车向明 妊娠急性脂肪肝患者剖宫产术的麻醉处理
急诊剖宫产的麻醉选择和术中处理
2-chloroprocaine lidocaine
1.8% lidocaine, 0.76% bicarbonate and 1 : 200 000 epinephrine
Allam J. Anaesthesia 2019; 63:243–249.
Cesarean Section
Caedere –Seco Pompilius II
730 BC
not widely used until the 1920s
Indications for Ceuled Failed attempt at vaginal delivery
Antacids, H2 Receptor Antagonists, and Metoclopramide reduces maternal complications
Perianesthetic– Maternal Position
Aortocaval compression 3 mechanisms uteroplacental perfusion
Moodley J, Jjuuko G, Rout C. Epidural compared with general anaesthesia for Caesarean delivery in conscious women with eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2019; 108: 378–82.
Epidural failure
24% fail to achieve a pain-free operation
Kinsella SM. A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections. Anaesthesia 2019; 63:822–832.
妊娠期急性脂肪肝行剖宫产患者
副标题
前言
▪ 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种临床上少见的产科危急重症， 具有起病急、病情凶险等特点，严重危及母婴生命安全。因此， 麻醉医师须熟悉本病的临床特点，做好围术期管理工作，以降低 这类患者的病死率。
AFLP的流行病学
▪ AFLP是一种潜在的、病态的产科并发症，以继发于肝脏脂肪浸润的急性肝衰 竭为特征。临床表现为患者发生凝血病、电解质紊乱、多脏器功能衰竭。
宜查看上述检查项目的动态变化及近期检查结果。 ▪ 辅助检查：腹部超声检查、心动超声检查、胎儿情况。
麻醉前访视
（2）术前访视 ▪ 对产妇神志、生命体征、配合程度进行观察，确认产妇心脏是否
有问题、是否需要调整体位，询问患者本次病史，是否存在凝血 功能异常的表现。
麻醉选择
麻醉方式的选择依据 ▪ 麻醉方式包括椎管内麻醉和全身麻醉，但对于AFLP患者来说，需
药中毒的发生。 ▪ 静脉镇痛：不能使用非甾体类消炎药，应使用短效阿片类药物或
使用阿片类药物但要注意延长用药的间隔时间。
麻醉后访视
▪ 椎管内麻醉：注意产妇下肢运动的恢复情况，早期发现硬膜外血 肿。
▪ 全身麻醉：注意产妇神志恢复情况，避免肝性脑病、进展性颅内 高压发生的情况。
谢谢观看
辅助检查
（2）影像学检查 ▪ 超声：典型“亮肝”表现。 ▪ 超声、CT及MRI检查都未有阳性发现，也不能排除AFLP。 ▪ 超声引导下经皮肝穿刺活检是确诊AFLP的金标准。
麻醉前访视
（1）访视前阅读病例 ▪ 本例患者的妊娠史、既往史及治疗情况。 ▪ 实验室检查结果：包括血常规、尿常规、生化、凝血功能、血氨。
根据产妇凝血功能、颅内高压、分娩的紧急性、肝肾功能状态进 行判断。 ▪ 全身麻醉适应症：胎儿情况差或者产妇情况比较紧急；
剖宫产全麻处理.
