清洁生产审核资料收集表格
清洁生产第一阶段企业调查工作用表
清洁生产审核收集资料文件各种环境碍事评价报告书或表〔复印件或电子版〕各种环境碍事评价环保局批复文件〔复印件或电子版〕各种环境碍事评价环保局验收文件〔复印件或电子版〕各种环境监测文件〔复印件或电子版〕各种技术改造可研报告〔复印件或电子版〕地理位置图〔电子版〕全厂平面布置图〔电子版〕各车间平面布置图〔电子版〕全厂组织机构图〔电子版〕红头文件〔关于开展清洁生产审核工作的通知?〕表1-1清洁生产审核小组领导小组成员名单表1-1实例表1-2清洁生产审核小组工作小组成员名单表1-2实例表1-3企业全然情况表1-3实例表1-4企业部门设置与职责分工表1-4实例表1-5-1环保设施状况表制表审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
表1-5实例制表审核第1页共3页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
制表审核第3页共3页表1-6各车间生产情况表〔按各工艺流程〕车间名称：制表审核第页共页表1-6实例车间名称：针织染色车间表1-7要紧生产设备一览表表1-7实例ф3×20m表1-8输进物料表车间名称：工段名称制表审核第页共页表1-8填写讲明：〔1〕按工段分不填写。
〔2〕“输进物料〞指生产中使用的所有物料其中有些未包含在最终产品中，如：清洁剂、润滑油脂等。
〔3〕物料号应尽量与工艺流程图上的号相一致。
〔4〕“物料功能〞，指原料、产品、清洁剂、包装材料等。
〔5〕“输送方式〞，指管线、槽车、卡车等。
〔6〕“包装方式〞，指200升容器、纸袋、罐、桶等。
〔7〕“储存方式〞，指有掩盖、仓库、无掩盖、地上等。
〔8〕“内部运输方式〞，指用泵、叉车、气动运送、输送带等。
〔9〕“包装材料治理〞，指排放、清洁后重复使用、退回需求商、押金系统等。
〔10〕“库存治理〞，指先进先出或后进先出。
表1-8实例表1-9企业历年产品产量产值情况表表1-9实例表1-10各车间历年废弃物流情况表车间名称：制表审核第页共页注：〔1〕备注栏中填写与国内外同类先进企业的比照情况。
清洁生产审核调查表
第二部分：预审核阶段填报表格 表 CP2- 1 表 CP2- 2 表 CP2- 3 表 CP2- 4 表 CP2- 5 表 CP2- 6 表 CP2- 7 表 CP2- 8 表 CP2- 9 表 CP2- 10 表 CP2- 11 表 CP2- 12 表 CP2- 13 表 CP2- 14 表 CP2- 15 表 CP2- 16 表 CP2- 17 表 CP2- 18 表 CP2- 19 表 CP2- 20 表 CP2- 21 表 CP2- 22 表 CP2- 23 企业概况表......................................................................................................................... 5 公司财务数据表（2007 年-2010 年） .............................................................................. 6 生产工艺现状表 ................................................................................................................. 7 主要生产设备表 ................................................................................................................. 8 计量器具配备情况表 ......................................................................................................... 9 产品生产状况表 ............................................................................................................... 10 原辅材料消耗现状表 ....................................................................................................... 11 原辅材料成分分析表 ....................................................................................................... 12 资源能源消耗现状表 ....................................................................................................... 13 电能消耗分布情况表 ......................................................................................................... 14 水资源消耗现状表 ............................................................................................................. 15 污染物产生现状表 ............................................................................................................. 