医院感染病例个案调查表

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医院感染病例个案调查

（疑似）医院感染病例个案调查一、一般情况1、患者姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）：2、患者ID或住院号：3、性别：□男□女4、年龄：岁（月）二、发现／报告情况1、发病序号：2、发生感染时所在科室：3、曾住过科室：4、发病日期：年月日5、发现时间：年月日6、感染诊断及部位：三、发病与就诊经过1、入院日期：年月日2、可能的感染原因：3、原发疾病：四、临床表现1、临床症状：2、临床体征：3、微生物送检结果及日期：五、高危因素及暴露情况1、病室环境：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类2、医护情况：主管护士：，日常护理护士，主管医生每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂□是□否医务人员出勤情况3、周围患者是否有类似临床症状、体征□是□否4、患者接触的相关医疗器械：使用前后□消毒□灭菌5、近期环境抽查结果：空气：物表：工作人员手：6、有无可疑的使用中消毒液：批号：7、有无可疑的静脉注射液体：批号：8、本组共有患者例，本患者为第例，患者感染源可能来自：□患者自身□其他患者□医务人员□医疗器械□医院环境□食物□药物□探视者□陪护者□感染源不明□其它9、患者易感因素的调查见表1。

表1 患者易感因素六、患者生活习惯、既往健康史1、饭前洗手：□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它2、本次感染前是否有其它部位感染：□是□否，感染部位：七、患者发病前抗菌药物应用情况品种：药物名称：天数/使用起止日期八、实验室检查1、感染相关指标：血常规：；CRP：；PCT：；其他：2、血清学和病原学检测的调查见表2。

表2 血清学和病原学检测九、转归与最终诊断情况1、最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除2、诊断单位：3、转归：□痊愈，出院日期：月日□死亡，死亡日期：月日，死亡原因：□其它：十、其他需记载事项可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应记录麻醉剂、消毒剂的相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒剂进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植入物及对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心（CSSD）处置有关，则应追溯相关信息等。

医院感染现患率个案调查表

医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。

2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。

3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。

- 统计感染发生率和感染类型。

- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。

5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。

提出改进建议和相关措施。

6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。

7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。

7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。

7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。

7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。

医院感染现患率个案调查表

医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。

医院感染病例个案调查表

感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）
2、感染日期年月日（术后天）
微生物送检：
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁
雾化[ ] 膀胱冲洗[]皮肤[ ] 五官[ ]
主管医生：监测者：年月日
□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L□抗菌药物大量应用□营时间（）□动、静脉插管时间()
□气管插管时间（）□气管切开时间（）
□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）
□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）
□异物植入：部位（）时间（）□其他（）
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表
调查日期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
手术名称手术类型：□急诊□择期
手术日期：年月日手术持续时间：时分
切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）

医院感染患病率个案调查表

医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。

2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。

3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。

4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。

5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。

6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。

本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。

医院感染现患病率个案调查表

医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：
性别：男、女年龄：（岁月日）
入院诊断：1、2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否
感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否
肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否
免疫抑制剂：是否气管切开：是否
动静脉插管：是否血液透析：是否
使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
围手术期使用抗菌药物：是否
调查者：调查日期：年月日。

医院感染个案调查表

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医院感染个案调查表
1一般情况
1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)
1.2性别：①男②女
1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)
2.3现住医院入院时间：年月日
2.4住院号：
2.5入院诊断：
2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：
出院时间：年月日
2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡
2.8最后转归：①痊愈②死亡③其它
3临床表现
3.1首发症状、体征：
3.2主要症状、体征：
℃入院时：℃
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）
3.3呼吸系统症状
①有②无
①有②无
①有②无
3.4消化系统症状
①轻度②厌食③无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它
①有②无
①有（次/
①血便
①有②无
3.5
3.6
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
3.7泌尿系统症状
①有②无
①有②无
3.8精神神经症状
①有②无
①有②无
①有②无
3.9其它：
4实验室检查
?6流行病学调查
6.1发病前两周活动史
注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：
2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它
一室⑤其它（在表中注明）
7.调查小结
调查单位：
调查人员签名：。

