BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
BP德克萨斯炼油厂事故分析
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经 年久 失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不 足。 尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压 力控 制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效 的领 导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事 故预 防体系没有给予足够的关注，BP公司管理层安全 监督 不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立 一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进 行监 督与考核。
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的 一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后， 重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原 料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔， 内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽 余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过 程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报 警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔 内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进 入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m 的安全阀。（下续）
（5）不注重更新安全操作规程，为操作者 违反操作规 程提供了条件。没有制定有效的安全操作 限值。 （6）人手不足，对操作人员的培训不到位， 没有特别 强调开车期间的危险性。
（7）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统。 1994～2004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已 经发 生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。 （8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。 BP 公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未 将无 关人员从附近区域撤出。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)分析
后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修， 无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大 量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。
第一章
概述
2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公 司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂 异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为 美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围 工作和居住的人们造成不同程度的伤害。
第一章
概述
1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在 属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减 少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。
第一章
概述
根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少 18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成 本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到 6100万美元的花销。 1999年，BP收购阿莫科石油公司 在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低 成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去。
第一章
概述
低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产 生的影响：
人手不足 相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯 炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的 27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率 远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不 足的一种表现。
第一章
概述
BP低成本的战略在设备投资方面的表现： 1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定 资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训
BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训1、BP得州炼油厂火灾爆炸事故概述2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司（BP）美国得克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一（注：BP得克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油）。
爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局（CSB）随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。
CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司得州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。
公报认为英国石油公司存在“系统性疏漏”，并呼吁对BP公司旗下5家美国工厂的安全状况进行独立审查。
CSB主席卡罗琳.梅里特表示：“总的来看，调查结果表明英国石油公司在组织决策、安全监督和企业安全文化中存在系统性疏漏，如果不加以改正，这种疏漏可能会导致更多严重事故。
”当天，CSB还对英国石油美国公司、英国石油北美公司和英国石油的全球董事会提出了相关的安全建议，建议要求英国石油更新相关的装置和设备，并可能支持数百名员工就爆炸事故对BP公司提出的诉讼。
CSB要求英国石油在30天内做出答复，并在6至12个月内完成所有工作。
尽管建议让英国石油公司颇为难堪，并将使该公司付出经济上的代价，但是BP首席执行官布朗勋爵仍然表示：“得克萨斯州爆炸时间是英国石油近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，确保不再发生此类事件。
美国化工安全与危害调查局的建议是非常受欢迎的，取得了很大的进展，我们将认真对待。
”2005年9月，BP公司因为该爆炸事故被CSB处以2130万美元罚款，BP承认自己对这起事故负责并接受罚款，同时还调拨了7亿美元的专项资金以赔偿受害者并解决针对该公司的指控。
TAPLINE-HSECASE-1BP德克萨斯P炼油厂爆炸事故教训2012-10-24
HSE 2012
四、事故调查情况
5月17日，BP事故调查小组公布了初步调查报告，
称因BP相关人员在异构化装置开车前和开车过程中 的一系列失误，导致BP得克萨斯州炼油厂发生火灾 和爆炸事故。如“装置主管的失职和值班工人没有 遵循书面程序规定是事故发生的根本原因，主管没 有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在 事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员也没有及 时拉响疏散警报。
中石油中亚天然气管道有限公司HSE案例学习材料
BP德克萨斯城炼油厂
爆炸事故应急处理措施和
事故教训
中石油中亚天然气管道有限公司 质量安全环保处 二〇一二年十月
第 1 页 HSE 2012
一、事故情况
2005年3月23日，BP位于美国得克萨斯州休斯敦 南部地区的得克萨斯城炼油厂异构化装置在开车过程 中发生爆炸着火,造成15人死亡、170多人受伤。
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HSE 2012
