如何看待Sepsis 3.0要点

·综述·如何看待Sepsis3.0李笑男李文雯【摘要】一直以来，脓毒症是ICU内患者最常见的疾病之一，因其病情危重、病死率高且医疗费用昂贵而备受关注。

脓毒症的定义及诊断标准自1991年首次提出以来，逐渐被广泛接受并应用于临床上。

随着医疗技术水平的进步和发展，临床医生对于脓毒症患者器官与细胞功能障碍及病理生理机制的认识趋于完善成熟，脓毒症定义及诊断标准也在不断更新。

然而，国际专家组每次对脓毒症定义及诊断标准做出的修订都会引起重症医学界广泛而激烈的讨论。

【关键词】脓毒症；诊断；综述How to look at Sepsis3Li Xiaonan,Li Wenwen.Department of Critical Care Medicine,the FirstAffiliated Hospital,Dalian Medical University,Dalian116011,ChinaCorresponding author:Li Wenwen,Email:wen0303yx@[Abstract]Sepsis is one of the most common diseases in the intensive care unit,which receivesmuch concern because of its severe condition,high mortality rate and expensive medical costs.Thedefinition and diagnostic criteria of sepsis are put forward in1991for the first time,and are widelyaccepted and used in clinical medicine.As the progress and development of critical care medicine andclinical pathophysiology,the definition and diagnostic criteria of sepsis are constantly updating,which iscause widely and heated discussion every time.[Key words]Sepsis;Diagnosis;Review脓毒症（sepsis）的定义及诊断标准自1991年首次提出，并于2001年及2016年重新修订，其宗旨在于提高临床医生对脓毒症的重视程度，早期识别并及时采取相应治疗措施，从而降低其病死率。

Sepsis3.0定义及诊断标准较前做出了颠覆性的重大改变，自2016年2月正式颁布以来，引起了重症医学界广泛而激烈的讨论，至今对其的质疑仍未停止。

现就Sepsis3.0的主要变化内容及其受到的质疑与挑战等相关问题概述如下。

一、脓毒症定义及诊断标准的变迁1.Sepsis1.0：1991年美国危重病医学会（SCCM）和美国胸科医师学会（ACCP）召开联席会议，将脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），即“Sepsis1.0”；当脓毒症患者出现器官功能障碍时定义为严重脓毒症，而感染性休克则是严重脓毒症的特殊类型，即严重脓毒症导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的低血压和组织低灌注。

脓毒症的诊断标准是指在感染的基础上符合SIRS诊断标准中的2条或以上者，即脓毒症=感染+SIRS≥2条[1]。

2.Sepsis2.0：随着对脓毒症病理生理学研究的不断深入，临床医生对脓毒症的认识与理解也随之深入、完善，发现Sepsis1.0存在着敏感度高而特异度低的缺陷，这既可能导致脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分免疫抑制的患者，因此并不能够准确地诊断脓毒症。

基于上述问题，2001年SCCM/ACCP/欧洲危重病医学会（ESICM）等举行了华盛顿联席会议，对Sepsis1.0进行了修订，其核心仍是感染及其引起的SIRS，但是细化了脓毒症的诊断标准，增加了包括感染或可疑感染、炎性反应、器官功能障碍、血流动力学或组织灌注指标等在内的21条具体诊断指标[2]。

此外，专家组成员Marshall参照恶性肿瘤的TNM分级系统设计了PIRO系统，即根据易感因素（predisposition，P）、打击性质和程度（insult，I）、机体反应性质和程度（response，R）以及伴发器官功能不全程度（organ dysfunction，O）等，对脓毒症患者进行分级诊断。

然而，因其指标太多、过于复杂难以掌握，临床上并未广泛应用。

3.Sepsis3.0：2014年1月起，来自SCCM和ESICM的19名感染及流行病学等领域的专家组成专家组，探讨并修订了脓毒症的定义与诊断标准，并于2016年2月正式颁布，即“Sepsis3.0”。

新定义指出，脓毒症是指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍[3]。

针对ICU和非ICU患者，Sepsis3.0的诊断标准有所区别。

对于ICU的感染或可疑感染患者，当序贯器官功能衰竭评分（sequentialDOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2017.01.026作者单位：116011大连医科大学重症医学研究所大连医科大学附属第一医院重症医学科通信作者：李文雯，Email：wen0303yx@organ failure score，SOFA）增加值≥2分时，诊断为脓毒症；对于非ICU的感染或可疑感染患者，快速序贯器官功能衰竭评分（quick sequential organ failure score，qSOFA）出现2项或2项以上［收缩压（SBP）≤100mmHg（1mmHg=0.133 kPa），呼吸频率（RR）≥22次/min，意识改变］时即诊断为脓毒症[3]。

此外，Sepsis3.0指出，感染性休克是感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常，是脓毒症的一个亚型；其诊断标准为脓毒症患者经积极液体复苏后仍需要升压药物才能维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，并且血乳酸＞2mmol/L[3]。