医院感染病例调查表11

填表说明：病历中有使用抗菌药物的（包括联合用药），需要在抗菌药物使用目的和使用级别处标识“√”，并记录是否进行微生物送检标识“√”。
医院感染病例调查表
调查科室：应查人数：基本信息感染来源性别输入性的医院感染本院发生的医院感染调查日期：实查人数：调查人员签名： 48小时内入院人数：感染情况医院感染部位（包括输入性医院感染部位）下呼泌尿道血流胃肠道切口感染吸道感染呼其抗导吸他导其菌其腹管机支尿他药他腔相相气相泌物胃内关其关管关尿颅相肠组表深器性他性及性道内关道织浅部官血败肺肺感感感腹感感切切腔流血炎炎染染染泻染染口口隙感症输入性医院感染人数：本院医院感染人数：抗菌药物使用目的级别
序床号号 1 2 3 4 5 6 7 8 9Biblioteka 10 11 12 13 14 15
住院号
社无区年感感男女龄染染
上呼吸道感染
皮肤软组织感染
其他微部非生位未限限特物感使使预治制制殊送染用用防疗级级级检

医院感染现患率调查个案登记表

一、一般情况科室：姓名：（1）年龄：（岁月天）（3）床号：病例号：性别：男女临床诊断：（2）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：（1）（2）病原体：是否多重耐药菌是否未知是否未知（1）（2）三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：抗-HCV阳性：抗-HIV阳性：是否是否是否未查未回未查未回未查未回四、抗菌药物使用情况目的：治疗用药抗菌药物使用：是否联用：一联预防用药是否治疗+预防二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否xx方式：全麻硬膜外六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否应用泌尿道插管：是否静脉输液：是否胃肠道置管：是否引流管：是否腰麻其他异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。

2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。

3、科室：写入其科室名：内科、外科。

诊断：指病人当前诊断。

4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。

b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。

5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。

汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。

泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。

消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。

下呼吸道医院感染病例个案调查表

下呼吸道医院感染病例个案调查表
1一般情况
住院号姓名：性别：年龄（岁）：
2发病与感染情况
2.1入院日期
2.2 主要诊断
2.3感染日期
2.4 临床表现
2.4.1发热：⑴有，体温(最高) ℃⑵无
2.4.2咳嗽：⑴有⑵无
2.4.3咳痰：⑴有⑵无
3临床及实验室检查：
3.1 血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %
3.2胸部影像检查：年月日结果：
3.3痰常规检测：
3.4感染病原微生物检查结果：年月日结果：
年月日结果：
3.5药敏试验结果（对比相似度）：
4 流行病学情况
4.1床位转动和分布情况
4.1.1 从哪科转入 4.1.2 床号及变动
4.2是否使用免疫抑制剂：⑴有⑵无
4.3侵入性操作：
4.3.1 气管插管：⑴有⑵无 4.3.2 气管切开：⑴有⑵无
4.3.3 呼吸机使用⑴有⑵无 4.3.4 插管或者气管切开操作人员：
4.3.5 其他侵入性操作
4.4护理人员：
4.5呼吸机螺纹管和湿化器消毒或更换情况
调查时间年月日
调查者：。

医院感染病例个案调查表模版

（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字： ___________ 家长姓名（若是儿童，请填写）：_________________ 。

病例ID : ____________ 。

性别：□男□女年龄： _______ 岁（月）病例的发现报告情况发病序号：____________ 。

发生感染时所在科室：_____________________ 。

曾住过科室：____________________ 。

发病日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。

发现日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。

感染诊断及部位： ____________________________ 。

病例的发病与就诊经过入院日期：_______ 年_________ 月 _________ 日。

可能的感染原因：_________________________ 。

原发疾病：_______________________________ 。

病例的临床表现临床症状：__________________________ 。

临床体征：__________________________ 。

微生物送检结果及日期：____________________________________ 。

危因素及暴露情况室环境：□ I类□ II类□ III类情况：主管护士 ___________ 。

日常护理护士______________ 。

主管医生：_____________ 。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。

者接触的相关医疗器械： ________________________ 。

使用前后□消毒□灭菌。

期环境抽查结果：空气： ______________ 。

物表：________________ 。

工作人员手： _无可疑的静脉注射液体： _________ 。

医院感染病例个案调查表

医院感染个案调查表
调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、 2 、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）□其他（注明部位）
感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）
2 、感染日期年月日（术后天）
微生物送检：
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
发生医院感染前抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称剂量X日次X天数给药途径）
雾化［］膀胱冲洗［] 皮肤［］五官［主管医生: 监测者:。

