全院贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理

病历规范书写的重要性
• 病历的功能在扩展
– 刑事或者民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔的根据 – 医保付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历规范书写的重要性
• 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在 处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费 时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要 求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的 需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患 者及社会的挑剔以及法律的约束。 • 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用 和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待， 将其作为证据来对待。
Hale Waihona Puke Baidu 二、体温单
• 5、体重。 • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 根据患者病情及医嘱测量并记录。 • （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在 体重内可填上“卧床”。体温单体重填写方式不对 • （3）单位：公斤（kg）。图片\体温单体重填写方式不对 1.jpg • 6、身高。 • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 • （2）单位：厘米（cm）。 • 7、空格栏。 • 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 • 使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相 应空格栏中予以体现。
贵州省护理文件书写规范（试行） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医 嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加 强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简 化护士书写内容，制定本规范。
护理文件的概念
• 护理文件是护理人员在医疗、护理 活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称，是护士工作行为 记录的文字资料，也是各项护理活 动及病情观察的客观记录
一、护理文件书写基本要求
• 实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 • 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际能力进行认定后书写护理记录。 • （五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。
二、体温单
• 体温单为表格式，以护士填写为主。（附表1）体 温单 .xls内容包括患者姓名、科室、床号、入院 日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手 术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、住院周数等。 • （一）体温单的书写要求 • 1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素 墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯 数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写 齐全，字迹清晰。 2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第 1日需填写年-月-日（如：2010—03—26）。每 页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如 03-26），其余只填写日期。
二、体温单
• 2、脉搏。 • （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小 格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心 率用红“○”表示，两次心率之间也用红 直线相连。 • （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 再用红色笔在体温符号外划“○”。
二、体温单
• 3、呼吸。 • （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。 • （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当 记录在上方。 • （3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在 体温单相应表格中用黑笔画R。
三、医嘱和医嘱单
• （六）长期医嘱和临时医嘱。 • 1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效 时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱 失效。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时 用，两次执行期间有时间间隔，由医生注明停止日期后 实效。 • 2、临时医嘱：有效时间在24小时以内。执行临时医嘱， 应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行 人和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST），一般只 执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起， 12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医 嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。临时医嘱单
• 未测脉搏、呼吸即凭想象绘制。 • 未询问患者大小便次数而直接填写。 • 患者不在病房，体温单上却有生命体征记 录。
三、医嘱和医嘱单
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医 嘱单（附表2）长期医嘱单和临时医嘱单（附表3）临时医嘱单。 • （一）医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”、“临时医嘱单” 上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间。护士不得 转抄转录医嘱。护理文件相关图片2\医嘱签字不规范.jpg • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并 注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。 • （三）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执 行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 • （四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。 • （五）每日当班护士查对本班与上一班医嘱；护士长负责医嘱的 查对。
护理文件书写重要性
是病历的重要组成部分，是护理过程的 原始记录。 是患者可以复印或复制的内容之一，因 此，全面、真实、及时、准确的护理记录， 不仅反映护士的综合素质，也是保护护患 双方合法权利的举证证据。
重要性
护理文件记录要求其真实性、客观性、 科学性。在目前大多数护士对护理文书书 写的重要性认识还不够，没有认识到即使 我们在护理病人的过程中没有失误，但由 于护理记录的缺陷，我们也会在医疗纠纷 中承担本不该承担的责任。
二、体温单
• 3、住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。体温单 .xls • 4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次 日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为 分母，第2次手术天数作为分子填写。护理 文件相关图片2\手术天数填错.jpg
（二）体温、脉搏、呼吸描记栏的 记录要求
一、护理文件书写基本要求
• （一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、 规范。 • （二）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。 病历书写应规范使用医学术语。 • （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双 横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮护理文件相关图片2\记录用刀片 刮.jpg、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 • （四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理 人员签名。
护理文件书写
妇科:向其丽 2014年3月
贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规
范（试行）》的通知（黔卫发〔2013〕15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化 护士书写内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发 （病历书写基本规范）的通知》（卫医政发〔2010〕11 号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理 文书通知》（卫办医政发〔2010〕125号）和《卫生部 关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010 〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州 省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵 照执行。 贵州省卫生厅
三、医嘱和医嘱单
• （七）医嘱记录单。 • 医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。 • 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住 院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其 中，由医生填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、 治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱的 书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种 类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射，静脉输 液、口服药物治疗，一般治疗（如换药、保留导尿、膀 胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如:测血压、心率、 重点观察项目）等。
三、医嘱和医嘱单
• 2、临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号 （或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护 士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医 嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 • （八）药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开具医嘱，护 士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示， 阴性以蓝色“-”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验结果， 应用红墨水笔纵行在体温单40℃以上相应时间栏内填写（+）、 （-）结果，并在病人床头作医院统一标记。 • （九）转院、出院、死亡医嘱由医生开具于临时医嘱栏内并注明 时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱用红墨水笔书写心跳、 呼吸停止时间。同时转院、出院、死亡医嘱应用红墨水笔纵行在 体温单40℃以上相应时间栏内填写。
体温单记录中存在的问题
漏项：如血压、呼吸、大便次数、住院天数等 ---图片\体温单漏血压和呼吸.jpg 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实， 尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每 天记录大便1次，而不询问，结果病人因环 境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有 发现，延误处理时间。图片\无大便次数.jpg
• 1、体温。 • （1）40℃—42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃— 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以 “死亡于X时X分”的方式表述。 • （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。 • （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 • （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 • （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温 度相连。
三、医嘱和医嘱单
• （十）医嘱单书写要求。 • 1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空 格。 • 2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时， 医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名， 余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必 须签名并注明执行时间护理文件相关图片2\ 医嘱签字不规范.jpg。
医嘱单记录中存在的问题
二、体温单
二、体温单
• 4、大便。 • （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。图片\ 无大便次数.jpg • （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠 后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例： 1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便； 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门（入院当日， 每周第一天记录）。 • （3）单位：次/日。 •
– 医嘱处理不当
• 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在 规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣 分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。如医 嘱输液09:00，在病人要求下，护士执行时间有11； 00、15;00、甚至20:00。 • 临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏 试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。 • 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医 嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。
• （三）特殊项目栏 • 包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和 记录的内容。 • 1、血压。 • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压， 图片\体温单漏血压和呼吸.jpg根据患者病情及医嘱测量并 记录，如为下肢血压应当标注。 • （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 • （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 • 2、入量。 • （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应 日期栏内，每隔24小时填写1次。 • （2）单位：毫升（ml）。 • 3、出量。 • （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应 日期栏内，每隔24小时填写1次。