CSB经典案例分析-埃克森美孚石油公司baton rouge炼油厂异丁烷泄漏和火灾事故
石油石化行业安全事故案例分析
３．事故教训 （ １） 在出 站 外 ５００ 米 左 右 处 应 另 有 手 动 紧 急 关 断 阀 设 计 。该 处 理 厂 进 出 站 紧急关断阀除在站内设计为能实现自 动关断外 ， 在出站外 ５００ 米 左 右 处 应 另 有手动紧急关断阀设计， 如果有这样一 个手动紧急关断阀， 这次事故中就会更 快地切断输气干线回顶气源， 站内着火 时间就可以大大缩短， 事故损失也将会 大大降低。 （ ２） 对 于 处 理 量 大 ， 压 力 高 的 天 然 气处理厂， 应适当增大安全距离。该处 理厂总平面布置虽能满足目前消防设 计规范要求， 但从第 ５ 号装置部分设备
（ 黄廷胜供稿） （本 文 图 片 由 Ｉｍａ ｇｉｎｅ ｃｈｉｎａ 提 供 ）
１ ５ 中国石化 ｓ ｉｎｏｐ ｅｃ ｍｏｎｔｈｌｙ ２００７ ／２
仪） 不可靠， 有时不能使用， 而反应器在 运行中的绝大部分温度数据都是靠这 些仪器记录的。
（ ６） 操作人员培训不够。培训教材 过时， 单元更新培训计划没有制定。操 作 人 员 缺 乏 异 常 操 作 情 形 的 知 识 、以 及 处理紧急程序能力的培训。
３．事故教训 （ １） 管理层不能只 考 虑 成 本 和 生 产 。管 理 层 必 须 让 操 作 人 员 了 解 运 行 目 标 和 存 在 的 危 险 。生 产 装 置 的 管 理 必 须 设置安全操作极限， 必须为操作人员提 供一个在必要时能有效执行的紧急停 车程序。 （ ２） 在设计工艺控制仪表时应考虑 到 便 于 操 作 。加 氢 处 理 反 应 器 的 温 度 控 制应将控制室内所有可以利用的必要 数据汇总在一起， 应使用某种备用温度 指示系统， 以便在仪表发生故障时仍可 继 续 安 全 运 行 装 置 。各 报 警 系 统 的 设 计 应允许将关键的紧急报警从其他操作 报警中分出来。 （ ３） 应对操作人员 实 行 适 当 的 监 督 。监 督 人 员 必 须 保 证 所 有 规 定 的 程 序 得到遵循。 （ ４） 对操作人员加强培训。管理层 必须确保操作人员在工艺单元操作和 化学知识方面接受定期培训， 在使用紧 急停车系统以及何时需要启用该系统 方面接受培训。
CSB经典案例分析-美国威廉姆斯公司烯烃装置重沸器破裂导致火灾爆炸事故(2016-12期)02
CSB 经典案例分析 —美国威廉姆斯公司烯烃装置重沸器破裂导致火 灾爆炸事故唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司 何琛 2 上海于睿商务咨询有限公司1. 事故摘要2013年 6月13日，威廉姆斯公司烯烃装置的车间经理在与操作人员、维保人员进行每日例行 早会时，了解到丙烯精馏塔重沸器 A的骤冷水流量在过去的一天内缓慢下降。通过分析泵和 热交换器的流量等数据，他们注意到整体的骤冷水循环率似乎 受到了 影响。一位比较有经验 的 生产监督对 骤冷水 系统 进行 现场检查评估， 认为运 行中 的重沸器 A（ EA-425A）被污染可 能就是问题所 在，需要启用备用 重沸器B （ EA-425B ）以修正 骤冷水流量。生产监督尝试 与 生产经理 见面讨论转换重沸器的问题 ，由于生产经理不在，生产监督决定返回现场继续观察 骤冷水系统运行情况。 CSB 调查组判断， 生产监督在早上 8:33时 很可能打开 了离线备用的重沸器B 上 的骤冷水 阀门， 造成骤冷水流量迅速增加，约 3min之后，重沸器B发生 爆裂，如图1所示。丙烷和丙烯等物料 从破裂的重沸器B 和丙烯精馏塔破裂管线中喷射出来， 形成 大量 可燃蒸气并 被点燃， 引发巨 大 火 球， 如图 2所示。爆炸造成 一名 正在丙烯精馏塔 附近区域工作的操作人员 当场 死亡， 生 产监督因严重 烧伤 于 第二 天死亡， 还有 167名威廉姆斯公司员工 和承包商 受伤 。威廉姆斯公 司报告称 事故 共造成超 过13.6t的 可 燃碳氢化合物 泄漏 ，大 火持 续了 约3.5小 时。装置 停工 18 个月，于2015年 1月重新投产。1
CSB经典案例分析-美国Sonat公司吹扫作业分离器超压破裂和火灾事故
CSB经典案例分析—美国Sonat公司吹扫作业分离器超压破裂和火
灾事故
唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司
何琛2 上海于睿商务咨询有限公司
关键词:吹扫作业、设备超压、火灾、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对美国Sonat公司油气生产设施吹扫作业过程中发生的分离器超压破裂和火灾事故的调查，描述分离器超压破裂和火灾事故的发生过程，并从技术和管理角度综合分析、总结导致Sonat公司油气生产设施吹扫作业分离器超压破裂和火灾事故发生的直接原因和间接原因，并分享CSB调查组对此次事故的建议。
1. 事故简介
1998年3月4日，位于美国路易斯安那州的Sonat勘探开发公司的油气生产设施发生一起灾难性的容器失效和火灾事故。该设施建有两套油气分离装置（测试装置和量产装置），包括分离设备、管线、储存容器和气体集输系统。油气分离装置设计目的是以附近的两口油井的井流为原料，生产原油和天然气。容器由于超压，造成可燃物料泄漏，并被点燃发生火灾。事故造成容器附近的4名工人死亡，生产设施遭到严重损坏。图1为事故后照片。
图1：事故后现场照片
2. 事故背景
2.1 Sonat公司
Sonat公司是一家从事石油勘探开发、油气生产、州际天然气运输和能源服务的综合能源公司，Sonat勘探开发公司是Sonat公司旗下主要负责油气勘探开发和生产的分公司。Sonat 运营着位于路易斯安那州的West Masters Creek油田，从奥斯汀白垩层中生产石油。从这些油井中采出的原油直接送至油气分离装置，分离出原油和天然气，然后销售。从原油中分离出的生产水最终再注入地层。
埃克森石油泄漏 事件
第七章沟通
案例研究
埃克森公司的黑色星期五
在公关实务的发展史上，很少有像1989年的埃克森公司（Exxon Corporation）的沟通案例那样糟糕的了。这家公司的公关人员对于沟通问题的处理极具争议，而且让埃克森公司在全球声名狼藉。同时，这个案例在公关业也造成了深远的影响。
1989年3月24日上午8：30，耶稣受难日（复活节前的星期五）。世界上最大的公司之一的埃克森公司的董事长兼首席执行官劳伦斯（LawrenceG.Rawl）正在自家的厨房里品尝着咖啡，这时电话响了起来。
“发生什么事了？是发动机坏了还是方向舵坏了？”莱尔向打来电话的人问道。
“发生的事”就是埃克森公司的油船搁浅了，而且黏稠的原油正流入位于啊拉斯加州伐耳迪兹港外的威廉王子海峡那冰冷的水中。
不仅是莱尔和他的公司，对于环境来说也是一样，都将面临美国历史上最严重的一次环境污染灾难。
这起令人痛心的事情经过媒体报道，传遍了整个美国。后来，埃克森的一艘300米（987英尺）长的油船——埃克森伐尔迪兹号——在伐尔迪兹港西南方25英里处触礁并发生泄漏，后经证实当时该船由一位酒醉的船长驾驶。这个有史以来北美最大的漏油事件致使相当于26万桶的原油渗漏到海水中，从而污染了3367平方公里（1300平方英里）的水域，破坏了将近965.4里（600英里）长海岸线的海水环境，引起4000只啊拉斯加水獭死亡。这个灾难性实践也使埃克森公司的名字列入了“公关名人堂”的黑名单。
埃克森在沟通上的进退两难境遇可概括分为5个方面。
去还是不去
埃克森和高级管理层首先面临的问题是：在“耶稣受难日漏油事件”的相关新闻传开之后，董事长该不该飞到威廉王子海峡去表示公司的关切。
CSB典型事故案例分析—T2反应器冷却失效爆炸事故给我们的启示(2016-05期)
CSB典型事故案例分析—T2反应器冷却失效爆炸事故给我们的
启示
唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司
何琛2 上海于睿商务咨询有限公司
关键词: 危害识别、PHA、工艺设计及放大、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会对T2反应器冷却系统失效导致爆炸事故的分析，从反应危害识别、工艺危害分析、员工危险性教育等方面深刻分析产生爆炸事故的原因，并提出改进措施。
1.介绍
1.1事故简介
2007年12月19日下午1:33，在佛罗里达州杰克逊维尔北部的一家小型化学品制造工厂（T2 Laboratories, Inc，以下简称T2）因化工装置反应失控发生了一场爆炸事故，导致四名T2员工死亡，另有4名T2员工及28名附近其他工厂的工作人员共计32人受伤。CSB对这起事故进行了调查、报告。导致事故发生的原因很多，本文将基于CSB对T2爆炸事故的调查研究，着重阐述企业做好危险辨识，落实各项风险防控措施的重要性。
图1：2007年12月20日T2事故现场
