方剂学第3章

大柴胡汤组成趣记
大 豺 虎， 夏 军 只 是 要 找 姜 琴
主证病机分析
┌ ┌少阳病不解┤ │ 少阳阳明合病 │ │ └
寒热往来，胸肋苦满 呕不止，郁郁微烦
│
↓
└邪兼入阳明化热成实 ─→ 心下痞满或心下痞
鞕 大便不解或协热下利苔黄。
方解




本方系用小柴胡汤合小承气汤加减而来。 君 ── 小柴胡汤中之柴胡、黄芩以和解少阳为 主。 臣 ── 小承气汤中之大黄、枳实以泻阳明实热， 并有杜绝邪热全入阳明成腑实证之意。 ┌ 芍药 柔肝缓急止痛 佐 ┤ └ 半夏 和胃降浊以治呕逆不止
方解
配伍特点
补肝体、助肝用－－体用并调 肝脾同治，气血津液兼顾

临床应用
1、辨证要点： 胁痛，神疲食少，舌淡红，脉弦而虚。 本方为调和肝脾的常用方、代表方。 2、本方为中医妇科之常用方剂


3 、现代运用： 慢性肝炎、肝硬化、肋间神经痛、胃十 二指肠溃疡、 慢性胃炎、胃肠神经官能症、 经前期紧张症、更年期综合征、乳房小叶 增生、精神分裂症、黄褐斑等病证属于肝 郁血虚脾弱者。
小柴胡汤 《伤寒论》
〖组成〗 柴胡 黄芩 人参 大枣 半夏 炙甘草 生姜 〖主治〗1.伤寒少阳证。 2.妇人热入血室。 3.疟疾；黄疸…… 〖病机〗 邪踞少阳，胆胃不和 〖治则〗 和解少阳

证候分析
伤寒少阳证
往来寒热、胸胁苦满、神情淡默 咽干、目眩、心烦 、口苦喜呕、不欲食 苔薄白，脉弦 其它证：妇人伤寒，热入血室；疟疾；黄 疸……

肝脾气机郁滞 （胸胁、脘腹疼痛，胀闷，脉弦）
君：柴胡 — 疏肝理气，透邪解郁。 臣：白芍 — 养阴柔肝，缓急止痛。 柴、芍相配，疏肝气以调肝之用，养阴血以补肝 之体，体用并治。 佐：枳实 — 行气导滞而理脾。 柴、枳相配，疏肝理脾，调畅气机。 使：炙甘草 — 合芍药酸甘化阴，增强养阴柔肝缓 急止痛之力；调和诸药。 * 主要配伍： 柴胡 ＋ 枳实； 柴胡 ＋ 白芍； 白芍 ＋ 甘草。
方解

君：半夏 — 辛开散结以除痞；和胃降逆 。 臣：干姜 — 温中散寒； 黄连、黄芩 — 清降泄热。 姜、夏 + 芩、连：既寒热并用以平调寒热； 又辛开苦降以散结消痞。 佐：人参 a.补益脾胃之气以促运化; 大枣 b.防温燥、苦寒药伤及虚土 使：炙甘草（兼） — 调和诸药
配伍特点

辛开苦降 寒热并用 补泻兼施
运用
本方主要适用于少阳湿热之证，属热重于 湿者。 以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀闷，吐酸 苦水，舌红苔腻，脉弦滑数为证治要点。 可用于暑湿时邪所致之疟疾。

蒿芩清胆汤与小柴胡汤的比较
功善和解少阳，透表力强，并能益气和胃， 小柴胡汤 扶正祛邪；用治少阳病半表之邪偏重，兼 胃虚气逆者，临证每多伴有咽干目眩，不 欲饮食等证候。 两方均能和解少阳；用治邪犯少阳，枢机不利而见寒热往来， 胸胁胀满，口苦脉弦等少阳证者。 清胆热之力较强，能利湿化痰，理气宽胸， 蒿芩清胆汤 多用治少阳病胆热偏盛，兼有湿热痰浊阻之 证，临证并见寒轻热重，吐酸苦水，甚或黄 涎，舌红苔腻，组成〗白术 白芍 陈皮 防风 〖主治〗脾虚肝旺痛泻。 〖病机〗脾虚肝乘，脾受制于肝。 〖治则〗健脾，疏肝理气。