四、事故调查情况
调查中发现诸多问题，如：
Байду номын сангаас●异构化装置开车时，没有积极的监控；
●印制了启动程序操作人员没有执行；
●关于以前事故的文件不完备； ●没人察觉危险，比如说，放置的拖车与炸毁的
烟囱近在咫尺；
●没有做出更多的努力，调整在员工调查中发现
的士气低落和对站点管理的不信任。
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富有人情味的补救措施。BP在事故当天即开辟
了事故专栏，发布与事故相关的消息，各级管理 人员对员工和媒体的讲话均放在网上，并随时公 布事故调查进展情况。首席执行官约翰布朗公开 向公众道歉，他说“德州炼油厂的爆炸事故是
BP近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，
确保不再发生”
第 5 页
BP炼油厂重大事故调查报告
重建与提升
针对事故原因，改进和提升生 产设施和安全性能。
04
事故调查
调查组织与程序
调查组织
BP炼油厂重大事故发生后，当地政府成立了专门的事故调查组，由相关部门 和专家组成，对事故进行全面调查。
调查程序
事故调查组制定了详细的调查计划，包括现场勘查、取证和技术鉴定等步骤 ，同时对相关人员进行问询和调查。
加强安全生产培训与教育
对员工进行定期的安全生产培训，提高员工的安 全意识和操作技能。
开展多种形式的安全教育活动，加强员工的安全 意识培养。
对安全生产培训和教育效果进行评估和反馈，不 断改进和提高培训教育质量。
完善安全生产责任制考核机制
建立和完善安全生产责任制 考核机制，明确各级管理人 员和员工的安全生产职责。
加强领导干部安全意识
加强领导干部的安全意识培养，使其能够起到表率作用，并 将安全生产纳入到企业整体战略中。
安全生产管理体制不健全
建立健全安全生产管理体系
建立完善的安全生产管理体系，明确各级管理人员在安全生产中的职责和权 限，形成科学有效的管理机制。
加强安全检查和隐患排查
定期进行安全检查和隐患排查，发现并解决存在的安全隐患，确保生产过程 的安全。
损失
BP炼油厂被迫关闭，周边企业生产受到不同程度的影响。
事故等级与性质
等级
美国国家应急管理局（NRC）将事故定为“重大”级别。
性质
爆炸、火灾、有毒化学物质泄漏等多种因素交织的复杂事故 。
02
事故原因分析
直接原因分析
操作失误
操作人员在进行催化剂注入时，未能按照规定步骤进行，导致催化剂注入量 过大。
BP公司爆炸事故学习-
安克萨斯州BP 公司发生一起爆炸事故，15人死亡，170 人受伤。
下面这个视频是美国化工安全与危害 调查局（CSB）还原的事故模拟经过。
1
安 全 经 验 分 享
这个事故案例被广泛的传播讲解，典 型性在于多个违反规程的操作串联起来（ 系统性失误）发生了一起特大事故，而工 艺的非本质安全设计成了帮凶。 这起事故给我们的教训是：管理人员 要善于查找和削减工艺生产风险，关键步 骤必须严格监管，操作规程必须严格执行 ，危险区域内尽量减少非必要人员，工艺 设计必须尽量贴近本质安全水平，当设备 设施出现故障失效要立即解决。
EHS课程_事故分析
EHS常用网站
EHS常用网站（公众环境研究中心IPE）
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加工工艺流程图
事故经过
START 03:30
09:50
12:40
13:0013:20 Nhomakorabea开始进料， 当时液位计 指示塔内液 位距离塔底 3.0m处
操作员开始将液态原 料进行循环，并将更 多的液体打入液位已 经过高的塔中。点燃 火嘴开始加热。液位 计仍然将液位指示在 3m一下并不断下降。 （液位计失灵！）
发出了高压警 报，火嘴被关 闭以降低物料 温度。
换热器出现 异常。原料 温度升至 150。液体 膨胀塔出现 溢流。
液体由烟囱口
溢出，落到地 上迅速形成极 易燃烧的蒸汽 云，停在附近 的货卡未关闭 引擎，引发爆 炸。
END
事故详细经过
正常情况下，塔底分馏液位 只有1.98m，塔底设有1个液位计， 可以检测塔内液位并将数据传送 给控制室。同时，塔内设有两个 报警器，超出规定液位时，控制 室将声音报警。但是晚班工作人 员在液位超过2.5m，报警器报 警时将其关闭，且声称过度进料 不但可以节省时间，还能避免加 满的不便。事故发生时，液位已 超出3.0m，操作人员无法正确 读取数据，而备用报警器早已失
事故回顾
➢ 2005年3月23日中午1点20分左右，英国石油公司（BP）在美 国德克萨斯州的炼油厂碳氢化合物车间发生系列爆炸。15名工人 死亡，170余人受伤。在周围工作和居住的许多人成为爆炸燃烧中 产生的浓烟的受害者。
➢ 爆炸发生后，美国化学品安全与危险调查局随即于3月26日组 成了专题调查组，并于4月1日进驻BP在德州的炼油厂。此次CSB公 布的调查结果表明，该公司明知该车间的一些警报器和一个液位 变送器失效，却仍然启动了设备，结果发生爆炸。
事故案例分析2013.1