最新研究
浙江省绍兴市妇幼保健院麻醉科做过研 究比较全麻组和硬膜外组新生儿的脐血血 气pH值和1min、5min Apgar评分，两组间 结果无明显区别。。
结合我科情况
今年我们科室在科主任领导下已经实施过 两台剖宫产全麻，产妇入室建立上肢静脉 并予面罩吸氧，同时连续监测无创血压、 心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末 二氧化碳，并作记录。产妇在消毒铺巾后 去氮给氧后快速麻醉诱导，先予静脉注射 氯胺酮、异丙酚、司可林后气管插管。术 中持续泵注异丙酚,胎儿娩出后予追加咪唑 安定、芬太尼。手术后均平稳拔除气管导 管。对照硬模外，未发现明显区别。
产科全麻处理
麻醉诱导至脐带结扎时间控制在10分钟之 内 子宫切开到胎儿娩出时间在3分钟之内
产妇全麻时的并发症
插管困难、插管失败导致死亡 返流误吸 术中知晓 恶心和呕吐 术后疼痛 咽喉痛 苏醒延迟
并发症的预防
1.插管失败的预防 详细的术前评估，如果预期困难，尽量避免全 麻或者寻找高年资医师的帮助 强迫体位 强制性预先给氧，最大限度扩大插管的时间 使用最熟悉的喉镜 正确按压环状软骨暴露声门 开始即使用小号气管导管（6.5---7.0） 如果声门暴露不 清，不要浪费时间起尝试，应当 使用器械
产科全麻药物
全身麻醉诱导迅速、镇痛完善、麻醉效 果安全可靠，一直是麻醉界较为推崇的麻 醉方法。但对剖宫产产妇实施全身麻醉有 其特殊性，既要考虑麻醉过浅导致的应激 反应对产妇、胎儿的不利影响，以要考虑 到麻醉诱导药本身对产妇和胎儿的作用。 传统的静脉诱导采用硫喷妥钠加琥珀胆碱， 在胎儿娩出前一般不用芬太尼、安定等。
一、术前准备
大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解 产程经过，对母体和胎儿情况做出全面 估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。 产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造 成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱 导期。麻醉前严格进食至少6 小时有一定 预防功效，临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排 空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻； 必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊 以防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通 气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。
剖宫产术中麻醉意外并发症及处置
剖宫产术中麻醉意外并发症及处置资阳市雁江区伍隍中心卫生院剖宫产术是指在麻醉情况下，切开产妇腹壁及子宫壁，从子宫中取出胎儿及胎儿附属物，然后再将子宫壁及腹壁各层组织缝合的手术，其是解除产妇及胎儿危急状态最有效的办法。
但是并不是对所有产妇都能实施剖宫产术，需经临床检验，符合剖宫产术医学指征产妇才能进行剖宫产术。
随着医疗卫生事业的快速发展，剖宫产术医学指征逐渐放宽，越来越多产妇选择剖宫产术。
但是在剖宫产术中，不同的手术类型使用的麻醉药物不相同。
由于产妇的生理发生较大改变，在选取麻醉药物时需格外小心。
同时还应考虑麻醉药物对腹中胎儿影响。
因此，选用的麻醉药物应充分考虑使用安全性和有效性，最大限度降低意外并发症发生。
目前，临床剖宫产术中常见的麻醉意外并发症有哪些呢？采取怎样的处置措施，才能降低意外并发症发生呢？麻醉意外并发症和处置措施：（1）仰卧位低血压综合征。
仰卧位低血压综合症是指产妇保持仰卧位时，会出现恶心、呕吐、头晕、心跳加快等反应。
改变体位，保持侧卧位时，上述反应明显改善或消失。
当出现以上反应时，将危及产妇及胎儿健康。
其主要原因是，手术过程中下腔静脉长时间受子宫的压迫，阻碍血液循环，导致血量减少，心搏下降，血压下降。
