退。
2 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
3 呼吸、心率增快。
4 出冷汗、末梢循环不良。
5 高血压。
6 外周血白细胞计数明显增高。
7 高血糖。
具有以上特征，尤其3岁以下的患者，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
本病至今尚无特殊预防方法，加强监测、提高监测敏感性是控制本病流行的关键。
专家提醒家长，预防手足口病的重点是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。
无论大人、孩子，饭前便后、外出后都要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通风；要勤晒衣被。
疾病流行期间，家长不应带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，同时要避免接触患病儿童。
此外，家长应当每天晨起检查宝宝的手心、脚心，还有口腔是否有异常，并注意孩子体温变化。
很关键的一点是，家长切忌把食物嚼碎喂给宝宝。
学龄前儿童或婴幼儿，一旦出现持续高热不退，手、脚、咽峡和臂部有皮疹或隐形皮疹，家长应当怀疑手足口病的可能性，提早到医院就诊。
手足口病诊疗指南(2018版)
手足口病诊疗指南（2018年版）手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。
手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。
为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。
《手足口病诊疗指南（2010版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。
一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。
手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。
近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。
肠道病毒各型之间无交叉免疫力。
二、流行病学（一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。
肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
（二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。
三、发病机制及病理改变（一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。
手足口病危重型早期识别
神经源性肺水肿. 胸片
辅助检查
心电图 无特异性改变； 少数见Q-T延长， ST-T改变。
脑电图 弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。
胸片 双肺纹增多、 网格/斑片状阴影、 部分单侧为著。
头颅MRI 脑干、 脊髓灰质损害为主;
危重型 先兆
高热 持续不退； 精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐； 呼吸或心率增快； 出冷汗、末梢循环不良； 高血压/低血压； WBC明显增高 高血糖
↓
脑干脑炎→频繁抽搐 昏迷
↓ 中枢性ɑ-肾上腺素N兴奋
↓
儿茶酚胺大量释放→ 循环衰竭→休克
↓ 短时内大量血涌入肺循环
↓ 神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难
↓ 肺出血
EV71感染 分期
2011年将EV71感染分为5期: 1.手足口出疹期;
2.神经系统受累期－－重型; 3.心肺功能衰竭前期－危重型; 4.心肺功能衰竭期－－危重型;
心率、呼吸增快; 发绀、出冷汗、皮肤发花; 高血压、高血糖; 外周血白细胞升高。
心肺功能衰竭前期.皮肤发花
心肺功能衰竭期
发病机制:
脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭.
临床表现 心动过速/过缓; 呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 进行性低血压或休克. 频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。
重症 诊断标准
重型
精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； 肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；
无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥； 脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。
危重型 诊断标准
出现下列情况之一者 ① 频繁抽搐、昏迷、脑疝； ② 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； ③ 休克等循环功能不全表现。
5.恢复期。
病情观察在早期识别与治疗重症手足口病中的作用
【 中图分类号】 ７ Ｒ２
【 文献标识码】Ｃ
【 文章编号】１ ７ — ７ １ ２ １ ）２ ｂ 一 ８ — ２ ６ ４ ４ ２ （０ １ １ （ ）１ ７ ０
手 足 口病 （ ＭＤ） 由肠 道病 毒 ７ 型 （ Ｖ １ 及 柯 萨 奇 ＨＦ 是 １ Ｅ ７）
升高、 血糖 高 者 ， 入重 点 观察 对 象 。 列
４ ０５ ５０ ２
【 要】目的 ： 析病 情 观 察在 重 症手 足 口病 早期 识 别及 治 疗 中 的关 键 作用 。 法 ： 照组 按普 通 方法 ， 摘 分 方 对 观察 组使 用 科
学规 范 的 病情 观 察 方 法 ， 期识 别 出重症 手 足 Ｅ病 患 儿 ， 时采 取 治疗 护 理措 施 ， 少危 重 症 的发 生 ， 早 ｌ 及 减 降低 死 亡 率 。
年 ２ ２例 。 所有 病 例 均符 合 我 国卫 生 部 印 发 《 足 口病诊 ０ 手 疗指南 ２１ ０ ０年版 》 的重 症 病 例 的诊 断 标 准嘲， ２ １ 将 ０ ０年 １ 月
１ ２１ 日－ ０ ０年 ６月 ３ ｔ 院 患 儿 列 为 对 照 组 ，０ ０年 ７月 １ ０ Ｅ住 ２１ 日～
数 ， 予物 理 降温 的 同时 应遵 医 嘱予 药 物 降温 。 注 意观 察 降 给
温效 果及 末 梢循 环情 况 。 低室 温 ， 忌衣 物 、 被 过厚 影 响 降 禁 包
散热 。 在体 温上 升 时若 患 儿 出现 畏寒 症状 ， 要给 予适 当保 暖 。
应 用 退 热 剂后 要 注 意 观 察 面 色 、 出汗 等 情 况 ， 防止 出汗 过 多