二、事故原因 1）912号储罐的自动测量系统（ATG）失灵，储罐装满时，液位计停止在储罐的 2/3液位处， ATG报警系统没能启动，储罐独立的高高液位开关也未能自动开启 切断储罐的进油阀门，致使油料从罐顶溢出，从罐顶泄漏的油料外溢，油料挥发， 形成蒸气云，遇明火发生爆炸、起火。 2）尽管邦斯菲尔德油库进行了三级设防，由于一级设防的缺陷使外溢的油料形成多 处瀑布，加速了蒸气云的形成，二级和三级设防主要是用于保护环境的，但由于 泄漏的油料形成大面积池火，高温破坏了防火堤，致使防火堤围墙倒塌和断裂， 同时殃及了第三级设防，大量的油料和消防泡沫流出库区。 3）部分储罐和管道系统的电子监控器以及相关的报警设备处在非正常工作状态。 4）储罐和管道系统附近的可燃气体检测仪器不灵敏。 5）对于某些处于非正常工作状态设备的检查不及时，响应迟钝，诸如储罐入口的自 动切断阀和管线入口的控制阀等。 6）储罐的结构设计（如罐顶的设计）不尽合理，这在一定程度上加剧了油料蒸气云 形成的可能性。 7）罐区应急设施（如消防泵房等）的选址和保护措施不合理。 三、 教训与启示 此次邦斯菲尔德油库事故除设计和操作的原因外，油库选址存在安全隐患也 是教训之一。英国健康安全署（HSE）在过去审批过程中，对油库选址与周围发 展问题考虑不够，只考虑储罐油料泄漏在防火堤内形成池火，未充分考虑油料蒸 气云爆炸的潜在危害性；只对汽车罐车装卸站台可能发生油料蒸气云爆炸的风险 在应急预案中作了相应的准备。邦斯菲尔德油库事故提示我们应对油库罐区和选 址的安全评估标准进行新的修改。
由于喷出的油气量比较大，油气从放空罐顶部的放空管喷 出（放空管直接排大气，高度34.4米左右），大量汽油流向罐 周围并迅速气化。在第一次小的爆炸后，在13：20发生大爆炸。 由于放空罐附近的临时活动房（为另一套检修装置服务）内仍 有很多人，在油气大量喷出并迅速气化的情况下也没有组织疏 散，导致事故伤亡人数大大增加。
得克萨斯州炼油厂爆炸案
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ห้องสมุดไป่ตู้
得 克萨斯 州炼油厂爆炸案
０ 王
对 Ｂ 公 司 来 说 ， ０ ５ ３ ２ Ｐ ２０ 年 月 ３
璇 译
的 可 燃 液 体 蒸 发 后 ，形 成 可 燃 气 体
人 受 伤 ， 济 损 失 超 过 １亿 美 元 。 经 ５ 这 是 近 ２ 年 来 ，美 国 发 生 的最 严 重 的 ０ 工业事故。
蒸 气云。更不幸的是 ，在距离放空 罐 ７ ６ 的地方 ，停着一辆没有熄 ． ｍ
于 将 抽 余 油分 离成 轻 组 分 和重 组 分 。但 是 ，在 ３ 多 ｈ的加料过程 个 中，没有任何 产物馏 出，而报警器 和控制 系统 又提供 了错误 的指令 ， 使 操 作 者 对 塔 内液 位 过 高 毫 不 知
２ ％，２ ０ 年再度减少 ２ ％。 ５ ０５ ５ ２Ｂ 董事会没有对集团公司的 ．Ｐ 安全文化和重 大事故预防体 系给予 足够的关注 ，董事 会中没有人专 门 负责评估和检验重大事故预防方案 。 ３Ｂ 公司和得州炼厂的管理人 ．Ｐ 员没有履行有效的领导和监督责任 。
Ｂ 公 司管 理 层 没 有设 置 足 够 的安 全 Ｐ 监 督 力 量 ，没 有 提 供 足 够 的 人 力 和 财 力 ，也 没 有 建 立 作 风 一 贯 的安 全 管 理 模 式 ，用 于 执 行 安 全 法 规 和 操
塔 ，内径 ３ ８ ． ｍ，高 ５ ． １ ８ｍ，容积
约 ５ ． １ Ｌ， 内 有 ７ 块 塔 板 ， ８６ 万 塔 ０ 用
日是充盈 着伤痛的一天。 下午 １ ２ 点 ０ 分 ， Ｐ公司得克萨斯州炼油厂 （ Ｂ 以 下简称 “ 得州炼厂” ）的异构化装置 突然发生爆炸 ， 造成 １ 人死亡 ， ８ ５ １０
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)分析
第二章
事故经过
13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原 料温度突然上升至150℃以上。 13 时5 分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致 塔内的液位进一步上升； 13 时10 分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔 顶的排放管中； 13 时14 分，3 个应急泄压阀被打开，液体从异构 化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管 中。
同时，BP公司聘请外部专家对得克萨斯城炼油厂的 爆炸进行了模拟，测试关键成因。
第三章
事故调查
企业内部事故调查初步调查结果： 事故调查小组认为，爆炸的发生是由于BP 异构化装置的 操作人员向分馏塔中过量进料并过度加热分馏塔造成的， 分馏塔内的液位几乎超过正常值的20 倍。同时，装置开 车时异构化装置中的水蒸气或氮气的存在也可能导致塔内 的压力突然升高，使得大量烃类液体和蒸气进入临近的放 空塔，并很快超过放空塔上限，最终，形成的烃类蒸气云 被不明火源点燃从而引发了爆炸。
第二章
事故经过
爆炸后放空罐继续喷出烃类物质，装置持续燃烧。
第二章