16 废水产生及处理现状表 ..................................................................................................... 17 废水排放现状表................................................................................................................. 18 废气排放现状表................................................................................................................. 19 固体废弃物排放现状表 ..................................................................................................... 20 车间噪声监测数据表 ......................................................................................................... 21 E-P 分析月度数据汇总表（2010 年） ............................................................................. 22 环保节能制度汇总表 ......................................................................................................... 23 环保设施现状表................................................................................................................. 24 预审核阶段发现清洁生产潜力汇总表 ............................................................................. 25 预审核阶段发现清洁生产潜力分析表 ............................................................................. 26 清洁生产目标一览表 ......................................................................................................... 27
工业企业清洁生产审核报告编制资料性用表
工业企业清洁生产审核报告编制资料性用表报告编制中采用的表格见表1~表32。
表1企业基本信息情况简表
含挥发性有机物原辅
材料
说明：①行业类别优先填写行业小类；②行业代码按照GB/T4754规定要求填写；③主要生产工艺应包括但不限于以下内容：按照生产单元说明工艺、参数、物料进出、污染物及产品等情况，并绘制主要生产工艺流程图；④产排污环节应包括但不限于以下内容：产污环节、生产单元、生产环节、污染物项目等；⑤主要原辅材料中的有毒有害物质必填，与“含挥发性有机物原辅材料”、“含重金属原辅材料”不重复填报；⑥表格中涉及的年产值、年产量、年使用量、年产生量、年排放量、年处置量、年平均排放浓度等为审核基准期。
表6有毒有害原辅材料消耗情况表
值；③经济效益是指节能降耗的经济效益与削减污染物排放的经济效益的加和。
其中，节能降耗的经济效益以当年12月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清洁生产审核、实施清洁生产方案而减
少的环保税、末端治理设施、材料及其运行费等。
企业清洁生产审核工作用表(精)
企业清洁生产审核工作用表前言根据工作需要,本书将企业清洁生产审核常用表格汇总列出。
使用说明：1.本书的审核工作用表是为清洁生产审计人员的工作方便而专门设计的。
基本上涵盖了审计过程中所需调查的数据、材料以及工作内容。
2.审核工作用表与审核七阶段相对应，按各阶段的序号排列，共由41张表组成，其中第一阶段2张表，第二阶段13张表，第三阶段5张表，第四阶段6张表，第五阶段4张表，第六阶段9张表，第七阶段2张表。
3.审核工作用表是为一般企业设计的通用的调查工作用表，审核人员可根据不同企业的实际情况进行复制、修改和补充。
4.审核工作用表为审核人员工作时使用，并不要求将全部表格作为审核报告的内容，但根据清洁生产审核报告编制要求，部分表格将进入审核报告之中。
制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组，则可依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写制表审核第页共页工作表2-1 企业简述制表审核第页共页工作表2-2资料收集名录制表审核第页第页工作表2-3 环保设施状况表设施名称处理废弃物种类建成时间折旧年限建投投资（万元）设计处理量实际处理量年运行费（万元）年耗电量（千瓦时）运行天数（天/年）（天/月）监测频率（次/月）设施运行效果制表审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
工作表2-4 企业环保达标及污染事故调查表制表审核第页共页工作表2-5 工段生产情况表制表审核第页共页工作表2-6 产品设计信息产品名称制表审核第页共页工作表2-6 产品合计信息（续）产品名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表工段名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表（续）工段名称制表审核第页共页注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料，其中有些未包含在最终产品中，如清洁剂、润滑油脂等。
（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号相一致。
清洁生产审核工作表
清洁生产审核所需相关图表图1：企业地理位置图图2：企业平面布置图图3：企业组织机构图以及企业概况图4：企业生产工艺流程图图5：企业产品生产关系及污染物排放图图6：企业环保处理设施工艺流程图图7：企业水平衡图及企业物料平衡图图8：企业环保组织结构图附件：1、“三废”最新监测报告2、“十二五”总量文件3、环评报告书（表）4、环境应急预案表2-1 企业基本情况表表2-2 产业政策符合性以及企业近三年环保手续表2-3 企业现有的节能环保制度清单工作表2-4 企业历年原辅料和能源消耗表注：备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情表2-5 输入物料汇总表表2-6 企业生产设备一览表表2-7 公司生产工艺详述表表2-8 主要污染源及污染物表2-9排放的废水水质、水量表2-10主要大气污染物排放情况一览表表2-11外排固体废弃物一览表表2-12 废物特性表车间名称：表 2-13 废水治理情况表表 2-14 废气治理情况表表2-15 公司近两年污染物排放情况表表2-16 主要环保设施建筑物一览表表2-17 废物产生以及能耗、物耗原因分析表表2-18 备选审核重点情况说明表这对项目现状提供国内同行业生产水平表2-19-2国内外同类企业消耗及排污情况并提供同类企业目标指标以及对应指标国内先进水平环利用、加强管理、人员培训等主要方面阐述一下（按照以上格式填写, 即方案名称、方案具体介绍、所需投资费用以及所产生的环境效益和经济效益）现以实施或即将实施的方案。
（已经技改的和将要技改的项目）表2-21-2 高投入方案简述及可行性分析结果表工作表3-1 审核重点单元操作功能说明表工作表3-2 审核重点物流实测准备表工作表3-3 审核重点物流实测数据表注：（1）备注栏填写取样时的工况条件。
（2）实测的三个周期要求连续。
工作表3-4 审核重点各单元操作实测数据汇总注释：输入输出的都要监测，如实填写。
工作表3-5 审核重点废物产生原因分析表注：用语言描述。
清洁生产审核表格(总)
资料收集目录一、企业概况企业的发展简史、规模、产量、利税、组织结构、人员状况和发展规划。
二、企业平面布置图三、企业组织机构图四、企业的生产状况4.1审核前三年的主要原辅材料、主要产品、能源及用水情况（表2-6、表2-7），审核前一年的原辅材料，能源消耗明细台账。
要求查明原辅材料的种类、产地、成分、单耗、总耗、资源利用率等。
4.2企业主要工艺、设备、控制流程图及工艺设计的物料热量平衡数据。
可以用框图表示主要工艺流程，并标出主要原辅料、水、能源及废弃物的流入流出和去向。
4.3水源、供水类型。
水源、水质、供水量、耗水指标、复用率及节水潜力。
五、企业设备状况5.1企业供电系统图5.2企业供水、蒸汽管网图5.3设备明细汇总表（设备型号、规格、额定容量、电机型号）5.4设备技术规范和运行维护纪录（如完好率、泄漏率等）六、主要设备物料平衡资料（设计及工艺手册）七、企业的环境保护状况7.1环保设施状况表（表2-3）7.2主要污染源（三废）治理情况一览表。
7.3三废的循环综合利用情况：包括方法、效果、效益以及存在的问题。
7.4企业涉及到的有关环保法规与要求（如排污许可证、区域总量控制、行业排放标准等）八、企业的管理状况8.1企业获得的证书8.2企业的管理制度8.3企业的操作规程8.4企业目前存在的问题。
属于什么性质（能耗、物耗、污染物等）九、企业主要指标与国内外同行业对比资料十、企业节能降耗减污增效的合理化建议十一、清洁生产技改资料工作表1-1 审核小组成员表制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组，则依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写。
工作表1-2 审核工作计划表制表审核第页共页工作表2-1 企业简述企业名称：_______________所属行业：_______________企业类型：_______________法人代表：_______________地址及邮政编码：_________E-mail：_______________主要产品、生产能力及工艺：关键设备：年末职工总数：_______________技术人员总数：_____________ 企业固定资产总值：_______________企业年总产值：_______________年总利税：_______________ 建厂日期：_______________投产日期：_______________其它：制表_______ 审核________ 第___页共____页表2－3 环保设施状况表设施名称______处理废弃物种类________建成时间________折旧年限______建设投资______（万元）设计处理量______实际处理量______年运行费______（万元）年耗电量______（kw-h）运行天数______（d/a）______（d/月）监测频率______（次/月）设施运行效果制表______ 审核______ 第___页共___页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
清洁生产表格
工作表1-1审核小组成员表
制表_____________ 审核__________________ 第____________ 页共 ______ 页注：若仅设立一个审核小组，则依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写。
工作表2-1组织简述
工作表2-2资料收集名录
设施名称__________________ 处理废物种类__________________ 建成时间______________ 折旧年限_______________ 建设投资_____________ （万元）设计处理量________________ 实际处理量 ____________ 年运行费________ （万元）年耗电量_____________ （千瓦时）运行天数______________ （天/年） _______ （天/月）监测频率___________ （次/月）
设施运行效果
制表_____________________ 审核_____________________
注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
清洁生产审核表
工作表1-1 审核小组成员表制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组,则依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写。
工作表1-2 审核工作计划表制表审核第页共页工作表2-1 组织简述制表审核第页共页工作表2-2 资料收集名录制表审核第页共页工作表面2-3 环保设施状况表设施名称冲灰水净化循环处理废物种类悬浮物建成时间2006、11 折旧年限建设投资80 （万元）设计处理量4000吨/时实际处理量3000吨/时年运行费25.3 （万元）年耗电量65260 （千瓦时）运行天数76 （天/年）30 （天/月）监测频率 1 （次/月）设施运行效果制表谢统琪审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
工作表面2-3 环保设施状况表设施名称除油池处理废物种类浮油建成时间2006、1 折旧年限建设投资1.5 （万元）设计处理量100吨/时实际处理量80吨/时年运行费0.5 （万元）年耗电量（千瓦时）运行天数70 （天/年）30 （天/月）监测频率 1 （次/月）设施运行效果制表谢统琪审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
工作表面2-3 环保设施状况表设施名称洗布水回收系统处理废物种类化学耗氧量建成时间2006、1 折旧年限建设投资17 （万元）设计处理量20吨/时实际处理量13吨/时年运行费 3.62 （万元）年耗电量18480 （千瓦时）运行天数70 （天/年）30 （天/月）监测频率 2 （次/月）设施运行效果制表谢统琪审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
工作表面2-4 企业环保达标及污染事故调查表制表审核第页共页工作表2-5 工段生产情况表制表审核第页共页工作表2-6 产品设计信息工作表2-7 输入物料汇总表制表审核第页共页注：（1）按工段分别填写。
（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料，其中有些未包含在最终产品中，如清洁剂、润滑油脂等。
清洁生产表格1
工作表1-1 审核小组成员表制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组,则依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写。
工作表1-2 审核工作计划表制表审核第页共页工作表2-1 组织简述制表审核第页共页工作表2-2 资料收集名录制表审核第页共页工作表面2-3 环保设施状况表设施名称处理废物种类建成时间折旧年限建设投资（万元）设计处理量实际处理量年运行费（万元）年耗电量（千瓦时）运行天数（天/年）（天/月）监测频率（次/月）制表审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
工作表面2-4 企业环保达标及污染事故调查表制表审核第页共页工作表2-5 工段生产情况表制表审核第页共页工作表2-6 产品设计信息产品名称制表审核第页共页工作表2-6 产品设计信息（续）产品名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表工段名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表（续）工段名称制表审核第页共页注：（1）按工段分别填写。
（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料，其中有些未包含在最终产品中，如清洁剂、润滑油脂等。
（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号相一致。
（4）“物料功能”，指原料、产品、清洁剂、包装材料等。
（5）“输送方式”，指管线、槽车、卡车等。
（6）“包括方式”，指200升容器、纸袋、罐等。
（7）“储存方式”，指有掩盖、仓库、无掩盖、地上等。
（8）“内部运输方式”，指用泵、叉车、气动运送、输送带等。
（9）“包装材料管理”，指排放、清洁后重复使用、退回供应商、押金系统等。
（10）“库存管理”，指先进先出或后进先出。
工作表2-8 产品汇总制表审核第页共页注：（1）这些产品号应尽量与工艺流程图上的号相一致。
工作表2-9 废物特性制表审核第页共页工作表2-10 企业历年原辅料和能源消耗表制表审核第页共页注：备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情况工作表2-11 企业历年产品情况表制表审核第页共页工作表2-12 企业历年废物流情况表制表审核第页共页注：（1）备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情况。
清洁生产预审核工作表
企业基本情况表
企业近三年原辅材料和能源消耗表
注：备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情况。
企业历年产品情况表
企业近三年污染物情况表
注：（1）备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情况。