医院感染个案情况调查表

感染类型
①上呼吸道②下呼吸道③消化道④泌尿道⑤生殖道
⑥手术切口（A表浅切口B深部切口C器官腔隙）⑦皮肤与软组织
细菌培养
⑴标本名称送检日期培养疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况
⑴社区感染⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
抗感染
治愈□好转□无效□死亡□
疗效结果
开始时间
停药时间
药品名称
剂量
用法
调查人：填表日期
术后感染
表浅切口感染□深部切口感染□器官腔隙感染□无感染
用药时间
术前用药时间≤2h□＞2h□未用□术中追加有/无
术后停药时间≤24h□＞24h□≤48h□＞48h□3～7天□＞7天□
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
4．使用呼吸机：是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否）否
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否

医院感染个案调查表

医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.4职业：1.5工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2主要症状、体征：3.2.1发热最高：℃入院时：℃3.2.2畏寒①有②无3.2.3头痛①有②无3.2.4头晕①有②无3.2.5乏力①有②无3.2.6全身酸痛①有②无3.2.7淋巴结肿大①有②无3.2.7.1若有，肿大部位及大小：3.2.8巩膜黄染①有②无若有，出现时间：年月日3.2.9眼结膜充①有②无3.2.10皮肤淤点①有②无（若有出现部位：出现时间年月日3.2.11皮肤淤斑①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日）3.2.12牙龈出血①有②无3.2.13有无皮疹①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状3.3.1咳嗽①有②无3.3.2咳痰①有②无3.3.3咯血①有②无3.3.4呼吸困难①有②无3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退①轻度②厌食③无3.4.2恶心①有②无3.4.3呕吐①有②无3.4.4呕血①有②无3.4.5腹痛①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）3.4.6腹胀①有②无3.4.7腹泻①有（次/天）②无3.4.8大便性状①血便②黑便③水样便④其它3.4.9口腔溃疡①有②无3.5 运动系统症状关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无(部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌①有②无3.6.2相对缓脉①有②无3.6.3胸闷①有②无3.6.4胸痛①有②无3.7 泌尿系统症状3.7.1尿急、尿频①有②无3.7.2肾区疼痛①有②无3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠①有②无3.8.2烦躁①有②无3.8.3抽搐①有②无3.8.4昏迷①有②无3.9 其它：4 实验室检查4.1 血常规4.2 尿常规4.3 肝功能4.4 其它检测4.5 血清学和病原学检查5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无6.3是否听说过类似病例：①是②否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否6.4.1 所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）7.调查小结调查单位：调查人员签名：调查时间：年月日。

医院感染病例个案调查表模版

（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。

病例ID：。

性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。

发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期：年月日。

发现日期：年月日。

感染诊断及部位：。

病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。

可能的感染原因：。

原发疾病：。

病例的临床表现临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。

日常护理护士。

主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。

者接触的相关医疗器械：。

使用前后□消毒□灭菌。

期环境抽查结果：空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体：。

批号：。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。

患者生活习惯、既往健康史。

前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。

本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。

者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：。

药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查常规：。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。

清学和病原学检查：注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日-------- 月日。

调查者签名：。

医院感染横断面调查个案登记表

万州区中西医结合医院2013年
医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）
感染分类医院感染（）社区感染（）
医院感染部位：病原体：
⑴⑴、、
耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（）、鲍曼不动杆菌（）
⑵⑵、、
耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（）、鲍曼不动杆菌（）
⑶⑶、、
耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（）、鲍曼不动杆菌（）
社区感染部位：病原体：
⑴⑴、、
耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（）、鲍曼不动杆菌（）
⑵⑵、、
耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（）、鲍曼不动杆菌（）
⑶⑶、、
耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（）、鲍曼不动杆菌（）
三、抗菌药物使用情况（仅指月日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
调查者调查日期年月日。

现患率个案调查表

医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。