事故经过
距离异构化装置数百 米远距离上拍摄的图 像-浓烟滚滚
第二章
事故经过
事故后的现场：异构化装置成为了废墟。
第二章
事故经过
2.4 学员观看事故录像
放映该事故的录像，该录像真实的还原了事故发生的 整个过程以及所造成的惨痛后果。
时间：35mintues
第二章
事故经过
个人记录区
5.从危险源辨识与风险分析来看
拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度 隐患：是指作业场所生产设备和设施的不安全状态， 人的不安全行为和管理上的缺陷，是潜藏或不易发现 的危险或祸患，是引发事故的直接原因。 一般隐患：是指生产装置通过努力在现场能自行整 改和解决的隐患。 重大隐患：是指生产装置不能自行解决，需分公司 协调整改和解决的隐患。
BP美国炼油厂爆炸事故
BP美国德克萨斯（Texas）炼油厂爆炸事故高前进赵建民1、事故简介2005年3月23日下午1点20分，一系列猛烈的爆炸发生在BP美国德克萨斯（Texas）炼油厂的一个正在开工的异构化装置。
爆炸造成15人死亡，180人受伤，在爆炸现场的工艺泄放烟囱旁边当时放置了一些检修用的可移动拖车，这些死伤人员中的大多数当时都是在拖车的里面或外面。
爆炸冲击波摧毁了附近的50个大型化学品储罐，震碎了3/4英里外的居民窗户玻璃，滚滚黑烟从工厂翻腾而出，当局指示约4万4千德克萨斯（Texas）市的居民呆在室内不要外出。
异构化装置被迫停工超过两年，BP公司为此爆炸损失数十亿美元。
图1：事故后的异构化装置的现场3月23日早上，炼油厂的异构化装置的萃取油分馏塔在检修后重新开工进料，操作员用泵连续向分馏塔内送可燃物料超过三个小时，在这三个小时的过程中没有将物料从塔内送出，这和操作开工指导是相矛盾的。
关键的报警和控制仪表显示假值，没能提醒操作员分馏塔内物料的液位已经很高。
结果，在操作员不清楚的的情况下，高170英尺（52米）的分馏塔进料过多，液体进料溢流到了塔顶部的管道中。
分馏塔顶部管道向下走，在约148英尺（45米）高的位置安装有三个安全阀。
当塔顶部的管道充满液体时，塔底部的压力迅速地从21psi升高到64psi，三个安全阀起跳打开持续了6分钟，排放了大量的可燃液体到下游的排放收集罐，这个排放收集罐通过一个泄放烟囱和大气相连通。
排放收集罐和泄放烟囱都相继溢流，大量的可燃液体从113英尺（34米）高的泄放烟囱顶部象喷泉一样地喷涌而出。
排放收集系统是一种陈旧的且不安全的设计，它是在19世纪50年代安装的，这个系统从来也没有和火炬系统相连通，不能安全地收集从工艺装置泄放的液体和可燃易燃的气体。
这些喷涌出的易挥发的液体，流到地面后形成了可燃蒸汽云。
在离排放收集罐约25英尺（7.6m）的地方停了一辆没有熄火发动机空转的皮卡车，扩散的可燃蒸汽随即被点燃，火焰迅速扩散，可燃蒸汽云被点燃，接下来在装置区发生了一系列的爆炸。
化工事故案例分析
化工事故案例分析一、引言化工事故是指在化学工程领域中发生的突发事件，导致人员伤亡、财产损失或环境污染。
化工事故的发生给社会带来了巨大的伤害和影响，因此对化工事故的案例进行分析和研究具有重要意义。
本文将以几起典型的化工事故案例作为例子，通过对这些案例的分析，探讨事故的原因、影响以及相应的防范措施，以期提高人们对化工事故的认识和预防能力。
二、案例一：2005年美国得克萨斯州蒙塔瓦炼油厂爆炸1. 案例背景2005年3月23日，美国得克萨斯州蒙塔瓦炼油厂发生了一起严重的爆炸事故，该事故导致15人死亡，上百人受伤，造成巨大的财产损失。
该炼油厂是该地区最大的炼油厂，也是臭氧层破坏物质的主要制造商之一。
2. 事故原因分析经过调查，事故的原因主要有以下几个方面：（1）操作失误：操作人员未按照规定操作程序进行操作，导致了事故的发生。
操作人员在进行装载燃料过程中没有及时检查和修理卸油软管，最终导致了油气泄漏和爆炸。
（2）设备故障：事故中使用的设备存在一定的故障和缺陷。
在事故发生前，该炼油厂的监测系统未能及时发现油气泄漏，导致事故无法及时预警。
3. 事故影响及防范措施该次事故导致了严重的人员伤亡和财产损失，同时对环境产生了严重的污染。
为防止类似事故再次发生，可以从以下几个方面采取相应的防范措施：（1）加强操作培训：化工企业应加强对操作人员的培训，提高他们的操作能力和安全意识，确保操作规程得到严格执行。
（2）完善监测系统：加强对设备故障及时发现的能力，建立完善的监测系统，确保事故能够及时预警并进行相应的应对措施。
三、案例二：2015年中国天津港爆炸事故1. 案例背景2015年8月12日晚间，中国天津港发生了一起重大爆炸事故，该事故导致173人死亡，数百人受伤。
爆炸造成的巨大冲击波摧毁了大量附近的建筑物。
2. 事故原因分析经过调查，事故的原因主要有以下几个方面：（1）危险化学品储存不当：事故发生地点附近的仓库储存了大量危险化学品，包括硝酸铵等易燃易爆物品。
bp德克萨斯州炼油厂爆炸事故观后感