２１ １ 第ｌ 第５ ０年２ ８ ３ １ 月 卷 期
医护论坛
病情观察在早期识别 与治疗重症手足 口病中的作用
重症手足口病的诊断和治疗
查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心
肺体征
重症病例早期识别
年龄：3岁以下 症状： 持续高热不退 精神差、嗜睡、头痛、呕吐 易惊、肢体抖动、肌阵挛 无力或急性弛缓性麻痹 少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查
重症病例早期识别
体征
呼吸浅促、心率增快
肢体抖动，眼球震颤、共济失调 末梢循环不良
重症手足口病治疗原则
早发现、早治疗最为关键
对症处理，（降温、降血压）无特效抗病毒药，
可给利巴韦林和中药制剂。 保持内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。
循环支持。
酌情应用激素 酌情应用丙球
神经系统受累治疗
控制颅内高压
限制入量 甘露醇降颅压
每次0.5～1.0g/kg
心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失
血压升高或下降
• 呼吸系统表现
– 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变
– 口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血 性泡沫样痰液
– 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音
重症病例的早期识别是关键
发病机制——神经源性肺水肿
EV71 肺出血 血性泡沫痰
口腔疱疹 皮疹发热 精神差 嗜睡 易惊
监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素
剂量：负荷量 0.1u/kg，维持量 0.05 ～ 0.1u/kg.h
注意防止低血糖——比高血糖更危险
抑制胃酸分泌
西咪替丁 奥美拉唑
继发感染时给予抗生素治疗。
预后
重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症
吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩
重症手足口病的诊断与治疗
心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失
血压升高或下降
重症病例表现
重症最显著的临床征象 神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩， 短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿
诊断关键
从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症
七、 治疗
（一）普通病例
１.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，
清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
２.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
重症病例
（二）重症病例
１. 神经系统治疗
（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇每次0.5-1.0g/kg， 每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给 药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
实验室检查
(三) 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒
实验室检查
(四) 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高， 白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或 轻度增多，糖和氯化物正常。
实验室检查
(五) 病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或 分离到肠道病毒。
物理学检查
（三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现尖慢波
物理学检查
（四）超声心动图 左室射血分数下降 左室收缩运动减弱 二尖瓣或者三尖瓣返流
物理学检查
（五）心电图
无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改 变。
六、鉴别诊断
(一) 其他儿童发疹性疾病
二、病原学
手足口病的诊断与治疗 - 手足口病诊疗技术
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临床表现
▪ ３、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、 呕吐、头痛等症状。预后良好，无后遗症。
▪ ４、不典型、散发型病例，部分病例仅表现 为皮疹或疱疹性咽峡炎。出疹只表现在患者 身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不 典型，往往很难与出疹发热性疾病鉴别，须 进行病原学和血清检查。
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▪ 5、病人原则上应隔离治疗至主要症状消失， 热度及红疹消退，以及所有水疱结痂为止。
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Thanks for Your Attention
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▪ 2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高。
▪ 3．发热、精神差。
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五、留观或住院指征
▪ （二）住院指征。 ▪ 具备以下情况之一者需住院，应立即将其转
至指定医疗机构。
▪ 1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。 ▪ 2.肢体抖动或无力、瘫痪。 ▪ 3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良。 ▪ 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎 。