二、Sepsis3.0做出的重大改变1.SIRS不再作为脓毒症的诊断标准：在Sepsis1.0及Sepsis2.0的定义与诊断标准中，SIRS一直占据着重要地位。

但近年普遍认为，基于SIRS的脓毒症诊断标准太过宽泛，敏感度及特异度均较低。

在SIRS的具体指标中，体温、心率、血压为基本生命体征，而白细胞计数则反映感染，其本意是感染的患者出现了生命体征不稳定，可诊断为脓毒症，然而，这4项指标无一项能反映病情的严重程度，且影响因素较多。

例如，急性化脓性扁桃体炎患者本身就可出现发热（体温＞38℃）及白细胞计数升高（＞12×109/L），即可满足Sepsis1.0中感染+SIRS≥2条的诊断标准，即应用该诊断有将普通感染误诊为脓毒症的风险。

近年有研究结果显示，自2001年SCCM/ACCP提出“Sepsis2.0”之后，2003—2007年脓毒症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的诊断率却下降了22%[4-6]，这提示我们有部分普通感染患者可能被过度诊断为脓毒症，即基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏特异性。

另有研究结果表明，在ICU内感染伴发器官功能障碍的患者中，有1/8并不符合SIRS的诊断标准[7]。

脓毒症是一个由感染诱发的病理生理过程，其临床表现复杂多变，仅仅SIRS 的4项指标必定不能全面而准确地诊断脓毒症，即基于SIRS的脓毒症诊断标准亦缺乏敏感性。

此外，感染除了引起机体炎性反应外，还可进一步产生代偿性抗炎性反应综合征（CARS），并导致一系列内分泌、代谢及凝血异常，SIRS仅代表机体对感染产生的适度反应，并不能客观地反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。

因此，Sepsis3.0取消了SIRS的概念，SIRS将不再作为脓毒症的诊断标准。

2.脓毒症应以器官功能障碍为核心：再次审视Sepsis3.0，新定义着重强调了感染和器官功能障碍并存的状态，反映了比普通感染患者更复杂的病理生理状态。

SCCM/ ESICM专家组经过讨论，认为脓毒症应为感染导致的器官功能障碍，即相当于Sepsis1.0的严重脓毒症，而器官功能障碍则是脓毒症患者预后不良的重要因素，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现器官功能障碍的患者将不再被诊断为脓毒症。

器官功能障碍是一个抽象而宏观的概念，因此对其进行评估时，相比于急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、简化急性生理评分Ⅱ（SAPSⅡ）等复杂的生理评分，SOFA因其简便易行而又不失全面的特点而普遍被ICU临床医生接受并广泛应用。

专家组认为，SOFA是反映ICU患者器官功能障碍严重程度相对精确的量表[8]。

有研究结果显示，与SOFA增加值＜2分相比，SOFA增加值≥2分的患者死亡风险增加2~25倍，因此针对ICU患者，专家组将脓毒症新诊断标准确定为“感染+SOFA增加值≥2分”[3]。

然而，尽管SOFA在临床已应用较长时间，但ICU以外的科室对此并不熟悉，且SOFA中需要详尽的实验室检查结果，具有滞后性，这对于非ICU患者是难以实现的，因此如果仅应用SOFA并不利于脓毒症的早期识别。

SCCM/ESICM专家组在对Sepsis2.0中的21条诊断标准进行数据分析后发现，收缩压、呼吸频率、意识改变3项指标是预测脓毒症患者不良预后的最有效指标，即qSOFA。

因此，针对非ICU患者，qSOFA增加值≥2即可诊断为脓毒症。

3.感染性休克诊断标准具体量化：Sepsis1.0认为，感染性休克表现为经充分液体复苏仍不能纠正的低血压和组织低灌注，这一观点一直被广泛接受沿用至今，Sepsis3.0也未做更改，只是将“低血压”及“组织低灌注”具体量化，使之更方便应用于诊断感染性休克[9]。

Rivers等[10]提出早期目标导向治疗（EGDT）时认为，早期对感染性休克患者进行干预使MAP≥65mmHg可显著降低病死率，因此将低血压定义为MAP＜65mmHg，需要升压药物才能维持MAP≥65 mmHg。

组织低灌注是感染性休克的核心，尽早识别组织低灌注才能及时诊断感染性休克并加以干预。

目前已知可反映组织灌注的指标，如混合静脉血氧饱和度、胃肠黏膜内pH 值、舌下二氧化碳分压等，实际操作均较复杂，不利于早期发现，而血乳酸的检测快速简便，因此将其作为反映组织低灌注的指标。

三、Sepsis3.0面临的争议与挑战脓毒症是一个发病机制尚未完全明确的复杂临床过程，即使经过国内外专家十余年不断摸索与探讨，目前尚未有一个简单而统一的临床标准可以早期识别。