（2）其他栏中可填写物料流失情况。
环保设施状况表
设施名称处理废弃物种类建成时间折旧年限
建设投资（万元）设计处理量实际处理量年运行费（万元）年耗电量（千瓦时）运行天数（天/年）（天/月）监测频率（次/月）设施运行效果
注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
企业环保达标及污染事故调查表
工段生产情况表
产品汇总
工段名称
制表审核第页共页
注：（1）这些产品号应尽量与工艺流程图上的号相一致。
废弃物特性
工段名称
制表审核第页共页。
清洁生产工作表格
化学和物理特性简介（如有分析报告请附上）：
有害成分：
有害成分浓度（如有分析报告请附上）：
有害成分及废弃所赞成的问题：
3．排放种类
□连续
□不连续
类型□ 周期性______________□周期时间______________
工作表2-6输入物料汇总表
车间名称
项目
物料
物料号:1
物料号:2
物料号:3
物料号:4
物料种类
名称
物料功能
有害成分及特性
活性成分及特性
有害成分浓度
年消耗量
总计
有害成分
单位价格
年总成本
输送方式
包装方式
储存方式
内部运输方式
包装材料管理
库存管理
储存期限
供应商是否回收
过期物料
包装材料
制表审核
注：（1）按工段分别填写，此表可复印。
□偶尔发生（无规律）
3．产生量
4．排放量
最大_______________________________
平均_________________________________
6．处理处置方式：
7．发生源：
8．发生方式：
9．是否分流：
□是
□否，与何种废弃物合流
制表审核
注：每种废物填写一张表
工作表2-9公司历年原辅料和能源消耗表
工作表2-12企业废弃物产生原因分析表
废弃物名称
废弃物产生源
原因分析
原材料和能源
技术
工艺
设备
过程
清洁生产审核工作总结表
清洁生产审核工作总结表单位名称：（盖章）填表人：所在部门：联系电话：电子信箱：表1 清洁生产审核工作基本情况12345注：[1]第一类企业是指污染物排放超过国家或者地方规定的排放标准，或者虽未超过国家或者地方规定的排放标准，但超过重点污染物排放总量控制指标的企业[2]第二类企业是指超过单位产品能源消耗限额标准构成高耗能的企业[3]第三类企业是指使用有毒、有害原料进行生产或者在生产中排放有毒、有害物质的企业[4]根据《清洁生产审核办法》的规定，强制性清洁生产审核企业应在所在地主要媒体上公布主要污染物排放情况[5]已开展清洁生产审核企业是指当年启动清洁生产审核工作的企业,具体以企业与中介机构签订的技术服务合同或企业将审核计划、审核组织、6人员的基本情况报当地生态环境主管部门备案为准[6]清洁生产审核评估是指企业基本完成清洁生产无、低费方案，在清洁生产中/高费方案可行性分析后和中/高费方案实施前的时间节点，对企业清洁生产审核报告的规范性、清洁生产审核过程的真实性、清洁生产中/高费方案及实施计划的合理性和可行性进行技术审查的过程[7]清洁生产审核验收是指按照一定程序，在企业实施完成清洁生产中/高费方案后，对已实施清洁生产方案的绩效、清洁生产目标的实现情况及企业清洁生产水平进行综合性评定，并做出结论性意见的过程[8]企业投资包括企业的银行贷款表2 强制性清洁生产审核企业清洁生产审核绩效表表2-1 主要污染物产生量削减情况78表2-2 资源能源节约及经济效益情况注：[1]按照国民经济行业分类标准（GB/T 4754－2002）中的行业名称填写[2]应分别填写节电、节煤、节油和节天然气的直接节约量，无需折算[3]根据企业情况补充，列出统计内容及数值[4]经济效益是指节能降耗的经济效益与削减污染物排放的经济效益的加和。
其中，节能降耗的经济效益以当年12月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清洁生产审核、实施清洁生产方案而减少的排污费、末端治理设施、材料及其运行费等填报说明：（1）表2的企业统计范围为2020年完成清洁生产审核验收的企业（2）清洁生产审核绩效是指通过清洁生产审核及清洁生产方案实施取得的实际效果，以清洁生产审核验收统计数据为依据（3）填报时请注意数据单位9表3 自愿性清洁生产审核企业清洁生产审核绩效表表3-1 主要污染物产生量削减情况10表3-2资源能源节约及经济效益情况注：[1]按照国民经济行业分类标准（GB/T 4754－2002）中的行业名称填写[2]应分别填写节电、节煤、节油和节天然气的直接节约量，无需折算[3]根据企业情况补充，列出统计内容及数值[4]经济效益是指节能降耗的经济效益与削减污染物排放的经济效益的加和。
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清洁生产资料收集目录（Ⅰ）
注：除填写在表格的部分资料外，其他资料请提供复印件或其他书面/电子材料。
1、企业基本情况表
企业基本情况表
2、产品种类、产量、产值、利税
近三年主要产品统计表
3、原辅材料使用情况
近三年主要原辅材料消耗情况
4、水耗情况
三年新水消耗情况表
2017年各部门水消耗情况表
水计量仪表统计表
5、主要能源种类消耗情况
近三年能源消耗结构表
注：能源种类根据企业实际情况调整；如果不知道折标系数，折标量不用填写。
2017年企业各部门能源消耗情况表
注：以上用能车间的分类供参考，可根据企业实际情况调整。
如果某个用能车间没有配备电表、蒸汽表等计量器具，无法统计用电量、用蒸汽量，请大概估计该车间的用电比例和蒸汽消耗比例。
电计量仪表统计表
企业变压器基本情况表
6、主要设备情况
企业主要设备一览表
（重点注意：设备要包含变压器、空压机、产品监测等仪器的统计）7、厂区平面布置图、生产车间内部平面图
8、企业组织架构图、成员表
清洁生产审核工作小组成员表
注：具体的职务可根据公司实际进行填写。
架构图：
9、生产工艺流程图
10、废水、废气处理设施工艺简介、流程图、设备情况
11、排污费、固体废弃物情况
近三年排污费缴纳情况表
固废种类及产生量
12、清洁生产方案：
11。