在麻醉药物作用下，使下腔静脉及腹部发生扩张，血管增大，大量血液积滞在下肢及腹部，在血容量不足情况下，导致血压下降。
处置措施：在手术过程中，护理人员发现产妇血压出现明显下降现象时，应采取有效抢救措施，使血压恢复正常。
①改变体位。
改变手术台角度，向左侧倾斜，或在产妇右髋部垫上枕头，让产妇保持左倾位。
护士辅助主治医生向左推动子宫，降低子宫对下腔静脉产生的压力，从而使血压恢复正常。
在进行体位调整过程中，其余护理人员还应做好防护措施，避免坠床发生。
②适当增加输液速率，提升氧气供给。
③静脉注射麻黄素10~30mg。
④随时监测心率、血压、血氧饱和度等指标，出现异常，及时解决。
⑤出现恶心、呕吐等情况时，应调整患者头部位置，并迅速清理口中残留物，避免误吸。
急诊剖宫产麻醉及注意事项你了解吗
急诊剖宫产麻醉及注意事项你了解吗剖宫产手术涉及到婴儿及产妇的生命安全，急诊剖宫产手术很多术前准备未完善，没有充足时间完善术前检查，一般急诊剖宫产病人病情急危，时间紧迫，麻醉术前访视和术前评估了解病情后，不能很好的做术前调整，进而引起手术麻醉风险增加，给手术医生和麻醉医生管理管理难度，大家一起来了解吧。
1.急诊剖宫产的危险性急诊剖宫产的可分为命悬一线紧急手术（分娩时胎心异常、脐带脱垂、子宫破裂、严重的胎盘早剥、前置胎盘伴广泛出血等）和一般紧急手术（先露异常、宫缩乏力、产前胎心监护异常、前置胎盘伴轻度出血等）。
前者需要立即手术，后者需要适当快速手术。
急诊剖宫产往往在缺乏详细的产前检查、病理情况未及时纠正、术前辅助检查未系统进行，又合并分娩开始后出现的产科情况甚至内科疾患的情况下进行手术，其术中、术后并发症、手术危险性、新生儿窒息及母婴死亡率均明显高于择期剖宫产，这表明急诊剖宫产有着对孕产妇更不安全的潜在因素。
故而每个医院的产科在完备急症诊救设施的同时，要积极加强孕期管理和产时监护、合理掌握剖宫产指征、建立良好完善的命悬一线手术和一般急症手术预案、适时施行剖宫产术、加强术后的监测和治疗。
1.麻醉方式1. 如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量不大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉。
2. 如果胎儿情况较差要求尽快手术，选择全身麻醉。
3. 凡母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。
2.麻醉前准备根据产妇入院时情况综合进行评估。
首先完成病史采集：包括手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。
完成体格检查：特别是气道评估、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查，完善术前辅助检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查等。
对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。
3.实施麻醉根据产妇和胎儿情况选择椎管内麻醉或者全麻。
急诊剖宫产的麻醉
急诊剖宫产的麻醉2008-09-10 15:58:13| 分类：妇产科麻醉| 标签：|字号大中小订阅余大松国际和平妇幼保健院麻醉科无论妇产科专科医院还是综合性医院，产科急诊麻醉都是件令人困惑的事！常常面临着健康年轻的母亲、胎儿的安全；对产科医师的诊断与母子的予后时有偏差，如一些胎窘病例可能并不需要急诊手术，少数病例在母亲病情不稳定的情况下接受急诊手术可能会导致母亲的不幸，胎儿的情况常会随着母亲病情的改善而改善等。
这些急诊大多数术前准备不够充分，病情了解很难详细，这就给麻醉医师带来很大风险，甚至有“混乱”场面，这对母婴和医护人员的任何一方都是不利的。
然而，已有研究表明，在胎儿某些极端情况下（如脐带脱垂导致胎心下降，FHR<90bpm），每一分钟都会导致严重的后果（胎儿的PH下降0.03~0.04单位/min；PCO2上升4mmHg，BD上升0.8）。
