三叉神经痛病历书写

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三叉神经痛病历书写集团文件发布号:(9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

现病史:反复出现左面颊部及左口角疼痛,呈刀割样剧痛,每次持续时间不等,约几分钟到几十分钟,偶至几小时,一天内可反复多次发作,疼痛突发突止,间歇期完全正常,无发热,无呕吐,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,视物不清及视物旋转,无耳鸣及听力下降,无无饮水呛咳及吞咽困难,无意识障碍及四肢抽搐,无大小便失禁,曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗,病情反复,于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛,伴有左侧面部肌肉反射性抽搐,口角歪向左侧,不能行走,且自觉疼痛向左颈部及胸部放射,遂来我院就诊,门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科,起病后精神、胃纳、睡眠差,大小便正常,体重下降5公斤。

神志清醒,懒言,构音欠清,无运动性及感觉性失语,计算力、

记忆力、定向力、自知力及理解判断力基本正常,双侧嗅觉、视力及视野均正常,双侧眼底视乳头边缘清楚,未见出血、渗出及水肿,双侧眼睑无下垂,双侧眼球无突出、内陷,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反射灵敏,调节及辐辏反射正常,双侧眼球运动正常,无复视,面部感觉未见异常,张口未见下颌歪斜,下颌反射正常,无咀嚼肌及颞咬肌萎缩,双侧角膜反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,口角向左侧歪斜,双侧闭目对称,双侧额纹对称,左侧面肌抽搐,舌前2/3味觉正常,双侧听力正常,Rinne试验:气导>骨导,Weber试验:居中,发音正常,双侧软腭上提对称有力,悬雍垂居中,吞咽运动正常,咽反射灵敏,舌后1/3味觉正常,双侧耸肩、转颈对称有力,伸舌居中,未见舌肌震颤及萎缩,四肢肌营养正常,四肢肌张力正常呈齿轮样增高,无叩击性肌强直反应,无肌束震颤及不自主运功,四肢肌力Ⅳ级,指鼻、对指、跟膝腱及Rhmberg均正常,无眼球震颤,全身痛触觉及温度觉正常,关节位置觉正常,音叉振动觉正常,双侧腹壁反射正常,双侧足跖反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常,双侧Hoffmann征(—),双侧Rossolimo征(—),双侧Babinski征(—),双侧

Gordon征(—),双侧Chaddock征(—),双侧ppenbeim征(—)。颈无抵抗,Kernig征(—),Brudzinski征(—),Laseque征(—)。性征正常,汗腺分泌

正常,Horner征(—),皮肤划痕试验阴性。格拉斯哥评分(GCS)15分

1.临床表现:疼痛局限于三叉神经感觉根分布区,多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病;在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、电击样或烧灼样剧烈疼痛,反复发作,突然出现,持续数秒或数分钟后骤停,可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛,疼痛区常有扳击点,可因洗脸、刷牙、进餐、说话等机械性刺激诱发疼痛发作

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