bp德克萨斯州炼油厂爆炸事故观后感英文版On March 23, 2005, a tragic explosion occurred at the BP Texas City Refinery in Texas, resulting in 15 deaths and injuring over 170 people. The incident was a stark reminder of the dangers associated with working in the oil and gas industry, as well as the importance of maintaining strict safety protocols.The explosion was caused by the ignition of hydrocarbon vapors that had accumulated in a vent stack. This was a result of a number of factors, including equipment malfunction, inadequate training, and a lack of proper safety procedures. The subsequent investigation revealed that BP had failed to adequately maintain its equipment and had not provided sufficient training to its employees.In the aftermath of the explosion, BP faced harsh criticism for its role in the incident. The company was fined millions of dollars and forced to pay compensation to the victims and their families. The incident also led to a renewed focus on safety in the oil and gas industry, with companies being urged to prioritize the well-being of their employees above all else.The BP Texas City Refinery explosion serves as a sobering reminder of the potential consequences of neglecting safety protocols in the workplace. It is a tragedy that should never have happened, and one that should serve as a wake-up call to all companies operating in high-risk industries.观后感2005年3月23日，在德克萨斯州的BP德克萨斯城炼油厂发生了一起悲剧性爆炸事故，造成15人死亡，170多人受伤。
BP德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故给我们的启示
BP 德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故给我们的启示唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司何琛 2 上海于睿商务咨询有限公司关键词 : 过程安全绩效指标(PSM KPI、过程安全管理、火灾、爆炸、美国化学品安全与危害调查委员会 (CSB摘要本文结合美国化学品安全与危害调查委员会对美国 BP 德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故的分析,从过程安全管理及过程安全绩效指标方面深刻分析产生爆炸事故的原因, 并提出改进措施。
1. 介绍目前很多企业都是执行 HSE 管理体系,把零伤亡作为企业安全管理的目标,所以我们管理的重点自然而然就变成对人身安全的管理, 但是对诸如操作工违反操作规程进行操作、报警的次数、联锁触发的次数、安全阀起跳的次数已经企业内出现的泄露事故关注的相对较少 , 但是这些看似微不足道的隐患往往最后导致了重大的过程安全事故的发生。
所以我们需要重视过程安全管理,重视过程安全管理的绩效。
本文通过美国化学品安全与危害调查委员会(CSB- Chemical Safety Board 对美国 BP 德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故的分析, 提出了企业应重视过程安全管理和过程安全管理绩效,并阐述过程安全管理绩效的划分和目的。
2. BP德克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故经过2005年 3月 23日 13时 20分左右 , 英国石油公司 (BP位于美国德克萨斯州(Texas的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故, 该事故为美国作业场所近 20年间最严重的灾难。