时间就是生命!因此有必要引起对急诊剖宫产麻醉的注意，体现急诊剖宫产麻醉的“高效”。
一，急诊剖宫产的风险:在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，在美国这还是孕妇常见死亡原因排列的第六位。
近十年（1980-1990）与麻醉有关的孕妇死亡病例已下降了近一半。
由于区域麻醉在产科中运用的增多，现麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000。
与区域麻醉相关的确切死亡数已下降了80%，但涉及全身麻醉的死亡数（主要由气道问题）却没有下降。
全身麻醉在剖宫产中引起的死亡率为32/1000000,为区域麻醉的17倍。
由此全身麻醉在美国剖宫产中的应用已有所下降，现大约为15—22%。
然而仍然有至少一半麻醉相关的剖宫产死亡是由全麻诱导中失败的气道管理引起。
产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250，为一般外科急诊病人的十倍。
不幸的是，此数据在近十年并没有下降。
因此，在急诊剖宫产中选择全身麻醉有可能提高孕妇死亡的发生率。
全身麻醉更常运用于急诊剖宫产，而区域麻醉则更常用于非急诊。
妊娠期急性脂肪肝合并胎盘植入产妇的麻醉管理
深入思考
▪ 术前输注新鲜冰冻血浆（FFP）以及单采血小板以改善凝血功能， 是椎管内麻醉实施前的有效措施；
▪ INR超过1.5倍的患者，不推荐椎管内麻醉；合并肝性脑病的患者， 实施椎管内麻醉前需考虑颅内压升高和脑疝的风险；
▪ 椎管内麻醉后发生凝血功能障碍的患者，可在凝血功能恢复正常 后再拔出硬膜外导管，但要权衡感染的风险。
病例摘要
▪ 胎儿五项超声：单活胎（相当于32周），臀位，脐带绕颈一周
▪ 实验室检查：白细胞（WBC）11.44×1012/L，血红蛋白（Hb） 116g/L；凝血酶时间28.8秒↑，凝血酶原时间（PT）22秒↑，国际 标准化比值（INR）1.9↑，纤维蛋白原（FIB）0.99g/L↓，活化部 分凝血酶原时间（APTT）54.2秒；TBIL 172.7μmol/L↑，ALT 156U/L↑，AST 142U/L↑；尿素（UA）7.4mmol/L↑，肌酐（Cr） 216.5μmol/L↑，肾小球滤过率（eGFR）29ml/min↓；葡萄糖 （Glu）3.52mmol/L↓
深入思考
▪ 问题二：术前是否有必要输注血浆、冷沉淀？ ▪ 产妇术前INR仅为1.9，有输注血浆及冷沉淀的必要，但是个人认
为输注时机应当提前，以期在术前纠正凝血功能。产妇明显处于 继发性纤溶亢进状态，术前也可以输注氨甲环酸。
深入思考
▪ 胎盘植入产妇术中发生大出血的可能性大，个人认为术前输注的 意义不大。
▪ 保护肝肾功能，尽量避免使用肝肾毒性药物，积极预防并发症的 发生；密切监测体温、凝血功能及内环境，依据结果纠正凝血功 能、内环境紊乱。
麻醉管理总结
▪ 胎盘植入预计大出血产妇应开放双静脉通道，行有创动静脉压监 测，记录尿量，预防急性肾功能衰竭；
妊娠期急性脂肪肝合并胎盘植入产妇麻醉管理
确保产妇和胎 应对可能出现
儿的安全
的并发症，如 出血、感染等
03
05
02
选择合适的麻 醉方式，如椎 管内麻醉、全 身麻醉等
04
06
密切监测产妇 术后及时评估
的生命体征， 产妇恢复情况，
如血压、心率、 确保产妇安全
呼吸等
出院
麻醉并发症及处理
低血压：监测 血压，及时调 整麻醉深度和 药物剂量
01
恶心呕吐：给 予止吐药，保 持呼吸道通畅
胎儿发育情况、产后恢复情况等
手术治疗：对于病情严重、危及生命的患 者，可考虑进行肝移植手术
病因及发病机制
胎盘植入是指胎盘组织侵入子宫肌层，导致 胎盘无法正常剥离
病因可能包括子宫内膜损伤、子宫肌瘤、子 宫内膜炎等
发病机制可能与胎盘组织异常增生、子宫内 膜损伤修复障碍、炎症反应等因素有关
胎盘植入可能导致产后出血、子宫破裂等严 重并发症，需要及时诊断和治疗
03
神经损伤：密切 观察产妇神经功 能，及时处理神 经损伤问题
05
02
04
06
呼吸抑制：保 持呼吸道通畅， 必要时进行人 工呼吸
过敏反应：立即 停止使用过敏药 物，给予抗过敏 药物治疗
感染：保持手术 区域无菌，预防 感染，及时处理 感染问题