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二、临床表现
▪ （一）一般病例表现。
▪ 1、典型病例 潜伏期一般2—7天，没有明显 的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病 人于发病前1—2天或发病的同时有发热，多 数在38℃左右，持续2—3天，少数病人3—4 天以上。
▪ ２、口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部 出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕， 疱内液体较少。
小儿危重患者的早期发现
▪ （五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无 力；
▪ （六）外周血白细胞计数明显增高 (>15×109/L）或显著降低(<2×109/L)；
重症手足口病的早期诊断
Ｅ７ 病 毒经 多种途径传播 而引起 的以发 ｖ１ 热 和 手 、 、 、 部 皮 疹 为 临 床 特 征 的 儿 足 口 臀 童传 染 病 ｊ 。该 病 是 可 防 可控 可 治 疾
我 院门诊 收治腹 泻病患 儿 ８ ７例 ， 男 ５ ５例 ， ３ 女 ２例 ， 年龄 ３ 月 ～ 个 ５岁。均符
疗效判断标准 ： ①显效 ： 治疗 ７ ２小
时 内粪 便 形 状 及 次 数 恢 复 正 常 ， 身 症 状 伞
９ 中 国社 区 医师 ・ ４ 医学专业 ２ １ ０ Ｏ年第 ３ ４期 （ ２ 第１ 卷总 第２ｅ ５ 期
腹 泻 患 儿 早 期 补 充 锌 有 利 于 缩 短 腹 泻病 程 、 轻 病 情 并 预 防 未 来 ２～３个 月 减
纠 酸 、 养 指 导及 对 症 基 础 上 采 用 葡 萄 糖 喂 酸锌 口服 ， 性腹 泻 病 患 儿 能 进 食 后 即 予 急 以补 锌 治 疗 ， ≥６个 月 的 患 儿 ， 天 补 充 每 含元 素锌 ２ ｍ ； ０ ｇ ＜６个 月 的 患 儿 ， 天 补 每
治疗后显效 ８ ｏ例（ １９％）有效 ５例 ９．５ ，
（．％） 无 效 ２例 （．９ ， 有 效 率 ６３ ， ２２％） 总
９．％ 。跟踪 随访 ２个月 复发 率 ２２％ 。 ７７ ．９ 讨 论 小儿腹泻病为 多种病原 、 多种 因素引
内的腹泻 复发 。我院门诊早 期应用 葡 萄糖酸锌 治疗腹泻患儿 ８ ， ７例 报告如下。
片。蘑症优先就诊 ， 常规询 问并密切观察 有无 呕吐、 精神差 、 四肢抖动 、 软瘫等神经 系统症状 ， 早期发现重症病例 ， 早期治疗 。 ②放 宽激 素治疗 ： 没有禁 忌证者 ， 宽激 放 素治疗 ， 对缓解病情 至关重 要 Ｊ 。③ 重 症病 例早 期识 别 ： ３岁 以下 的患者 ， 有 具 持续 高热不退 ； 精神 差 、 呕吐 、 易惊 、 体 肢 抖动 、 无力 ； 呼吸 、 心率增快 ； 高血压 ； 外周 血臼细胞计数 明显增高 ； 高血糖 ； 胸片 ： 肺 炎改变 的特征 ， 可能在短期 内发展为重 有 症病例 ， 立即给与相应处治并收专科住院 系统治疗 ， 少病死率 。 减
手足口病诊疗指南(2018版)
手足口病诊疗指南（2018年版）手足口病（Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发.手足口病是全球性疾病,我国各地全年均有发生，发病率为37。
01/10万～205。
06/10万，近年报告病死率在6.46/10万~51。
00/10万之间。
为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。
《手足口病诊疗指南（2010版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止.一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。
手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4~7、9、10、16型和B组1～3、5型,埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型(Enterovirus A71，EV—A71)等，其中以CV—A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致.近年部分地区CV-A6、CV—A10有增多趋势。
肠道病毒各型之间无交叉免疫力。
二、流行病学(一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。
肠道病毒适合在湿、热的环境下生存,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
(二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感,以5岁以下儿童为主。
三、发病机制及病理改变(一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合,其中EV—A71和CV—A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体—1（P—selectin glycoprotein ligand—1，PSGL-1）等。
卫生部印发手足口病诊疗指南
卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》(全文)中新网4月21日电据卫生部网站消息，为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，卫生部手足口病临床专家组结合中国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南(2010年版)》。
《手足口病诊疗指南(2008年版)》(卫办医政发〔2008〕197号)同时废止。
手足口病诊疗指南(2010年版)手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。
(一)普通病例表现。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。
可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。
多在一周内痊愈，预后良好。
部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
(二)重症病例表现。
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。
查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
儿科门诊早期识别重症手足口病的方法
４ 王美霞 病 毒 性 脑 炎 的 早 期 影 像 学 改 变 ［ Ｊ １ ． 临床神经病学杂志 ２ ０ ０ ０， １ ３ （ １ ）： ４ １ ．