1.2 T2公司简介
T2公司是一家位于佛罗里达州杰克逊维尔的小型私有企业，它于1996年由一位化学工程师和一位化学家合作成立共同拥有直到事故发生，主要从事溶剂混溶业务。从1996年至2001年，T2一直在位于杰克逊维尔市中心的工业和住宅混合区的一个仓库经营，主要从事印刷业溶剂的混合和销售，它也混装预制的指定浓度的甲基环戊二烯三羰基锰（MCMT）给高级燃料发展技术公司（以下简称AFD），一个第三方分销商。
2001年，T2在杰克逊维尔北工业区租赁了30.4亩的土地，开始实施生产甲基环戊二烯三羰基锰（MCMT）。2004年1月，T2开始批次生产MCMT。到2007年12月的，MCMT成为T2的主要业务。事发当天，T2雇佣12人，正生产其第175批MCMT（批号175）。
CSB经典案例分析-美国Tosco Avon炼油厂火灾事故
CSB经典案例分析—美国ToscoAvon炼油厂火灾事故
唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司
何琛2 上海于睿商务咨询有限公司
关键词:炼油厂、石脑油泄漏、火灾、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对美国Tosco Avon炼油厂石脑油管线泄漏并导致火灾事故的调查，从技术和管理角度深刻分析总结火灾事故发生的经过和原因，以及CSB调查组提出的建议。
1. 事故简介
1999年2月10日，美国加利福尼亚州Tosco Avon炼油厂原油处理装置蒸馏塔上部的石脑油管线弯管处出现一个针孔泄漏点，Tosco人员立即关闭4个阀门试图隔离管线，装置保持运行。根据后续检测发现，石脑油管线出现大面积腐蚀减薄现象，决定更换大部分石脑油管线。但是经过多次尝试，工作人员均未成功隔离并排空石脑油管线。
2月23日，Tosco维修主管指挥工作人员采用气锯切割石脑油管线。第二次切割时，石脑油开始泄漏，维修主管指挥人员打开法兰排空管线，排空过程中石脑油突然从第一次切割位置的管线开口端泄漏出来，石脑油接触到蒸馏塔高温表面后被点燃，火焰迅速吞噬了蒸馏塔结构和附近工作人员，造成4人死亡，1人严重受伤。
2. Tosco Avon炼油厂
2.1公司简介
Avon炼油厂位于美国加利福尼亚州康特拉科斯塔县马丁内斯附近，占地约9.3km2，该炼油厂已运行80多年。Avon炼油厂主要产品是发动机燃料，例如汽油和柴油。Tosco公司从1976年开始负责管理Avon炼油厂，直到2000年被Ultramar DiamondShamrock收购，并改名为Golden Eagle炼油厂。Tosco公司是当时美国国内最大的石油产品精炼厂，共管理
异丁烯生产技术讨论
异丁烯生产技术进展
异丁烯是一种重要的有机化工原料，是合成橡胶的重要单体之一。生产异丁烯的原料主要来源于石脑油蒸汽裂解制乙烯装置的副产C4馏分、炼油厂流化催化裂解（FCC）装置的副产C4馏分和Halcon 法环氧丙烷合成中的副产叔丁醇。其工业生产方法主要有硫酸萃取法、吸附分离法、异丁烷丙烯共氧化联产法、甲基叔丁基醚（MTBE）裂解和正丁烯异构化法等。
硫酸萃取法
工业上最早采用的异丁烯分离方法，利用正、异丁烯与硫酸反应的速度差来实现正、异丁烯的分离。异丁烯与硫酸发生酯化反应生成硫酸叔丁酯，硫酸叔丁酯水解生成叔丁醇，叔丁醇脱水生成异丁烯，最后可得纯度≥99%的异丁烯和纯度≥85%的叔丁醇产品。工业上具有代表性的工艺流程有美国埃克森美孚的60%硫酸法、法国CFR的50%硫酸法和德国巴斯夫的45%硫酸法。
吸附分离法
利用正丁烯和异丁烯在分子筛上吸附能力的差异来实现生产异丁烯的工艺技术。美国UOP公司和UCC公司分别进行过研究，其中以UCC公司开发的工艺技术比较引人注目。但是由于该法工艺较为复杂，技术经济还不如传统的硫酸萃取法，故目前没有生产厂家使用。
异丁烷丙烯共氧化联产法—— Halcon共氧化法
在以丙烯为原料，通过氧化法生产环氧丙烷时，使异丁烷与丙烯进行共氧化反应，以降低反应的活化能，使丙烯更容易变成环氧丙烷，
同时生成副产物叔丁醇。叔丁醇在活性氧化铝、磺酸和离子交换树脂等催化剂作用下脱水生成异丁烯。
该方法具有能耗低、腐蚀性小、技术较为先进成熟和生产成本低等特点，美国Halcon公司曾采用该法进行生产。Arco化学公司拥有该技术的专利，并建有8万t/a异丁烯生产装置，但由于受环氧丙烷装置规模的限制，目前该法已很少使用。
CSB经典案例分析-埃克森美孚公司Torrance炼油厂静电除尘器爆炸事故
