鼠疫病例个案调查表
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鼠疫病例个案调查表
国标码□□□□□□病例编码□□□□
1.一般情况:
姓名:
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别:⑴男⑵女□
年龄(岁):□□
职业:□
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师
⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民
⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他
现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村
联系电话
工作单位:
户口所在地(详填):省市县(区)乡(街道)村
发病时间:年月日□□□□□□□□
发病地点:省市县(区)
初诊时间:年月日□□□□□□□□
初诊单位:
初次诊断:⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□
入院时间:年月日□□□□□□□□
所住医院名称:
住院号: □□□□□□□□
入院诊断:⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□
临床类型
⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫
⑸皮肤鼠疫⑹其它□
鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□
菌苗接种次数□
第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□
第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□
2.临床表现:
突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□
体温(入院时) ℃
淋巴结肿大,且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□
高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。
⑴有⑵无□
咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□
血性腹泻并重症腹痛,高热及休克症候群。⑴有⑵无□
皮肤剧烈疼痛性丘疹,血性水泡,基底坚硬,周边灰黑色。⑴有⑵无□
呕吐、剧烈头痛,狂燥谵语、妄动或昏睡,颈部强直,脑压高,脑脊液混浊。⑴有⑵无□
3.临床及实验室检查:
入院时白细胞计数: /mm3
中性白细胞计数: /mm3
淋巴细胞计数: /mm3
胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影改变:⑴是⑵否□
血清学鼠疫间接血凝(PHA)检测结果:
第一份血清⑴阴性⑵阳性□
第二份血清⑴阴性⑵阳性□
第三份血清⑴阴性⑵阳性□
鼠疫菌分离培养结果:⑴阴性⑵阳性□
4.流行病学史调查:
发病前10天有无外地旅行史:⑴有⑵无□
如果有,请填写下表,(如果无,跳转至
所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注
发病前10天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□
住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□
接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□
接触过野生动物,如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□
发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□
发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□
接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□
发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触:⑴是⑵否□
是请填写下表
患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点
注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它
2.接触方式:⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区
⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等
⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
3.接触频率描述:⑴经常⑵有时⑶偶尔
4.可能的接触地点:⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他
发病后至住院前接触者:
家庭、亲友主要联系人员:
姓名性别年龄与患者关系住址电话号码
工作单位或主要活动场所联系人:
单位名称地址主要联系人电话号码
发病后有无外出旅行史: ⑴有⑵无□
地点时间交通工具班(车)次座号备注
5. 转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成):
转归: ⑴痊愈⑵死亡□
若病例死亡,则填写病例死亡时间年月日□□□□□□□□
最后诊断:
⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫
⑸皮肤鼠疫⑹其它□
调查单位:
调查时间:年月日□□□□□□□□
调查者签名:
鼠疫接触者调查表
国标码□□□□□□病例编码□□□□
1.一般情况:
姓名:
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别:⑴男⑵女□
年龄(岁):□□
职业:□
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师
⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民
⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他
现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村
联系电话
工作单位:
户口所在地(详填):省市县(区)乡(街道)村
发病时间:年月日□□□□□□□□
发病地点:省市县(区)
初诊时间:年月日□□□□□□□□
初诊单位:
初次诊断:⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□
入院时间:年月日□□□□□□□□
所住医院名称:
住院号: □□□□□□□□
入院诊断:⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□
临床类型
⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□
鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□
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菌苗接种次数□
第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□
第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□
2.临床表现:
突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□
体温(入院时) ℃
淋巴结肿大,且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□
高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。⑴有⑵无□咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□
血性腹泻并重症腹痛,高热及休克症候群。⑴有⑵无□
皮肤剧烈疼痛性丘疹,血性水泡,基底坚硬,周边灰黑色。⑴有⑵无□
呕吐、剧烈头痛,狂燥谵语、妄动或昏睡,颈部强直,脑压高,脑脊液混浊。
⑴有⑵无□
3.临床及实验室检查:
入院时白细胞计数: /mm3
中性白细胞计数: /mm3
淋巴细胞计数: /mm3
胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影改变: