病历范文 脑血栓
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日期：8.25主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
首 次 病 程 记 录脑血栓
首次病程记录2015-8-6，16：00 首次病程记录病例特点：1：老年女性，左侧肢体不利3天。
2：发病急，病情严重。
3天前发病，左侧肢体乏力，活动欠灵活，并出现说话吐字不清，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，，右侧侧肢体无异常。
在家经扩血管，活血化瘀治疗无效，并且加重，左侧肢体不能活动，意识尚可，为求治疗来院就诊。
来我院后建议患者去安丘市人民医院行核磁共振成像检查，患者因为身体原因拒绝。
发病来，无心慌及胸闷，有咳嗽及咳痰，体温不高，无腹痛及腹泻，无尿频及尿痛，饮食睡眠欠佳，二便正常。
椎基底动脉供血不足病史12年，每年发作1-2次，每次需输液治疗方可好转。
3：查体：T36.3℃P67次/分R18次/分BP 170/100 mmHg,发育正常,营养欠佳，急性病容，被动体位，查体欠合作。
颈部抵抗感轻微。
右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状，左侧肢体瘫痪，左下肢肌力1级，左侧上肢肌力0级，意识清晰。
心肺及腹部未见明显异常。
巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧肢体正常。
4：辅助检查：CT示：右侧基底节点状低密度灶，边界清楚，未见明显占位效应，脑室大小形态可，中线结构居中；心电图检查：窦性心律，正常心电图；血糖：5.6mmol/L TG1.7mmol/L CHO6.8mmol/L；尿常规分析：镜检无异常。
初步诊断：1.脑血栓形成2.高血压（Ⅲ级）诊断依据：1：老年女性，左侧肢体不利3天。
2：左侧肢体瘫痪，肌力1级，巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧侧肢体正常。
3：颈部抵抗感轻微。
口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状。
4：CT示：右侧基底节点状低密度灶，边界清楚，未见明显占位效应，脑室大小形态可，中线结构居中。
5：BP 170/100 mmH。
鉴别诊断：1：脑出血发病急，病情严重，常有头痛，呕等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显，危及生命，发展迅速，CT可以发现高密度灶。
脑血栓形成入院记录
呼和浩特健安医院入院记录姓名：单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。
就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg, 建议其就诊上级医院，明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。
昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。
门诊以“ 1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg, 口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。
否认急慢性传染病史，否认外伤手术史个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2,配偶患有糖尿病，子女体健。
家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查一般状况：T364C，P74 次/ 分R18 次/ 分BP 160/100 mmHg神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。
右侧抬头纹消失。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明瞳孔双侧等大等圆约2.5cm,对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。
口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
病历范文脑血栓
病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
急性脑血管病病历范文
急性脑血管病病历范文英文回答：Medical History of Acute Cerebrovascular Disease.I am a 55-year-old male and I recently experienced an acute cerebrovascular disease, also known as a stroke. This medical condition occurs when the blood flow to the brainis disrupted, resulting in damage to brain cells. In my case, the stroke was caused by a blood clot that blocked a blood vessel in my brain.The symptoms I experienced were sudden and severe. I felt a sudden weakness on one side of my body, haddifficulty speaking, and experienced a severe headache. I also had trouble with my vision and felt dizzy. These symptoms came on suddenly and I knew something wasseriously wrong.I was rushed to the hospital where I underwent a seriesof tests to determine the extent of the damage and the cause of the stroke. The doctors performed a CT scan to visualize my brain and identify any blockages or bleeding. They also conducted blood tests to check for any underlying conditions that may have contributed to the stroke.After the initial evaluation, the doctors determined that I had suffered an ischemic stroke, which is the most common type of stroke. This occurs when a blood clot blocks a blood vessel in the brain. They also discovered that I had high blood pressure, which is a risk factor for stroke.I was immediately started on medication to dissolve the blood clot and reduce the risk of further damage. I was also given medication to control my blood pressure and prevent future strokes. The doctors explained that I would need to make significant lifestyle changes to reduce myrisk of another stroke. This includes adopting a healthy diet, exercising regularly, quitting smoking, and managing stress.The recovery process has been challenging, but I amslowly regaining my strength and abilities. I have been attending physical therapy sessions to improve my mobility and regain muscle strength. I have also been working with a speech therapist to regain my ability to speak clearly.The experience has been a wake-up call for me. I now understand the importance of taking care of my health and making necessary lifestyle changes. I am determined to make the necessary adjustments to reduce my risk of another stroke. I have started eating a balanced diet, exercising regularly, and taking my medications as prescribed. I have also quit smoking and I am managing my stress levelsthrough relaxation techniques.中文回答：急性脑血管病病历范文。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑血栓形成首次病程记录
2017-04-15 08:31:47:000首次病程记录患者XXX,男，67岁，以“间断性头晕2年余，加重1周”为主诉，于2017-04-1508:31:47:000入院。
病例特点：1.病史：患者自述近2年来常出现间断性头晕，头痛无视物模糊，无黑朦，晕厥，无胸闷，胸痛，无恶心，呕吐等不适症状，曾多次就诊住院治疗，病情时好时坏，血压最高时180/100mmHg，服用硝苯地平缓释片20mg，每日一次，血压控制在140/80mmHg左右，一周来头晕发作频繁，视物旋转，恶心未呕吐，走路脚底无根，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“脑梗塞，高血压”收入我科，病程中伴有心悸，无黑朦，晕厥，无咳血胸痛，无腹痛，腹泻，无寒战高热，精神，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P70次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率70次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑血栓形成2.冠状动脉粥样硬化性心脏病无症状心肌缺血3.高血压1级很高危诊断依据：1、老年男性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善心脑循环3、活血化瘀4、保护脑组织5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
急性脑血管病病历范文
急性脑血管病病历范文英文回答：Acute cerebrovascular disease, also known as acute stroke, is a medical condition that occurs when blood flow to the brain is interrupted, leading to damage to brain cells. There are two main types of acute cerebrovascular disease: ischemic stroke and hemorrhagic stroke.Ischemic stroke is the most common type and occurs when a blood clot blocks a blood vessel in the brain. This can happen due to atherosclerosis, a condition where fatty deposits build up in the blood vessels and restrict blood flow. Hemorrhagic stroke, on the other hand, occurs when a blood vessel in the brain ruptures and causes bleeding.I personally experienced an ischemic stroke a few years ago. I woke up one morning with weakness on one side of my body and difficulty speaking. I immediately knew something was wrong and called for help. The paramedics arrivedquickly and took me to the hospital. The doctors conducted a series of tests, including a CT scan and an MRI, to confirm the diagnosis of an ischemic stroke.I was admitted to the stroke unit and received treatment to dissolve the blood clot. This involved receiving a medication called tissue plasminogen activator (tPA) through an IV. The tPA helped to break down the clot and restore blood flow to the affected area of my brain. I also received physical therapy and speech therapy to regain my strength and improve my speech.After spending a few days in the hospital, I was discharged and continued my recovery at home. I had to make some lifestyle changes, such as eating a healthier diet, exercising regularly, and taking medications to manage my blood pressure and cholesterol levels. I also attended follow-up appointments with my neurologist to monitor my progress and make any necessary adjustments to my treatment plan.Overall, my experience with acute cerebrovasculardisease was a wake-up call for me. It made me realize the importance of taking care of my health and making lifestyle changes to reduce my risk of having another stroke. I am grateful for the medical professionals who helped me during my recovery and for the support of my family and friends.中文回答：急性脑血管病，也称急性中风，是一种由于脑部血液供应中断而导致脑细胞损伤的医学疾病。
脑血管病病历模板范文
脑血管病病历模板范文Cerebrovascular disease, also known as stroke, is a debilitating condition that affects millions of people worldwide. It occurs when the blood supply to the brain is disrupted, leading to damage or death of brain cells. In this article, I will provide a template for a medical record of a patient with cerebrovascular disease, highlighting the important information that should be included.Paragraph 1:Patient InformationName: [Patient's Full Name]Gender: [Male/Female]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date]Chief Complaint: [Reason for Seeking Medical Attention]Medical History: [Any relevant medical conditions or previous strokes]Family History: [Any family history of cerebrovascular disease or other related conditions]Social History: [Patient's occupation, lifestyle, smoking or alcohol consumption]Paragraph 2:Present IllnessThe patient presented with sudden onset of symptoms related to cerebrovascular disease. These symptoms may include weakness or numbness on one side of the body, difficulty speaking or understanding speech, severe headache, dizziness, or loss of coordination. The durationand progression of symptoms should be described, as well as any precipitating factors or associated symptoms.Paragraph 3:Physical ExaminationA detailed physical examination should be documented, including vital signs such as blood pressure, heart rate, and temperature. Neurological examination findings should be noted, such as