CSB经典案例分析—埃克森美孚公司Torrance炼油厂静电除尘器爆
炸事故
唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司
何琛2 上海于睿商务咨询有限公司
关键词:炼油厂、静电除尘器、爆炸、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对埃克森美孚公司Torrance炼油厂静电除尘器爆炸事故的调查，梳理静电除尘器爆炸事故的发生过程，并从技术和管理角度综合分析、总结导致埃克森美孚公司Torrance炼油厂静电除尘器爆炸事故发生的原因和机理，分享CSB调查组对此次事故的总结与启示。
1. 事故简介
2015年2月18日，星期三，位于美国加利福尼亚州的埃克森美孚公司Torrance炼油厂的静电除尘器发生爆炸事故。事故发生时，埃克森美孚公司正在试图隔离设备进行维护作业，维护活动的准备工作导致出现压力偏离，造成油气通过工艺流程回流进入静电除尘器，并在静电除尘器内点燃，发生爆炸。事故中涉及的静电除尘器是流化催化裂化装置（Fluid Catalytic Cracking Unit，FCC）中的一个污染物控制设备，使用带电板除去再生器烟气中催化剂颗粒，以满足再生器烟气排入大气的环境要求。带电板能够产生火花，形成了潜在的点火源。
2. 炼油厂背景
2.1 埃克森美孚公司
埃克森美孚公司成立于1999年11月30日，由美孚石油和埃克森石油合并而成。埃克森美孚公司在美国拥有5家炼油厂，总生产能力约1,857,500桶/天。埃克森美孚公司还从事石油和天然气勘探、钻井、原油运输和石化产品（包括汽油）销售等业务，埃克森美孚公司的化学品分公司生产多种产品，包括合成橡胶、增塑剂和催化剂等。2016年，埃克森美孚公司
美国：炼化企业生产安全事故分析
美国：炼化企业生产安全事故分析
美国环境保护总署（EPA）和美国职业安全与健康管理局（OSHA）在对炼油、化工、化学品运输及其他行业发生的事故进行调查后发现，这些行业中事故重发的原因主要包括：工艺危险分析不充分；使用存在设计缺陷或不适当的设备；工艺条件
加仑
?PowellDuffrynTerminals公司（PDTI）粗硫酸盐松节油着火及硫化氢泄漏事故
1995年4月10日，位于乔治亚州萨凡纳的PowellDuffrynTerminals公司（PDTI）发生粗硫酸盐松节油着火及硫化氢泄漏事故。火灾由一台设计不当的新活性炭蒸汽
控制装置引起。事故造成2000名居民被疏散长达30天，一所小学被临时关闭，附近的湿地水域受到污染。
?NAPP技术公司火灾爆炸事故
公司炼炼油厂内和附近办公室中的员工及Rouseville镇的居民被疏散。
?Tosco公司炼油厂重大火灾事故
1997年1月21日，Tosco公司位于加利福尼亚州Martinez的炼油厂,因一套加氢裂化装置因操作不当引发的重大火灾造成管道弯头严重受损，事故造成1死4伤，附近的居民在室内就地避难。
有4
避难。
发生重大火灾爆炸。一台气动止回阀的阀杆爆裂后，导致大量可燃烃类气体泄漏。泄漏形成的蒸汽云发生爆炸，在10英里外都可以感受到爆炸的冲击波。工厂遭到严重破坏。事故导致一名员工住院治疗，其它一些人员受轻伤。爆炸没有对附近居住区造成严重破坏，居民们都在室内就地避难。工厂西部和南部的高速公路被封闭3小时。
?GeorgiaPacific工厂爆炸事故
1997年9月10日，GeorgiaPacific公司位于俄亥俄州哥伦布的工厂，生产树
化工企业典型事故案例汇总
化工企业典型事故案例汇总
化工企业事故的发生频率和影响范围较大，可能造成人员伤亡、环境破坏、经济损失等严重后果。以下是一些化工企业典型事故案例。
1. 基本介绍
爆炸事故是化工企业中最常见的事故类型之一，其中最严重的
一起案例发生在1984年印度Bhopal。该事件是整个化工史上最严
重的人类原因灾害之一，造成数千人死亡和数万人受伤。
此外，液化气泄漏和火灾也是常见的化工企业事故。这些事故
的发生通常是由于操作错误、设备老化或未能遵守安全标准。
2. 爆炸事故案例
1984年，印度Bhopal的化工厂发生了一起严重的气体泄漏事故。该工厂经营生产农药，其中一种药品是异氰酸甲酯。事故的发
生是由于水进入了储存异氰酸甲酯的罐中，导致化学反应，产生了
大量的甲基异氰酸烷。这些气体泄漏到了周围的环境中，导致在周
围的村庄中有数千人死亡和数万人受伤，甚至至今仍然有人在受到
影响。
1994年，阿根廷的一家石油化工公司也发生了一次严重的爆炸