妊娠期急性脂肪肝合并胎盘植入的麻醉管理
01 麻醉方式选择：根据病情和产妇 身体状况选择合适的麻醉方式， 如椎管内麻醉、全身麻醉等。
06 麻醉与产科协作：加强麻醉与产 科、新生儿科等多学科协作，确 保产妇和胎儿的安全。
综合治疗方案的制定及实施
01
制定综合治疗方案： 根据产妇的病情、胎 儿状况、手术方式等 因素制定个性化的治
剖腹产怎么麻醉
剖腹产怎么麻醉攀枝花市第二人民医院，四川省攀枝花市617000麻醉在手术中的应用率非常高，一般的手术对于麻醉的方式没有太高的要求，但是剖宫产手术对于麻醉的要求特别高，甚至要求苛刻。
产妇在手术时需要保持意识清醒，神志清晰，能够与医生交流，对身边事物了解，能够清楚的表达自身的感受，但还有一部分产妇由于自身的血小板过低或穿刺部位有感染等情况的就需要接受全身麻醉，或者产妇在生产时出现了胎儿窘迫等突发状况时也需要应用到全麻，而且由于胎儿不能够自主呼吸，所有的氧气需求都通过胎盘输送给胎儿，所以正确的麻醉方式以及药量对产妇和胎儿都极其重要，药物过量会对产妇和胎儿造成伤害，甚至会危害到生命。
一、剖腹产是什么？剖腹产是产科中极为重要的手术，剖腹产的目的是将不能经阴道自然分娩的胎儿由剖开子宫的方式取出。
产妇存在剖腹产医学指证，胎儿出现头盆不称（胎儿体积相对大于产妇的骨盆）、胎位异常（胎儿出现头位异常、臀位等）、脐带脱垂（产妇胎膜破裂时胎儿的脐带先于胎儿先露部脱落于宫颈口，而后进入到阴道或者阴道外）、脐带绕颈（胎儿的脐带缠绕在胎儿的脖颈上）、胎儿窘迫（胎儿在子宫内氧气补给不足，导致酸中毒，从而造成胎儿神经系统收到损伤）以及产妇具有剖腹产史、子痫、子宫肌瘤、心脏病等等内外科疾病和并发症。
具有上述情况的产妇或者胎儿均不适合经阴道自然分娩，需要实行剖腹产手术，剖腹产手术是指经过产妇的腹部然后切开产妇的子宫最后取出胎儿。
世界上第一例剖腹产手术在1610年实行，但是手术没有成功，患者最后还是死亡了，经剖腹产手术的胎儿抵抗力要低于自然分娩的胎儿，而且产妇出现手术中大出血的几率以及再次妊娠时出现子宫破裂的几率都高于自然分娩的产妇，所以只有患者出现剖腹产指证才可以进行剖腹产手术。
剖腹产手术在产妇出现难产危险时可以有效挽救产妇和新生儿的生命。
二、麻醉是什么？麻醉是指通过药物或者其他方式抑制患者神经系统功能的可逆性，可以局部麻醉也可以全身麻醉，这种方式可以使患者的痛感暂时性丧失，患者可以以无痛的感觉来实施手术治疗，患者的痛感丧失后手术的安全性可以达到提高。
急诊剖宫产的麻醉选择和术中处理
Cesarean Section
Caedere –Seco Pompilius II
730 BC
not widely used until the 1920s
Indications for Cesarean Section
Repeat Scheduled Failed attempt at vaginal delivery
Antacids, H2 Receptor Antagonists, and Metoclopramide reduces maternal complications
Perianesthetic– Maternal Position
Aortocaval compression 3 mechanisms uteroplacental perfusion
Aspiration Prophylaxis
clear liquids up to 2h before induction of anesthesia
A fasting period for solids 6–8 h(fat content?) Further restriction
morbid obesity, diabetes, difficult airway nonreassuring fetal heart rate pattern
0.5% levobupivacaine
2-chloroprocaine lidocaine
1.8% lidocaine, 0.76% bicarbonate and 1 : 200 000 epinephrine
Allam J. Anaesthesia 2019; 63:243–249.