事故造成 15人死亡, 180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害, 直接经济损失超过 15亿美元。
德克萨斯州的炼油厂是 BP 公司最大和最复杂的炼油厂, 其每天生产汽油产量达 1000万加仑 (约占整个美国汽油销售总量的 2.5%。
此外 , 它还生产喷气式发动机燃料、柴油燃料和化学原料。
炼油厂有 29个炼油工艺装置和 4个化工装置 , 占地 1200英亩 , 拥有 1800名 BP 正式员工 ,事故发生时另外有大约 800名承包商员工在现场 , 正在进行检修作业。
化工火灾事故案例分析题及答案
化工火灾事故案例分析题及答案化工火灾事故是一种比较危险的事故，它会造成严重的生命财产损失。
在工业生产过程中，化工火灾事故是一种很常见的事故类型，这种事故对于我们的社会稳定和安全产生了影响。
对于化工火灾事故，我们应该从历史中吸取经验，积极采取措施，避免化工火灾事故的再次发生。
因此，在化工火灾事故分析中，需要着重考虑以下方面：起火原因、隐患排查、事故后处理等等。
本文将分析一些典型的化工火灾事故案例，并提出有效的应对和预防措施。
1. 2015年美国德克萨斯州化工厂爆炸事故分析该事故发生于2015年在美国德克萨斯州的一家化工厂，爆炸造成15人死亡，其他数百人受伤。
该化工厂是一家生产肥料的企业，事故原因是因为肥料混合的不当。
在混合肥料时使用了不当的工具和装置，导致肥料容器内部发生爆炸。
爆炸的威力很大，导致厂房和设备严重受损，損失巨大。
事故发生后，该企业被迫停产和停业整改。
当地政府也派出人员进行了相关评估和处理。
结果显示，该企业在生产过程中存在很多隐患，缺乏有效的安全措施，且员工安全意识薄弱。
针对此案，我们在工业生产过程中，应该注重安全措施的加强，建立和完善安全管理制度，教育和提高员工安全意识。
此外，在生产过程中，应该严格按照工艺流程和制定的操作规程进行操作，不要随意冒险。
2. 2019年上海化工厂事故分析2019年6月，上海一家化工厂发生化学品泄露事故，事故共造成15人受伤。
此次泄露主要是由于化学品桶上的阀门未关闭所致。
而化学品的泄漏造成了厂房内的浓烟，使得现场的工人被困、受伤。
此次事故是由于工作人员操作不规范，没有及时关闭阀门导致的，如果工作人员能够按照标准操作程序来执行任务，这次事故本来是可以避免的。
因此，我们应该加大对工作人员的操作规程培训力度，进行规范、实用性较强的操作指导培训，提升全员安全防范意识和技能技巧，避免类似事故再次发生。
3. 2020年湖北荆门化工厂爆炸事故分析2020年6月，湖北荆门一家化工厂发生爆炸事故，造成7人死亡，5人受伤。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(学生预习版)
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
第二章
事故经过
事故经过
个人记录区
4.从危险源辨识与风险分析来看
第二章
事故经过
个人记录区
5.你个人认为还需要改进的其他方面？
第三章
事故处理
事故发生后，BP 公司迅速做出反应，BP 首席执行官布 朗勋爵、BP 北美公司总裁罗斯- 费拉里等立即赶往德克萨斯 州，BP 网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取 的应急措施。BP 公司成立了独立的事故调查小组对事故开 展调查，事故调查小组于2005 年5 月17 日公布了德州炼油 厂爆炸事故的初步调查报告。12 月又提出了最终报告，并通 过BP 公司全球网站向全世界发布。
第二章
事故经过
2.1 事故所处环境
炼油厂异构化装置
2.2 事故环境的工艺设施
1.异构化装置分馏塔 附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放 管线，压力安全阀， 2.加热炉 3.换热器 4.放空罐,顶部有烟囱
第二章
2.3 事故背景
事故经过
操作工启动异构化装置
第五章
结束语
像这样一个有着良好安全业绩的世界级的大企业， 通过事故调查仍能发现在企业文化、领导层的个人行 为以及标准的准确度等诸多方面存在的问题。这也应 引起我们的思考，这起事故暴露的问题是不是我们的 企业也存在？
第二章
事故经过
BP炼油厂重大事故调查报告
事故经过与影响
事故经过
在炼油厂正常运营过程中，一个油罐突然发生爆炸，导致大 量原油泄漏。事故导致部分设备严重损坏，现场工作人员紧 急撤离。
影响
事故导致炼油厂部分区域被关闭，原油供应受到严重影响。 由于原油泄漏对环境和公共安全的影响，当地政府紧急启动 应急响应计划。
初步原因分析
原油泄漏的原因
初步分析表明，原油泄漏可能是由于油罐内部腐蚀导致。在油罐维护过程中，可 能存在一些不当操作导致内部腐蚀加剧。
现故障。
维护不到位
通过对设备进行检查和维护，发 现设备存在维护不到位的情况， 这也是导致事故发生的原因之一 。
管理问题
通过对公司管理流程的分析，发现 公司在设备维护和管理方面存在一 些问题，这也对事故的发生起到了 一定的影响。