事故。一座石化厂中的储罐发生了泄漏，导致物料流向了一个相邻
的储罐，进一步导致了爆炸。这次事故造成了22人死亡和数百人受伤，周围居民被迫疏散。
3. 液化气泄漏和火灾案例
2010年，美国的一家化工企业的一辆液化气罐车在行驶时发生了泄漏。火焰和气体从车辆中发出，导致路上的交通事故，多辆车和建筑物被波及。虽然没有人员伤亡，但是周围的住户被迫疏散。
2008年，日本富士电影的一家工厂发生了一起火灾事故。该工厂中有大量的化学品存储，其中包括危险品。火灾起因不明，但是据信是由于操作错误而导致。这次事故造成2人死亡和12人受伤，工厂被毁。
CSB经典案例分析-美国威廉姆斯公司烯烃装置重沸器破裂导致火灾爆炸事故(2016-12期)02
CSB 经典案例分析 —美国威廉姆斯公司烯烃装置重沸器破裂导致火 灾爆炸事故<br>唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司 何琛 2 上海于睿商务咨询有限公司<br>1. 事故摘要<br>2013年 6月13日，威廉姆斯公司烯烃装置的车间经理在与操作人员、维保人员进行每日例行 早会时，了解到丙烯精馏塔重沸器 A的骤冷水流量在过去的一天内缓慢下降。通过分析泵和 热交换器的流量等数据，他们注意到整体的骤冷水循环率似乎 受到了 影响。一位比较有经验 的 生产监督对 骤冷水 系统 进行 现场检查评估， 认为运 行中 的重沸器 A（ EA-425A）被污染可 能就是问题所 在，需要启用备用 重沸器B （ EA-425B ）以修正 骤冷水流量。生产监督尝试 与 生产经理 见面讨论转换重沸器的问题 ，由于生产经理不在，生产监督决定返回现场继续观察 骤冷水系统运行情况。 CSB 调查组判断， 生产监督在早上 8:33时 很可能打开 了离线备用的重沸器B 上 的骤冷水 阀门， 造成骤冷水流量迅速增加，约 3min之后，重沸器B发生 爆裂，如图1所示。丙烷和丙烯等物料 从破裂的重沸器B 和丙烯精馏塔破裂管线中喷射出来， 形成 大量 可燃蒸气并 被点燃， 引发巨 大 火 球， 如图 2所示。爆炸造成 一名 正在丙烯精馏塔 附近区域工作的操作人员 当场 死亡， 生 产监督因严重 烧伤 于 第二 天死亡， 还有 167名威廉姆斯公司员工 和承包商 受伤 。威廉姆斯公 司报告称 事故 共造成超 过13.6t的 可 燃碳氢化合物 泄漏 ，大 火持 续了 约3.5小 时。装置 停工 18 个月，于2015年 1月重新投产。<br>1<br><br>
CSB经典案例分析-美国爱荷华州Herrig兄弟农场丙烷储罐BLEVE事故
CSB经典案例分析—美国爱荷华州Herrig兄弟农场丙烷储罐
BLEVE事故
唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司
何琛2 上海于睿商务咨询有限公司
关键词:丙烷、储罐、沸腾液体膨胀蒸汽云爆炸（BLEVE）、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对美国爱荷华州Herrig兄弟农场发生的丙烷储罐BLEVE事故的调查，详细梳理丙烷储罐BLEVE事故的背景、过程及后果，并从技术和管理角度综合分析、总结导致丙烷储罐BLEVE事故的各方面原因，并分享CSB调查组针对此次事故提出的改善建议和措施。
1. 事故简介
1998年4月9日下午约11:28，在美国爱荷华州的Herrig兄弟农场内，一个容积约68m3的液态丙烷储罐发生沸腾液体膨胀蒸汽云爆炸（Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion, BLEVE），事故起因是一名未成年人驾驶一辆全地形车不小心撞断了地面上的丙烷管线（如图1所示），可燃物料泄漏并被点燃，大火迅速吞没了丙烷储罐，不到30分钟，丙烷储罐在火焰烘烤作用下发生了BLEVE，爆炸抛射的储罐碎片造成2名消防员死亡，还造成7名应急救援人员受伤。
图1：事故现场鸟瞰图
图2：被炸到畜棚里的丙烷储罐残片
2. 事故背景
2.1 农场简介
Herrig兄弟农场位于爱荷华州的乡村地区，占地85亩，建设了7个畜棚，饲养了约50000只火鸡。1名全职员工和2名兼职人员负责管理农场。农场内的全地形车带着拖车，主要用于从各个畜棚中回收死掉的火鸡。
CSB 案例研究-换热器爆炸-氨泄漏-休斯顿
案例研究
换热器爆炸以及氨泄漏
休斯敦德克萨斯（1死6伤）固特异橡胶轮胎公司