急诊剖宫产的麻醉选择和术中处
unpredictable high-spinal blocks a relative contraindication to give spinal anaesthesia
Epidural failure
24% fail to achieve a pain-free operation
Kinsella SM. A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections. Anaesthesia 2008; 63:822–832.
精选课件
Epidural ×
Risk of systemic local toxicity Greater placental transfer of drug than
with spinal BUT – does not affect neonatal Apgar score and of little clinical significance when appropriate doses used
anesthesia is planned or placed
精选课件
Platelet count
A routine intrapartum platelet count does not reduce maternal anesthetic complications
Suspected preeclampsia or coagulopathy - plt> 80*109 .l-1
anaesthetist informed – delivery
急诊剖宫产的麻醉选择和术中处理
Cesarean Section
Caedere –Seco Pompilius II
730 BC
not widely used until the 1920s
Indications for Cesarean Section
Repeat Scheduled Failed attempt at vaginal delivery
Aspiration Prophylaxis
clear liquids up to 2h before induction of anesthesia
A fasting period for solids 6–8 h(fat content?) Further restriction
morbid obesity, diabetes, difficult airway nonreassuring fetal heart rate pattern
Maternal health and anesthetic history Relevant obstetric history Airway and heart and lung examination Baseline blood pressure Back examination when neuraxial
Epidural anesthesia spinal anesthesia Combined Spinal/Epidural (CSE)
Epidural √
As fast as GA Titrated dosing and slower onset risk of
severe hypotension and reduced uteroplacental perfusion Duration of surgery not an issue Less intense motor blockade Lower extremity “muscle pump” may remain intact incidence of thromboembolic disease
妊娠急性脂肪肝临床麻醉分析
妊娠急性脂肪肝临床麻醉分析赵佳平;胡海立;侯米莎;张彦芳【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2013(035)001【总页数】2页(P86-87)【关键词】妊娠急性脂肪肝;麻醉处理【作者】赵佳平;胡海立;侯米莎;张彦芳【作者单位】100015,北京首都医科大学附属北京地坛医院麻醉科;100015,北京首都医科大学附属北京地坛医院麻醉科;100015,北京首都医科大学附属北京地坛医院麻醉科;100015,北京首都医科大学附属北京地坛医院妇产科【正文语种】中文【中图分类】R714.25妊娠急性脂肪肝(acute fattyliver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期特发性可致死疾病，以黄疸、凝血功能障碍、肝脏小脂肪滴脂肪变性即肝脏功能损害为特征。
目前发病率1/1.3万，围产期病死率高达15%～23%。
虽然目前关于AFLP的临床观察逐渐增加，但多是从妇产科及急症科角度的临床观察，并得出尽快终止妊娠是降低围产期病死率的关键。
而关于急行剖宫产术时麻醉的选择及用药对该类患者肝功影响鲜见观察分析报到较少。
故本研究对我院1998年8月至2010年12月行剖腹产30例AFLP患者的临床特点和麻醉处理进行分析，并对其术前后的肝功能进行比较。
1 资料与方法1.1 一般资料选择1998年8月至2010年12月在我院妇产科及ICU科诊断AFLP(采用中华妇产科学中AFLP诊断标准)［1］并急行剖腹产患者30例，年龄21～34岁，平均26.2岁;初产孕妇25例，经产孕妇5例;单胎28例，双胎2例。
发病孕周30～39周，平均34.9周。
30例患者肝炎病毒血清学标志均阴性。
30例均母婴救治成功。
1.2 麻醉方法本组30例患者中，18例行快诱导全身麻醉，瑞芬太尼、丙泊酚血浆靶浓度2.5 ng/ml、2μg/ml，阿曲库胺0.4 mg/kg完成气管插管，术中瑞芬太尼、异丙酚TCI靶控维持麻醉。