验证过程与结果
模拟实验
通过对事故现场进行模拟实验，验证了操作不当和维护不到位是导致事故发生的主要原因。
环境的污染。
加强国际合作
炼油行业将加强国际合作，共 同应对全球能源和环境挑战。
感谢您的观看
THANKS
05
结论与展望
事故结论与设备维护不当，导致管道 破裂，大量原油泄漏。
影响范围
事故导致附近区域空气、 土壤和水质受到严重污染 ，部分动物栖息地受损。
人员伤亡
无人员伤亡，但附近居民 因环境污染受到不同程度 的影响。
安全措施改进建议
加强设备维护
定期对炼油厂设备进行检 查和维护，确保设备运行 正常。
BP炼油厂重大事故调查报 告
2023-11-06
contents
目录
• 引言 • 事故经过与初步分析 • 事故调查与验证 • 事故责任认定与教训 • 结论与展望
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BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
塔顶的管线连通塔顶以下的安全阀，管线中充满液体后，迫使安全阀打开，将大量可燃液体泄放到烟囱里，液体很快充满，像喷泉一样洒落到地面上。
泄露出来的可燃液体蒸发后，形成蒸汽云。
而附近停着的未关闭引擎的白色小货卡，引擎的火花点燃了可燃蒸汽云，引发了这场前所未有的大爆炸。
在此后介入的CBS的调查中，发现有多处的员工操作不当和失误，本应发挥安全作用的一连串安全装置却都未发挥其自身的作用，由于故障、被关闭、被忽视，夜班操作员违反安全规定的操作却被视为是很平常的做法，还有油位指示器本身存在着致命的设计缺陷，指示器的最高测量油位只到3米，3米在操作员的控制表上便是百分之百的高度，指示器无法侦测3米以上的高度，因为指示器有这种设计缺陷，油位如果超过3米，指示器甚至显示高度往下掉，这就严重混淆了操作员对塔内油位高度的判断。
在油位3米时还安有一个备用警报器，而在CBS调查时却发现该警报器在爆炸发生前就已经故障却一直没有进行维修，两个警报器一个遭到操作人员的关闭，另一个故障，这就为爆炸的发生埋下了巨大的隐患。
排液控制阀会自动调节油料的高度，如果油位过高，阀门会自动打开，将多余油料排出蒸馏塔，然而在随后的调查中发现，操作人员根本不知道要检查该阀门的开关，而且从未操控启动过程，因此并为主要由蒸馏塔排液的流量。
操作不当，设备未及时维修，领班在重要时刻擅离职守，CBS调查员已经很确定有瑕
疵的启动过程就是爆炸的肇因，在随后在现场中找到的蒸馏塔内控制的电脑硬盘证实了一切。
造成本次爆炸还有五个间接的原因：首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。
监督和管理行为不清晰。
对条例的执行不彻底。
员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。
第二，管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。
没有从BP其他事故中吸取教训。
第三，复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅。
结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。
第四，要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少——这些导致了人们承受了更大的风险。
最后，低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。
而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。
要预防此类事故，应该组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通，不应该把责任归咎到基层员工。
明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。
创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议。
在公司层面建立新的安全运行机构，促进交流与协作，共享相关经验教训。
强化独立的检查程序，确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。
建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。
在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修。
此外，将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训，说实话，这方面是有所欠缺的。
推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。
相信德克萨斯炼油厂经过这次劫难后，一定会痛改前非，有更加美好的明天。
加工工艺流程图：。