，
５ 俞钱 ， 石冬敏． Ｃ反应蛋白在儿童急性呼吸 道感染的应用探讨［ Ｊ ］ ． 中国血液流变学杂 志， ２ ０ ０ ７ ， １ ７ （ ２ ） ： ３ ０ １ ． ６ 李维春， 王圣东． 心肌肌钙蛋白 Ｉ、 高敏 Ｃ
反应蛋 白检测在手 足 口病患儿 心肌损伤 中
患儿及早地作 出准确的诊断 ， 对其疗效 及
起 。极 少 数 病 情 迅 速 进 展 至 死 亡 。 致 死
应蛋 白早期可 识别 出重症 手足 口病 降低 死 亡率 的发生 。 参考文献
１ 卫生部． 手足口病诊疗指 南［ Ｍ］ ． ２ ０ １ ０ ．
关 键词
法
早 期 识 别 重 症 手 足 口病 方
手 足 口病 （ Ｈ Ｆ ＭＤ）目前是 我 国法 定 丙类传 染病 ， 夏秋 季节 高发 ， 多见 于学 龄
９ ７ ． ５ ％ ， 检测血 细胞分 析 ７ ０ ％， 两 组 间存
组问存 在显著差异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。见表 １ 。
讨 论
化， 在感染早 期血 清 超 敏 ｃ反 应 蛋 白水 平 即迅速升高 ， 升高程度 与感 染程度呈正
相关 ， 在 儿 科 门 诊 应 用 检 测 超 敏 Ｃ 反
摘
要 目的： 寻找在儿科 门诊 能够早 期
识 别 重 症 手 足 口病 的 方 法 。 方 法 ： 收 治 怀
疑 手 足 口病 患 儿 ８ ０例 ， 其 中通 过 检 测 超 敏 Ｃ反 应 蛋 白 ４ ０例 ， 检 测 血 细胞 分 析 ４ Ｏ 例 。结 果 ： 检 测 超 敏 Ｃ反 应 蛋 白 阳 性 率
手足口病的诊断治疗和重症的早期识别
(三) 临床分类
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛 缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱 或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。
手足口病的诊断治疗 和重症病例的早期识别
台州市立医院预防保健科 陈美芸 2nd-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名 1972年美国首次分离出EV71病毒 1973、1978日本二次流行（EV71病毒） 1981年我国上海首次报道 1995年武汉病毒研究所从手足口病患儿中分离出EV71病毒 1997年马来西亚流行 （EV71病毒） 1998台湾流行 2008我国东南部流行EV71。
七 处置流程
1、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。
2、重型病例应住院治疗。 3、危重型病例及时收入ICU救治。
七 处置流程
门诊治疗：在家观察，应告知家属在病情变化时 随诊。
详细交代观察内容
持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉
临床诊疗流程
病例诊断及治疗
参考文献： 《手足口病诊疗指南（2010年版）》--卫生部办公厅 《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床
救治专家共识（2011年版）》 《肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程
图（2011年版）》 《手足口病预防控制指南（2009年版）》 《传染病学》第8版
重症手足口病的早期识别与医疗救治培训课件
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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下列指标提示可能发展为重症病例危重型
• 一.持续高热 体温(腋温)大于三九℃,常规退热效果不佳
• 二.神经系统表现 出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立 或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进
• 三.呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过三零-四零次/分(按年龄), 需警惕神经源性肺水肿
• 在第三期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气 或高频通气
• 肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压,不宜频 繁吸痰
• 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上 腺素和去甲肾上腺素等
• 严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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第五期治疗要点
• 给予支持疗法,促进各脏器功能恢复 • 肢体功能障碍者给予康复治疗 • 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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下列指标提示可能发展为重症病例危重型
• 可疑神经系统受累de病例应及早进行脑脊液检查 • EV七一感染重症病例甄别de关键是
密切观测患儿de精神状态、有无肢体抖动、易惊、 皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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治疗要点
IC 5
临床分期
• 根据发病机制和临床表现将EV七一感染分为五期 • 第一期（手足口出疹期） • 第二期（神经系统受累期） • 第三期（心肺功能衰竭前期） • 第四期（心肺功能衰竭期） • 第五期（恢复期）
重症手足口病de早期识别与医疗救 治
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第一期（手足口出疹期）
• 主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹（斑丘 疹、丘疹、小疱疹）
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多不发病，但能够传播病毒
人肠道病毒感染的一般致病机制
进入途径 先天性感染
口腔/呼吸道
咽喉及下肠胃道
传播 飞沫、接触、饮食. 扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结
微病毒血症
肝脏、 心脏 神经系统 呼吸系统 皮肤及黏膜 肌肉 胰脏、
肾上腺