2008-06-I-TX
011.1
介绍
本案例调查报告研究了发生在德克萨斯州休斯敦的固特异橡胶轮胎公
司工厂的换热器爆炸导致氨泄漏的事
故。爆炸与泄漏共造成6人受伤。在工
厂发言人声明紧急状态结束几小时后：
在换热器旁边的瓦砾中又发现一位员
工的尸体。
休斯敦，德克萨斯2008.6.11
要点：
• 应急响应和职责• 维护与完成
• 压力容器的过压保护正文. . . 事故描述
背景
分析
经验教训
1.0 事故描述
本案例调查报告研究了发生在德克萨斯州休斯敦的固特异橡胶轮胎公司（固特异）工厂的换热器爆炸且导致氨泄漏的事故。本次事故共造成1人死亡，6人受伤。
固特异在换热器中使用压缩无水氨来冷却用来制造合成橡胶的化学品。通过泵输送到换热器管程内的化学品被围绕着管程的圆柱形不锈钢壳程内流动的氨冷却。
2008年6月10日，固特异的操作工为了更换泄压阀下方提供过压保护的爆破片关闭了位于换热器壳程（氨冷却侧）和泄压阀之间的隔离阀。当天维修人员更换了爆破片，然而，那个关闭的隔离阀却没有开启。
11日早上，一名操作工又关闭了氨压力控制阀与换热器之间的隔断阀。然后操作工将一根蒸汽管线连接到工艺管线上来清理管线内部。蒸汽流经换热器的管程，加热了换热器壳程中的液氨，使得换热器壳程中的压力增加。关闭的隔离阀和隔断阀使得升高的液氨压力既不能从液氨的压力控制阀释放也不能从爆破片和泄压阀释放。换热器壳程里的压力持续上升直至早上7：30发生猛烈的爆炸。
灾难性的爆炸飞出的碎片击中了一名正经过该区域的固特异员工并导致其死亡。
石油石化行业安全事故案例分析
气田中央处理厂 ６ 号脱水脱烃装置低 温分离器于在投产运行过程中发生爆 炸， 其爆炸裂片引发干气聚集器连锁爆 炸后发生火灾， 事故共造成两人死亡， 直接经济损失近千万元。
１．事故概况 ２００５ 年 ６ 月 ３ 日 ， 该 处 理 厂 组 织
特别关注
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石油石化行业安全事故案例分析
一 、美 国 某 炼 油 厂 爆 炸 着 火 事 故 １９９７ 年 １ 月 ２１ 日 ， 美 国 某 炼 油 厂
加氢裂解单元发生一起爆炸着火事故， 造 成 １ 人 死 亡 ， ４６ 人 受 伤 ， 以 及 周 围 居 民的撤离。
１．事故概况 １９９７ 年 １ 月 ２１ 日 下 午 约 ７ 时 ４１ 分， 该炼油厂加氢裂解 ２ 段 ３ 号反应器 上的出口管破裂， 轻质气体（ 主要是从甲 烷到丁烷的混合物、汽油和氢气） 从管道 中泄出燃烧引起爆炸和火灾事故。一名 加氢裂解器操作工在反应器下检查现场 温 度 仪 表 时 被 炸 死 ， ４６ 名 工 人 受 伤 ， １３ 名重伤人员被送往当地医院治疗。 ２．原因分析 （ １） 碳氢化合物和氢气泄漏继而引 起爆炸起火的直接原因是 ２ 段 ３ 号反 应器的出口管极度高温 （ 可能超过 ７６０℃） ， 进 而 发 生 破 裂 所 致 ， 高 温 是 由 于反应器的温度偏离操作程序规定的 反应温度引起。 （ ２） 向操作人员强调安全操作反应 器的力度不足。在以往出现温度偏离 时， 没有严格执行“启用紧急泄压系统” 的规定。 （ ３） 在设计和运行反应器的温度监 控系统过程中， 没有很好地考虑人的因 素。在反应器的正常运行时， 操作人员 可通过三种不同的操作系统获取温度 数据， 但并非所有的温度数据都可以立 即采集到， 致使操作人员不能迅速、准 确地作出判断或决策。 （ ４） 监督管理不力。操作人员在本 次和以前发生的温度偏离故障中没有 遵 循 、严 格 执 行 有 关“ 紧 急 程 序 ”的 规 定， 同时也没有及时向领导层报告， 甚 至 这 种 违 反“紧 急 程 序 ”的 行 为 被 领 导 层所认可。 （ ５） 运行准备和维护工作不充分。 控制室内的温度监控器 （ 指数字记录
埃克森美孚炼油厂2015年事故被认定是缺乏足够的安全管理所致
埃克森美孚炼油厂2015年事故被认定是缺乏足够的安全管理
所致
ExxonMobil lacked adequate process safety at refinery
By Jeff Johnson, special to C&EN
Hydrocarbon leakage and inadequate process safety management led to an explosion at this California refinery, CSB says.