行连续硬膜外麻醉7例，采用0.75%罗哌卡因。
妊娠急性脂肪肝剖宫产手术麻醉方式的选择
妊娠急性脂肪肝剖宫产手术麻醉方式的选择熊号峰;张之翠;焦以庆;郭利民;刘敏;于艳平;刘景院【期刊名称】《中国肝脏病杂志（电子版）》【年(卷),期】2014(000)001【摘要】Objective To discuss the anesthesia for emergency caesarean section in patients with acute fatty liver of pregnancy (AFLP). Methods A retrospective analysis on the clinical characteristics and per-operative treatments of patients with AFLP who receiving cesarean section in our hospital from January 1996 to January 2012. Results Primipara accounted for 73.7%. Symptoms include malaise, nausea, vomiting and jaundice. Laboratory results indicated liver function abnormalities, coagulopathy, hypoglycemia and acute renal injury. There occurred two maternal deaths (10.5%), but no fetal deaths. Six cases (31.5%) received epidural anesthesia, nine patients (47.3%) underwent general anesthesia and four patients (28.6%) received combined anesthesia. There were no anesthetic complications. Conclusions AFLP is a rare but life-threatening complication in late pregnancy. Anesthesia selection should be individualized on the basis of coagulation. General anesthesia is the ifrst choice for the patient with severe coagulopathy.%目的：探讨妊娠急性脂肪肝患者行急诊剖宫产手术麻醉方式。
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 车向明妊娠急性脂肪肝患者剖宫产术的麻醉处理妊娠急性脂肪肝的麻醉处理首都医科大学附属北京妇产医院车向明1/ 24妊娠期急性脂肪肝定义： ? 妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP)； ? 妊娠期特有的疾病，是妊娠晚期的一种严重并发症，疾病特点为肝细胞短时间内大量快速脂肪变性，以肝功能急剧衰竭、凝血功能障碍、黄疸为主要临床特征，同时伴大脑、肾脏、胰腺等多脏器功能不全----------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 妊娠期急性脂肪肝? 第一次报道：1934年Stander 和Cadden在Am J Obstet Gynecol 杂志上发表的一篇题为《 Actue yellow atrophy of the liver in pregnancy》； ? 1956年Moore将其命名为妊娠期急性脂肪肝； ? 1961年，Sheenan通过尸检肝组织病理学检查发现肝细胞脂肪浸润（妊娠期急性黄色肝萎缩）为本病的特征，确定AFPL 诊断标准Standler H J, Cadden B S. Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934;28:61-9 Sheehan H L. Jaundice in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1961;81:427-403/ 24妊娠期急性脂肪肝概况： ? 妊娠晚期或产后早期出现，少见，是具有潜在致命性的产科并发症； ? 可发生于任何种族、民族和各年龄孕产妇； ? AFLP的发病率1/15000～1/7000,孕产妇死亡率由70%（60s) 下降至10～20%（80s)； ? 胎儿死亡率23%，一项研究 2家医院 2年，20,0000例孕产妇，28例AFLP，发生率1:6659，生存率100%； ? 高危人群：初产妇、多胎妊娠、孕男胎者更常见；有经产妇复发AFLP 的报道Castro M A,Fassett M J,Reynolds T B,Reversible peripartum liver failure:A new perspective on the giagnosis,treatment and cause of acute fatty liver of pregnancy based on 28 consecutive case.Am J Obste Gynecol 1999;181:389---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 妊娠期急性脂肪肝临床表现和诊断临床表现： ? 典型的前驱症状：1--2周右上腹不适； ? 随后出现恶心、呕吐、腹痛； ? 轻度黄疸； ? 头痛症状，肝性脑病，晚期体征（暴发性肝衰竭）5/ 24妊娠期急性脂肪肝诊断实验室检查： ? 血转氨酶中度升高（100～1000U/L）； ? INR和部分凝血酶原时间延长、纤维蛋白原水平降低； ? 高胆红素血症； ? 严重低血糖（与子痫前期、HELLP鉴别）；---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 妊娠期急性脂肪肝诊断 ? 临床表现+实验室检查+影像学检查（假阴性） ? 确诊：肝穿刺+活检7/ 24妊娠期急性脂肪肝? 鉴别诊断：病毒性肝炎、胆汁淤积综合症、暴发性肝炎、子痫前期、HELLP 综合症 AFLP、子痫前期、HELLP 综合症临床表现十分类似，有并存可能，产科处理原则一致，加强监护及尽早终止妊娠，故鉴别诊断非主要矛盾。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ? 国内外公认：临床表现+异常实验室检查+肝炎指标阴性+排除鉴别诊断疾病； ? 强调早期诊断和轻型病例的识别是改善 AFLP的关键9/ 24妊娠期急性脂肪肝产妇围术期并发症 ? 低血糖 ? 凝血功能障碍 ? 肾功能衰竭 ? DIC ? 肝性脑病：脑水肿是致死原因 ? 胰腺炎 ? 脓血症---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 妊娠期急性脂肪肝治疗 ? 终止妊娠：唯一手段，防止病情进一步恶化和胎死宫内，迄今尚无产前康复的病例报道，快速终止妊娠——各种症状随即消退不终止妊娠——爆发性肝衰竭 ? 积极的支持治疗11/ 24妊娠期急性脂肪肝麻醉处理麻醉选择 ?矛盾性全身麻醉：加重肝脏负担，肝性脑病；椎管内麻醉：凝血异常； ? 差异国内：多采用椎管内麻醉；国外：以全身麻醉为主（急诊）---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Joseph F等报道一例AFLP病例： ?患者除肝功能异常的同时还存在凝血 ? 麻醉选择硬膜外麻醉（血浆、凝血因子 ? 依据： 1 全麻对肝功能异常及肝血流的影响； 2 区域麻醉可保障肝血流稳定性； 3 区域麻醉可减少手术刺激，减少儿茶酚胺的释放（可降低肝血流）Joseph F, Susan A. Anaesthesia for caesarean section in a patient with acute fatty liver of pregnancy. Can J Anaesth,1991;38(7):904-713/ 24---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 妊娠期急性脂肪肝麻醉处理麻醉方式选择的原则取决于患者具体情况 ? 凝血障碍不严重： PT正常：硬膜外？、腰硬联合； PT延长＜3s：单次腰麻；? 凝血障碍严重：全麻15/ 24妊娠期急性脂肪肝麻醉处理全麻的药物选择原则：对肝肾功能影响小---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ? 芬太尼、舒芬太尼几乎完全在肝内代谢，严重肝病患者反复使用或持续输注易产生蓄积作用，清除时间延长；17/ 24妊娠期急性脂肪肝麻醉处理瑞芬太尼： ? 血浆非特异性酯酶代谢,代谢清除快； ? Dumont L发现肝功异常不影响瑞芬太尼的清除； ? Van 等多项研究表明瑞芬太尼用于产妇对母婴安全可靠； ? Ngan 等研究发现瑞芬太尼可安全用于产妇但新生儿可能出现轻度呼吸抑制和Apgar评分下降Dumont L, Picard V, Marti RA, et al. Use of remifentanil in a patient with chronic hepatic failure. Br J A naesth,1998;81:1019-1024 Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M, et al. General anaesthesia with target controlled infusion: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based technique. Int J Obstet Anesth 2004;13:153-8 Ngan Kee W D, Khaw K S, Ma K C, Wong A S, et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomised,double-blind,controlled trial. Anesthesiology 2006;104:14-20---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 妊娠期急性脂肪肝麻醉处理吸入性麻醉药： ? 有研究表明挥发性麻醉药物可降低肝脏的氧供； ? Goldfarb研究表明异氟醚仅轻微甚至无肝细胞毒性，不影响肝脏血供； ? 七氟醚、地氟醚挥发速度快，理论上非常适宜 AFLP，但至今还未有将二者用于 AFLP的病例报道。
Goldfarb G, Debaene B, Ang ET, Roulot D, Jolis P,Lebrec D. Hepatic blood flow in humans during isoflurane N20 and halothane-N20 anesthesia. AnesthAnalg 1990; 71: 349-53.19/ 24妊娠期急性脂肪肝麻醉处理静脉麻醉药 ? 临床和实验数据显示当循环维持稳定时，静脉麻醉药对肝血流仅有轻度影响，对肝功能无明显影响。