muscle strength, reflexes, coordination, and sensory function. Any abnormal findings should be described in detail.Paragraph 4:Diagnostic TestsVarious diagnostic tests are used to confirm the diagnosis and determine the underlying cause of cerebrovascular disease. These may include imaging studies such as computed tomography (CT) scan or magnetic resonanceimaging (MRI) of the brain, which can reveal the presence of bleeding or ischemic changes. Additional tests such as blood tests, electrocardiogram (ECG), or echocardiogram may be ordered to assess cardiovascular risk factors oridentify potential sources of emboli.Paragraph 5:Treatment and ManagementThe treatment and management plan should be outlined, taking into consideration the type of stroke (ischemic or hemorrhagic), the underlying cause, and the patient's overall health status. Medications such as antiplatelet agents, anticoagulants, or thrombolytics may be prescribed to prevent further clot formation or dissolve existing clots. Rehabilitation therapies, including physical and occupational therapy, should be initiated to promote recovery and improve functional outcomes.Paragraph 6:Prognosis and Follow-upThe prognosis of cerebrovascular disease varies depending on the severity of the stroke, the extent of brain damage, and the underlying cause. The patient's prognosis should be discussed, including the potential for recovery and the risk of recurrent strokes. The importance of lifestyle modifications, such as maintaining a healthy diet, regular exercise, and adherence to prescribed medications, should be emphasized. Follow-up appointments and monitoring should be scheduled to assess the patient's progress and adjust the treatment plan as necessary.In conclusion, documenting a comprehensive medical record for a patient with cerebrovascular disease iscrucial for accurate diagnosis, appropriate treatment, and long-term management. By including the relevant information discussed above, healthcare professionals can provide optimal care and support for individuals affected by this debilitating condition.。
脑血栓门诊病历书写范文
脑血栓门诊病历书写范文英文回答：I remember one particular case of a patient who came to the outpatient department with symptoms of a stroke caused by a blood clot in the brain. The patient, a middle-aged man, presented with sudden weakness on one side of his body, difficulty speaking, and a severe headache. Upon examination, it was clear that he was experiencing an ischemic stroke, which occurs when a blood clot blocks an artery in the brain.The first step in managing this patient's condition was to quickly determine the severity of the stroke and assess any potential complications. We immediately performed a series of tests, including a CT scan and blood work, torule out any other possible causes of his symptoms. The CT scan revealed a large clot in one of the major bloodvessels supplying the brain.Once the diagnosis was confirmed, we initiated treatment without delay. The patient was given medication to dissolve the blood clot, known as a thrombolytic agent. This medication works by breaking down the clot and restoring blood flow to the affected area of the brain. In addition, the patient was started on antiplatelet therapy to prevent the formation of new blood clots.Over the next few days, the patient showed gradual improvement in his symptoms. The weakness in his limbs began to resolve, and his speech gradually returned to normal. He also reported a significant reduction in his headache. We closely monitored his progress and adjusted his medications as needed.In order to prevent future strokes, we discussed with the patient the importance of lifestyle modifications and adherence to medication. We emphasized the need to control risk factors such as hypertension, diabetes, and high cholesterol. We also advised him to quit smoking and engage in regular exercise. Additionally, we recommended regular follow-up visits to monitor his condition and make anynecessary adjustments to his treatment plan.中文回答：我记得有一个病人来门诊，他出现了中风的症状，由于脑部血栓引起。
脑血栓门诊病历书写范文