主证病机分析

土虚肝旺 肝气横逆乘脾 脾运失常 清浊 升降失调 肝脾气机郁滞 腹痛肠鸣， 大便泄泻， 反复发作， 泻必腹痛； 舌苔薄白，脉弦缓。
方解
第三节 调和肠胃
概说
适用于寒热互结于中焦，升降失常，而致 心下痞满，恶心呕吐，肠鸣下利等证。 常用辛温药与苦寒药如干姜、生姜、黄连、 黄芩、半夏等为主组成寒热并用的方剂。

半夏泻心汤 《伤寒论》
【组成】半夏 黄芩 干姜 人参 黄连 大枣 炙甘草 【主治】肠胃不和，寒热互结之心下痞证。 【病机】寒热错杂，升降失调，正气虚弱。 【治则】平调寒热，散结消痞

高 皇 下 令 ， 诸 臣 只 戴 花 草
蒿芩清胆汤组成趣记
症候病机分析
邪在少阳胆经热盛，正邪纷争，故寒热往 来如疟，里热较甚，故寒轻热重。 胸胁为少阳之分野，热郁故胸胁满闷。 脉右滑为痰浊，左弦为肝胆经有热。 肝胆之火挟痰浊上冲故吐酸苦水或呕黄涎 而粘。 舌兼现杂色为胃气不正。

主证病机分析
肝气郁结，木郁乘土
经气郁滞
脾弱失运
血虚血不上荣
脉月乳 两 弦经房 胁 作 ；不胀痛 调痛， ，，
食少神疲，脉虚；头痛目眩， 月经不调，舌 淡。

君：柴胡 — 疏肝理气而解郁。 臣：当归 — 养血补肝，调血行滞； 白芍 — 养血敛阴，柔肝缓急。 柴、归、芍同用，疏肝气而调肝之用，养阴血而 补肝体， 体用并治。 佐：白术、茯苓 — 健脾益气，并资营血生化，又 实土以御木乘； 薄荷 —助柴胡以解肝郁，疏达肝经郁热 。 烧生姜 — 温胃和中。 使：炙甘草 — 配白芍以养阴缓急止痛； 益气和中调药。
┌助半夏和胃止呕

佐使重用生姜，配合大枣 ┤缓和枳实、大黄泻下伤胃之弊 └调和营卫而和诸药
大柴胡汤：小柴胡汤去人参、甘草，重用生 姜，加大黄、枳实、芍药而成，主治少阳阳明合 病。因少阳之证未罢，故仍以小柴胡汤作基础； 但邪已内结阳明，恐益气不利攻邪，故去人参、 甘草，加大黄、枳实以泻热结；加芍药是为缓急 止痛而设，重用生姜在于和胃止呕与协柴胡以解 半表之邪。 若少阳之证已罢，阳明里实未成者，不宜运用 本方。


重要配伍：小柴胡汤配伍生姜、半夏的意 义 逍遥散配伍煨生姜、薄荷的意义 痛泻要方配伍防风的意义

方解


┌青蒿 苦寒芬芳清透少阳邪热 君 ┤ └黄芩 苦寒清泄胆府邪热 ┌竹茹、半夏 清化痰热而止呕 臣 ┤ └陈皮、枳壳 宽胸畅膈和胃降逆
┌赤茯苓 利水渗湿 佐、使 ┤ ┌滑石、甘草导湿热下行 └碧玉散┤ └青黛 清泄肝胆经郁热 和中利湿导胆热下行
全方共奏清胆热、化痰湿、畅气机、 和胃气之功。
君：白术 — 益气补中以治脾虚； — 健脾燥湿以促脾运。 臣：白芍 — 养肝柔肝以泻肝之实； — 缓急止痛。
术、芍相配补脾柔肝，培土抑木，调和肝脾。
佐：陈皮 — 芳香化湿以醒脾； — 行气和胃。 防风 — 散肝疏脾，升清阳以止泻；
运用


1、辨证要点： 泄泻，泻必腹痛，肠鸣，脉弦缓。 2.现代应用： 慢性结肠炎、急慢性肠炎、神经性腹泻属于脾 虚肝 旺者。
第二节 调和肝脾
概说
【主治】用于肝脾不和的病证。 其证多由肝气郁结，横犯脾土，或因脾虚 不充，肝失疏泄，而肝木乘脾，以致脘腹 胸胁胀痛，神疲食少，月经不调，腹痛泄 泻，以及手足不温等证。 【常用药物】疏肝理气药+（如柴胡、枳壳、 陈皮等，与）健脾药（如白术、茯苓、甘 草等配伍组方）。