1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段： 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 口腔与皮肤护理 发热、呕吐、腹泻等对症治疗
2、神经系统受累阶段： 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静等对症治疗 生命体征监护
3、心肺衰竭阶段： 保持呼吸道通畅、吸氧 头肩抬高、插胃管、导尿 建立2条静脉通道 气管插管、正压通气 限制液体入量 生命体征监护、血糖
重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。
门诊治疗
– 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 – 注意隔离，避免交叉感染 – 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 – 对症：采用中西医结合治疗
在家观察，应告知家属在病情变化时随诊
详细交代观察内容
– 持续高热 – 精神差、呕吐 – 易惊、肢体抖动、无力 – 皮肤花纹、四肢凉
脊髓灰质炎鉴别
– 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP） 时需与脊髓灰质炎鉴别。
– 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前 或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热 退后到达顶点，无皮疹。
肺炎鉴别
– 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与 肺炎鉴别。
– 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼 吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡 沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见 肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊
11、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童 12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒 13、患儿粪便及时进行消毒处理 14、轻症患儿不必住院 15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染
十五 标本采集和检测
（1）所有重症和死亡病例均要采集标本，可以采
集.咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血
手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别
中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院
麦智广 硕导 教授 主任医师 2010-6-3
一 概述
手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD）
1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名
手足口病 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微
发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒
发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具
易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后
获得特异性免疫力，持续时间不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病
≤3岁年龄组发病率最高
（二）咽拭子标本。 采集病人发病3日内的咽拭
子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适
度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免 触及舌部；迅速将棉签放入装有3-5ml保存液 （含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维 持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在靠近顶端
处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥， 外表贴上带有唯一识别号码的标签。4℃暂存 并在12小时内送达实验室，-20℃以下低温冷冻 保藏，需长期保存的标本存于-70℃冰箱。
神经系统
病毒血症
抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善
早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现
成为手足口病的主要病原体 20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行 1981国内上海首次报道本病
北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、青海和广东等均有报道
粪便标本、肛拭子（3日内,5-8g） 咽拭子标本(3日内,维持液) 血清标本（发病0-3天，14-30天） 疱疹液（多个疱疹作为一个标本） 脑脊液标本(出现神经系统症状后3天内）
（一）粪便标本。 采集病人发病3日内的 粪便标本，用于病原检测。粪便标本采 集量5-8g/份，采集后立即放入无菌采便 管内，外表贴上带有唯一识别号码的标 签，4℃暂存12小时内送达实验室，20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的 标本存于-70℃冰箱。
四 实验室检查
１WBC：正常（一般病例） 明显升高（重症病例）
２ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例）
3 脊液清亮、压力增高、WBC增多 蛋白正常或轻度增多 糖、氯化物正常
４病原： 特异性EV71等核酸阳性 或分离到EV71等病毒
５血清； 特异性EV71等抗体阳性
（三）血清标本。
静脉采集3-5ml全血，置于真空无菌 采血管中，自凝后，分离血清，将血清 移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表贴 上带有唯一识别号码的标签。将血清置 于-20℃以下冰箱中冷冻保存。