脑血栓门诊病历书写范文英文回答：I remember the day vividly when I went to theoutpatient department with symptoms of a possible cerebral thrombosis. As I entered the clinic, I was greeted by a friendly nurse who took my medical history and vital signs. She asked me about my symptoms and any previous medical conditions I had. I explained that I had been experiencing sudden weakness on one side of my body, difficulty speaking, and a severe headache.After the initial assessment, I was directed to see the doctor. He was a middle-aged man with a calm demeanor. He carefully listened to my symptoms and asked me a few questions about my lifestyle, such as my diet and exercise habits. He then proceeded to perform a thorough physical examination, checking my reflexes, coordination, and muscle strength. The doctor also ordered a series of tests, including a CT scan and blood work, to confirm thediagnosis.While waiting for the test results, the doctor explained to me the possible causes of my symptoms and the treatment options available. He mentioned that a cerebral thrombosis occurs when a blood clot forms in the blood vessels of the brain, leading to a disruption of blood flow and oxygen supply. This can result in the symptoms I was experiencing. He reassured me that with early intervention, the prognosis could be favorable.The test results confirmed the diagnosis of a cerebral thrombosis. The doctor prescribed medication to dissolve the blood clot and prevent further clot formation. He also advised me on lifestyle modifications, such as maintaining a healthy diet, regular exercise, and quitting smoking, to reduce the risk of future thrombotic events.中文回答：我清楚地记得那天我去门诊部，因为可能患有脑血栓的症状。
脑栓塞soap病历范文
脑栓塞soap病历范文英文回答：Objective:To document the clinical presentation, management, and outcomes of a patient with an acute cerebral embolism (CE).Subjective:Chief Complaint: Sudden-onset right-sided weakness and numbness.History of Present Illness:The patient is an 80-year-old female with a history of atrial fibrillation (AF) who presents with sudden-onset right-sided weakness and numbness. The symptoms began abruptly approximately 2 hours prior to arrival at the emergency department (ED). There are no associated symptomsof aphasia, dysphagia, or visual changes.Past Medical History:Atrial fibrillation.Hypertension.Hyperlipidemia.Social History:The patient lives independently and is retired. She has a history of smoking and currently smokes 1 pack of cigarettes per day.Family History:Non-contributory.Medications:Apixaban 5 mg oral daily for AF.Lisinopril 10 mg oral daily for hypertension.Atorvastatin 20 mg oral daily for hyperlipidemia.Physical Exam:Neurological Exam:Mental status: Alert and oriented x3。
脑血栓形成首次病程记录
2017-04-15 08:31:47:000首次病程记录患者XXX,男，67岁，以“间断性头晕2年余，加重1周”为主诉，于2017-04-1508:31:47:000入院。
病例特点：1.病史：患者自述近2年来常出现间断性头晕，头痛无视物模糊，无黑朦，晕厥，无胸闷，胸痛，无恶心，呕吐等不适症状，曾多次就诊住院治疗，病情时好时坏，血压最高时180/100mmHg，服用硝苯地平缓释片20mg，每日一次，血压控制在140/80mmHg左右，一周来头晕发作频繁，视物旋转，恶心未呕吐，走路脚底无根，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“脑梗塞，高血压”收入我科，病程中伴有心悸，无黑朦，晕厥，无咳血胸痛，无腹痛，腹泻，无寒战高热，精神，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P70次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率70次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑血栓形成2.冠状动脉粥样硬化性心脏病无症状心肌缺血3.高血压1级很高危诊断依据：1、老年男性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善心脑循环3、活血化瘀4、保护脑组织5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
病历范文 脑血栓
病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
脑血栓首次病程记录
姓名：苏亚石性别：男年龄：48岁科别：内科楼病区床病案号：首次病程记录2014-05-24 8：30患者苏亚石，男，48岁，农民，已婚，满族，现居河北省围场县半截塔镇半截塔村，于2014年04月28日16:00入院。
头痛、头晕伴10天。
本病例特点：1、中年男性；2、既往体健；脑血栓5年 3、病程长，病情复杂。
4、患者5年前脑血栓，于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕，伴有右侧肢体功能障碍，当时在围场县医院诊断为“脑血栓”，给予药物（具体不详）治疗，用药后症状好转。
偶有头晕。
入院前1天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，无恶心、呕吐，无黑蒙，无胸闷、心悸、气短，为求诊治，来本院门诊以：脑梗塞后遗症。
收住院。
5、入院查体：T：36.5℃ R：20次/分 P：64次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。
头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。
心前区无隆起，心界向左侧扩大，未闻及杂音。
腹平坦，肝脾未触及。
5、辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。
6、初步诊断：脑血栓后遗症。
7、诊断依据：（1）病史。
（2）既往世。
（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。
7、鉴别诊断：颅内病变。
8、诊疗计划：（1）、给予内科Ⅱ级护理。
（2）、住院卧床休息。
（3）、溶栓，维持电解质平衡等药物对症治疗。
白颖/手签：2014-05-25 9：30 院长查房记录姓名：苏亚石性别：男年龄：48岁科别：内科楼病区床病案号：患者全般状况好，自诉饮食不加，精神尚可。
头晕、头疼减轻。
今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。
白颖/手签：2014-05-27 9:30患者今日全般状况好，自诉饮食不加，精神不佳，全身乏力无明显改善。
心慌、气短、头晕、头疼明显好转。
急性脑梗塞病历书写范文
急性脑梗塞病历书写范文# 急性脑梗塞病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫，我这左边身子突然就不好使了，就像被施了魔法一样，麻得很，还没劲儿，今天早上[具体时间]起来就发现这样了，这可把我吓坏了。
三、现病史。
四、既往史。
就像我刚刚说的，高血压有好些年了，具体多少年自己都记不清了，反正就是一直没太当回事儿。
也没其他啥大病，小感冒啥的偶尔有，吃点药就好了。
年轻的时候还做过阑尾炎手术呢，那都是很久以前的事儿了，术后恢复得还不错。
对了，还对青霉素过敏，有一次打针，打完身上就起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后就不敢用青霉素了。