四逆散 《伤寒论》
临床应用
1、辨证要点： 往来寒热，胸胁或心下满痛，便秘，苔黄， 脉弦数有力。 2、现代运用： 常用于治疗胆道疾患。

蒿芩清胆汤 《重订通俗伤寒论》
〖组成〗 青蒿脑 淡竹茹 仙半夏 赤茯苓 青子芩 生枳壳 陈广皮 碧玉散 [滑石、甘草、青黛] 〖主治〗少阳湿热证。 〖病机〗胆胃湿热，痰浊阻滞。 病机特点：偏里热; 有痰热湿热 〖治则〗清胆利湿，和胃化痰 。
运用


1、辨证要点： 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜 呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦。 2、用量特点： 柴胡重用，柴胡≥人参、甘草1倍以上。 3、现代运用： 急性胆囊炎、黄疸性肝炎、急性胃炎、慢性胰 腺炎属胆经湿热者。
大 柴 胡 汤 《金匮要略》
〖组成〗 柴胡 黄芩 芍药 半夏 生姜 枳实 大枣 大黄 〖主治〗少阳阳明合病（少阳初入阳明） 〖病机〗少阳病不解 ，入阳明化热成实 〖治则〗和解少阳，内泻热结

方解
运

用
辨证要点： 胸胁、脘腹疼痛，脉弦。
现代运用： 慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经 痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件 炎等病证属肝脾（肝 胃）不和者。 衍化方： 本方枳实易枳壳 + 川芎、香附、陈皮

柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
逍 遥 散
《太平惠民和剂局方》
【组成】柴胡 当归 芍药 茯苓 白术 炙甘草 【病机】肝郁血虚，脾失健运。 【主治】肝气郁结，血虚脾弱证。 【治则】疏肝理气，养血健脾。
运用
1、辨证要点 心下痞满不痛，呕吐，下利，舌苔薄黄腻。 2、现代运用： 急性胃肠炎、慢性胃炎、消化不良、 不完全 性胃幽门梗阻等病证属于寒热错杂，肠胃不和者.

3、衍化方： 本方减干姜之量，再加生姜 汤 《伤寒论》 本方重用炙甘草（四两） 《伤寒论
生姜泻心 甘草泻心汤
病案举例

王某，男，50岁，因肝区隐痛伴形体消瘦1 年余而住院治疗，西医诊断为迁延型肝炎， 经护肝治疗后疗效不明显，特请中医会诊。 诉仍有右胁胀痛，纳呆，肠鸣，矢气，大 便溏，精神疲倦，形体瘦弱，苔薄白，脉 弦细。
〖组成〗炙甘草 枳实 柴胡 芍药 〖主治〗 1.阳郁厥逆证。 2.肝脾气郁证。 〖病机〗木克脾土，肝脾不和 （肝脾气郁） 〖治则〗养肝疏肝，理脾达郁。 肝气郁滞 调肝药 脾气郁滞 理脾药

四 逆 散 组 成 趣 记
主证病机分析 伤寒邪气内传，肝气郁结
气机枢转不利 阳气内郁，不能透达四肢 四逆（手足不温，脉弦。） 横逆乘脾 肝气郁结 脾气壅滞 （木乘脾土） 脾阳不达四肢 四逆 (泄利下重）
思考题
1.大柴胡汤与小柴胡汤主治病证、功用、 主要药物配伍有何异同？ 2.柴胡在小柴胡汤、逍遥散、四逆散中的 配伍意义有何不同？ 3.结合半夏泻心汤证的病机特点，试分析 方中以黄芩、黄连配伍干姜的意义。

学习要点
掌握小柴胡汤、大柴胡汤、逍遥散、半夏泻 心汤组成、主治、功效、配伍意义、配伍特 点、辨证要点。 类方比较：大柴胡汤与小柴胡汤；蒿芩清胆 汤与小柴胡汤。 小柴胡汤证的病机、治法、组方原理及用法。 半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降、攻补兼施 之配伍特点。