CSB称，油气泄漏和工艺安全管理的不足导致了加利福尼亚炼油厂的爆炸。
Credit: CSB
美国化学安全委员会称风险管理的漏洞导致了爆炸
美国化学安全委员会（CSB）在报告中提到，基本工艺安全管理的错误（所有美国炼油厂的一些共同现象）导致了位于加利福利亚托伦斯的埃克森美孚炼油厂2015年事故的发生。
CSB主席Vanessa Allen Sutherland说，埃克森美孚炼油厂缺乏恰当的风险管理制度，这意味着“工人们基本上是盲目地在运行每个工艺单元。”
事故造成四名工人受伤，无人重伤。爆炸造成碎片横飞，一些盛装氢氟酸（HF）的桶从天而降。许多炼油厂在烷基化的工艺中都在使用剧毒的氢氟酸。
爆炸发生在静电除尘器上，这是炼油厂空气污染控制系统的一部分。CSB确认，未被检测到的碳氢化合物通过流体催化裂解装置的管道发生回流，并在除尘器中被点燃。报告称，在事故发生时，埃克森美孚炼油厂已经关闭该裂解装置，计划对其进行维修，但是埃克森美孚炼油厂并没有将其与其他设备有效隔离。
石油化工企业事故案例剖析
石油化工企业事故案例剖析
译者的话
事故和灾难经常出现于世界各大新闻媒体和书刊，这些事故造成巨大的生命和财产损失。为保障安全，人们投入了大量的人力物力，但事故还是屡屡发生。事故发生的真正原因是什么呢？本书的作者长期从事石油化工企业的生产过程管理和保护工作，有较深的理论造诣和丰富的管理经验。书中收集了世界各国石油化工企业生产过程中发生的典型事故案例，并对事故的原因和后果进行了深入细致的分析研究，得出的结论是大多事故是可以避免的，同时对避免类似的灾难提出了指导性的意见。本书的一大特点是科学地提出了危险性的分析方法，对动改和新建项目实施的各个阶段进行控制，将事故隐患消除在萌芽之中。从他人的错误中学习，本书介绍许多应汲取的重大教训，令人深省，其指导意义远不止于石油化学工业……。
本书共分二十二章，并附有三个附录，内容十分丰富，分别对石油化工生产厂常见事故进行了分类论述，在第四版增加了20％全新的内容，用十五幅图片和照片帮助读者更好地认识危险。参考资料详实是本书的又一特点。
本书通俗易懂，可作为项目危险性分析和工艺设计的校验表，可供工艺设计、安全／预防损失和操作（生产）工程师学习参考。也可作为石油化工企业生产装置操作人员的培训教材。本书是石油化工系统安全生产监察、监督管理人员必备的备忘录和警示参考书。
全书由王力、王力健、郭其新翻译；李振杰、李荫中审校。在翻译过程中温洪软、李强等同志给予了很大的支持，并提出了许多意见和建议，在此一并表示感谢。
前言
在生产部门工作多年后，1968年我被认命为皇家化学工业有机化学部，也就是后来石化部的安全顾问。我的任职是在20世纪60年代发生了多起火灾事故后，所以，我的重点工作是研究过程灾难，而不是机械事故。
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CSB经典案例分析—埃克森美孚石油公司Baton Rouge炼油厂异丁
烷泄漏和火灾事故
唐彬天津市居安企业管理咨询有限公司
中国石油和化学工业协会培训中心
关键词:炼油厂、异丁烷、泄漏、火灾、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对美埃克森美孚石油公司Baton Rouge炼油厂异丁烷泄漏和火灾事故的调查，详细梳理操作人员拆除旋塞阀齿轮箱过程中造成异丁烷泄漏和火灾的背景、过程及后果，并从技术和管理角度综合分析、总结导致事故的各方面原因，并分享CSB调查组针对此次事故提出的改善建议和措施。
1. 事故简介
2016年11月22日，位于美国路易斯安那州Baton Rouge的埃克森美孚石油公司炼油厂（简称“Baton Rouge炼油厂”）内，硫酸烷基化装置（使用硫酸作为催化剂，把异丁烷和烯烃转化成汽油）发生一起异丁烷泄漏和火灾事故，造成4名工作人员严重受伤。事故发生时，操作人员正在从一个旋塞阀上拆除出现故障的齿轮箱，他卸掉了阀门承压部件（称作“顶盖”）上的关键螺栓，当他试图使用管钳拧开旋塞阀时，阀门突然脱离，导致异丁烷泄漏，形成可燃气云。异丁烷泄漏后不到30s，可燃气云遇到点火源引发火灾，导致没能及时撤离的4名工作人员严重烧伤。
图1：事故现场图
2. 异丁烷泄漏和火灾事故发生过程