五、个人史。
我这一辈子啊，抽烟喝酒那是少不了的。
烟龄都有好几十年了，一天至少得抽半包烟，酒呢，每天也得喝个几两，就好这口儿。
平时吃饭也不太讲究，就爱吃个咸的，什么咸菜、咸鱼之类的，家里人老说吃太咸不好，我还不听呢，现在想想真是后悔。
也没什么特别的运动爱好，整天就是坐着看看电视，和老朋友们聊聊天。
六、家族史。
家里人身体还算健康，父母都已经去世了，父亲是因为心脏病走的，母亲是正常的衰老去世的。
家里没有什么遗传病，兄弟姐妹也都还不错，没听说有像我这样突然半边身子不好使的情况。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，还算正常，没发烧，这算是不幸中的万幸了。
脉搏：[X]次/分，跳得还算有力，但是比平常好像快了一点，可能是被这突然的情况吓的。
呼吸：[X]次/分，呼吸还算平稳，没有那种喘不上气的感觉。
血压：[X]/[X] mmHg，这血压还是有点高，看来这高血压真得好好控制了。
2. 一般状况。
患者神志清楚，但是看起来有点紧张，眼睛瞪得大大的，就像个受惊的小兔子。
能正常对话，就是声音有点发颤，估计是被自己这身体状况给吓着了。
3. 神经系统检查。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能轻微抬离床面，就像个没力气的小树枝，下肢也只能在床面上平移，完全没有办法正常站立和行走。
脑血栓入院记录
主诉：左侧肢体不利3天。
现病史：患者于3天前无明显诱因于清晨出现左侧肢体乏力，活动欠灵活，并出现说话吐字不清，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，，右侧肢体无异常。
在家经本村医生输液扩血管，活血化瘀治疗，病情无明显好转，并且加重，右侧肢体不能活动，意识尚可，为求治疗来我院就诊。
来我院后建议患者去安丘市人民医院行核磁共振成像检查，患者拒绝。
自发病来，无心慌及胸闷，有咳嗽及咳痰，体温不高，无腹痛及腹泻，无尿频及尿痛，饮食睡眠欠佳，二便正常。
既往史：一般健康状况：较差，往有椎基底动脉供血不足病史12年，每年发作1-2次，每次需输液治疗方可好转。
无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本地，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
月经婚育史：月经规律，初潮年龄15岁，经期6天，周期28天，末次月经时间1976-10-15，经量中等，无淤血及血块。
48岁停经,婚前有痛经现象。
23岁结婚，婚后顺产一子一女，丈夫及子女健康状况：健康。
家族史：父母已亡，死因不详。
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实。
患者及家属签字：日期：体格检查T 36.3℃ P 67次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg老年女性，发育正常 ,营养不良，急性病容，仰卧体位，查体欠合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
右侧眼睑闭合障碍，皱眉不能。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
右侧鼻唇沟变浅，口角流口水，鼓腮时右侧口角漏气。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈部抵抗感轻微，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
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病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
个人史：出生于江苏常熟，右利者。
曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。
吸烟每天一包，不饮酒。
18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。
妻及两子健在。
家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。
体格检查一般状况体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa （180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。
头发浓黑，分布均匀。
眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。
颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。
肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。
心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
右(cm) 肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
余见神经系统检查。
神经系统检查1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。
2.颅神经（1）嗅神经嗅觉正常。
（2）视神经视力近视力左0.7 右0.8远视力（因卧床未查）视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。
（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3.运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。
共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行。
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。
左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。
叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4.感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。
深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。
见感觉检查图。
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5.反射深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。
浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。
6.脑膜刺激征颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。
7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。
检验及其他检查血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×109/L，中性78%，淋巴22%。
尿常规及尿糖：阴性。
粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。
心电图：窦性心律，左室高电压。
小结患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。
高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。
体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。
血、尿、粪常规无特殊。
最后诊断（1991-4-1）初步诊断1.血栓形成，大脑中动脉。
左侧1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧2.高血压病，Ⅲ期2.高血压病，Ⅲ期3.高脂血症3.先天性肌强直症，Ⅰ型4.先天性肌强直症，Ⅰ型诊断讨论及诊疗计划患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。
本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。
再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。
体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。
左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。
门诊肌电图检查符合肌强直改变。
（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。
定位：左侧大脑半球颈动脉系统。
定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。
起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。
（二）诊疗计划1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK2.摄头颅正、侧位片。
3.查脑脊液压力、常规及生化。
4.脑电图、脑血流图检查。
5.脑血管造影（左颈动脉）。
6.必要时作脑CT或MRI检查7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。