（四）疱疹液
在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病
毒即可确诊该病毒为病因，可同时采集多个疱疹作为 一份标本。先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消 毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅 速将棉签放入内装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液 或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近 顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，采样管外表贴 上带有唯一识别号码的标签。所采集标本4℃暂存立即 （12h内）送达实验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需 长期保存的标本存于－70℃冰箱。
清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组 织标本。聚集性病例至少要采集2例病例标本开 展病原学检测。 （2）医疗机构负责样本采集，疾病预防控制机构 应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。 （3）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对 采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技 术条件时，及时送上级机构进行检测。
重症病例： １神经系统：
嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪 眼球震颤或运动障碍 脑膜刺激症阳性 腱反射减弱或消失
２呼吸系统： 呼吸浅促、困难 呼吸节律改变、口唇紫绀 白色、粉红色或血性泡沫痰 肺部痰鸣音、湿罗音
３循环系统： 面色苍白、四肢发凉、指趾发绀 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速急性起病、发热 口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹 疱疹周围红晕、疱疹内液体较少 咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐 食欲不振
增添：
潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、
丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发
病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可 致死亡，存活病例可留有后遗症。
确诊： EV71等核酸阳性 分离出EV71等 EV71 等 IgM阳性 EV71 等 IgG4倍以上增高 阴性转为阳性
其他儿童发疹性疾病鉴别
– 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿 急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。
– 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹 时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行 鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可 依据病原学和血清学检测进行鉴别。
五 物理学检查
１胸片：肺纹理增多 网格状、点片状、大片状阴影
２心电图：窦性心动过速或过缓 Q-T延长、ST-T改变
３脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波 ４MR：脑干、脊髓灰质损害
六 诊断
普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴发热 极少数重症病例皮疹不典型，需结合病 原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病
EV71致病的特点：
– 较强的传染性：爆发流行。 – 较高的重症率和病死率。 – 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 – 较难做到重症病例的早期识别。
EV71
. 口腔疱疹
皮疹发热
病毒血症
精神差 嗜睡 易惊
侵入中枢神经系统
损害脑干
肺出血 神经源性肺水肿 肺动脉压增高 体循环血液进入肺循环
交感神经过度兴奋
十二 疫情报告
2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理 在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填
报 实行网络直报的应于24小时内进行 或24小时之内寄送出传染病报告卡
“临床诊断病例” “确诊病例” 重症病例在“备注”中注明“重症”
十三 医疗机构的防控措施
1 .预检分诊 专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率 室内清扫时应采用湿式清洁方式
化验
– 外周血白细胞计数明显增高 – 高血糖 – ALT、AST、CK—MB升高 – 乳酸升高 血气分析
– PaO2降低 – PaCO2升高或降低 – 代谢性酸中毒 胸片
– 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 – 部分病例以单侧为著
八 处置流程
普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。
全身血管收缩
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
血性泡沫痰 呼吸浅促、呼吸困难
皮肤花纹、四肢发凉 心率增快、血压升高
全国手足口病疫情报告 2008年发病数488955，死亡数126 2009年发病数1155525，死亡数353 截止2010年4月11日，全国累计192344
例，比去年同期上升了38.26% 重症2119例，死亡94例
七 重症病例的早期识别
保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例
以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征
1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高血糖 8 高血压