2016年11月22日下午，Baton Rouge炼油厂硫酸烷基化装置的2名操作人员正在准备对异丁烷设备进行维护作业。作为准备工作的一部分，操作人员需要调整阀门状态，启动备用的异丁烷输送泵，如图2所示。为了启用备用泵，操作人员需要打开备用泵上游的入口旋塞阀。Baton Rouge炼油厂硫酸烷基化装置中使用了很多这种类型的直角回转式旋塞阀，包括异丁烷输送泵的入口阀。
图2：烷基化装置异丁烷泄漏位置流程简图
这种旋塞阀不经常使用，通常手动操作，操作人员需要转动连接齿轮箱的手轮打开或者关闭阀门，如图3所示。手轮旋转把阀杆调整到打开或者关闭位置，一个支架通过螺栓把齿轮箱和阀体连接在一起。事故发生当天的下午，一名操作人员试图通过连接阀门的手轮打开备用泵入口的旋塞阀，但是齿轮箱出现故障，不能正常动作，虽然转动手轮，阀门仍然没有打开。
图3：事故中涉及的旋塞阀示意图
一名操作人员拆除了齿轮箱总成，以便他能使用管钳旋转阀杆，从而打开阀门。对于Baton Rouge炼油厂硫酸烷基化装置的操作人员来说，从旋塞阀上拆除故障的齿轮箱是一种习惯做法。为了拆除齿轮箱，操作人员卸掉了用于连接齿轮箱支架和阀体的4个垂直螺栓。但是，这4个螺栓还起着固定阀门顶盖（阀门承压部件）的重要作用。需要注意的是，通过卸掉2个水平螺栓可以安全地从支架上拆除齿轮箱，但是这2个水平螺栓还在原处，如图4所示。
图4：齿轮箱拆除方式对比
然后一名操作人员负责使用管钳旋转阀杆，打开阀门，另一名操作人员在旁边监护。由于固定阀门顶盖的4个垂直螺栓被卸掉了，造成关键的阀门部件不能再被有效固定。当操作人员旋转阀杆时，旋塞阀出现松动并发生脱离，带压的异丁烷（压力约0.14MPa，温度约7.2℃）从阀体中泄漏出来，迅速形成白色的可燃气云。
泄漏事件发生后，现场操作人员向装置区域内的其他人员呼喊，包括位于脚手架上的作业人员，提醒他们立即疏散。其中一名操作人员通过对讲机向内操报告，让他紧急关停装置。
埃克森美孚石油公司估计事故中大约有900kg异丁烷泄漏到大气中。根据现场监控录像，可能是一台距离泄漏位置约20m的带电焊机点燃了可燃气云。火灾造成1名埃克森美孚石油公司员工和泄漏位置附近的3名承包商三级烧伤。应急人员隔离了泄漏点，约25min后扑灭了火灾。
3. 异丁烷泄漏和火灾事故分析
Baton Rouge炼油厂安全管理系统存在的一系列缺陷，造成旋塞阀齿轮箱和旋塞阀承压顶盖
以错误的方式被拆卸，最终导致异丁烷的泄漏和火灾。这些缺陷包括：
●没有识别和正确处理老式旋塞阀设计和齿轮箱可靠性问题；
●未进行人为因素评估，识别老式旋塞阀设计和可靠性问题，以及阀门操作和维护相关的
潜在风险；
●没有制定书面的操作规程，详细说明从旋塞阀上拆除齿轮箱的具体步骤，实现安全地打
开或者关闭阀门；
●关于如何安全地拆卸不同类型的旋塞阀齿轮箱，以及这类作业相关的潜在风险，没有对
作业人员进行培训；
●在没有制定详细的操作程序和安全作业培训的情况下，企业允许操作人员拆除出现故障
的旋塞阀齿轮箱。
3.1 旋塞阀齿轮箱可靠性
Baton Rouge炼油厂烷基化装置使用的这些旋塞阀，操作起来比较困难。即使在低压条件下，旋塞阀的工作扭矩也很大。实际上，Baton Rouge炼油厂烷基化装置操作人员告诉CSB调查组，他们在操作齿轮箱时遇到过很多问题，例如手轮空转或者卡住。一名工作人员称这种现象是存在已久的常见问题。
另一名操作人员解释道，旋塞阀本身运行没有问题，齿轮箱存在严重的可靠性问题，例如齿轮脱离或者断裂。在讨论齿轮箱可靠性问题的发生频率时，操作人员说，类似问题发生的次数之多，足以让操作人员认为旋塞阀齿轮箱出现故障是一种正常现象。
3.2 设备设计和人为因素分析
（1）旋塞阀设计
Baton Rouge炼油厂烷基化装置的15个旋塞阀，其齿轮箱支架均是使用相同型式的4个垂直螺栓，把旋塞阀承压顶盖和阀体固定在一起，如图3所示。但是，这种齿轮箱（30多年前的设计）可以通过卸下那2个水平螺栓而拆除，不影响关键的承压顶盖螺栓。
根据API 599 Metal Plug Valves – Flanged, Threaded,and Welding Ends（金属插入式阀门-法兰式,螺纹式和对焊式），具备安装致动器或齿轮操作功能的阀门，操作过程应能达到不拆除任何（承压）部件（例如阀体螺栓、阀盖螺栓、法兰螺栓、填料螺栓、阀杆螺母等）的