本市基本医疗保险限指征支付项目

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上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知

上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2006.07.20•【字号】•【施行日期】2006.07.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知各医保定点医疗机构、各区县医保办：2003年10月起，本市全面实施了医保定点医疗机构（以下简称“定点医院”）契约化管理，我局委托市医保事务管理中心与全市定点医院签定了服务协议。

近三年来，各定点医院按照协议的要求，为广大参保人员提供了基本医疗服务，初步建立起医保购买服务的新机制。

但是在执行过程中也暴露出一些问题，主要是协议对定点医院约束力不强，在实际运行中未发挥有效的作用。

为了进一步推动定点医院契约化管理，规范其医疗服务行为，增强自我管理的约束机制，在广泛征求意见的基础上，我局对原服务协议进行了反复讨论和修改，并根据各类医院的不同特点，分别制定了一级、二级及以上定点医院和精神病防治机构三种版本的服务约定书（见附件1、2、3）。

希各定点医院认真阅研服务约定书，若同意签约，请在8月10日前，填妥医保定点医疗机构基本情况表（见附件4），至所在辖区的区县医保办签定《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书》（2006年版）。

各定点医院应认真遵守约定，切实加强管理，不断提高医疗服务质量，更好地为参保人员服务。

附件：1.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）2.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）3.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）4.医保定点医疗机构基本情况表上海市医疗保险局二〇〇六年七月二十日附件1上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

基本医疗保险就医管理规定

基本医疗保险就医管理规定基本医疗保险就医管理规定The document was finally revised on 2021YLBXC-GZZD-001基本医疗保险就医管理制度1⽬的保障城镇基本医疗保险参保⼈员的合法权益，规范医疗服务⾏为，给⼴⼤参保⼈员提供优质、⾼效、便捷的服务。

2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议⽂本》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院⽇常⼯作考核评分标准和⽅法》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院年终考核评分标准和⽅法》要求。

3适⽤范围：所有临床科室医保病⼈管理。

4内容门诊管理4.1.1参保职⼯就诊时，⾸诊医师必须核查病⼈的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。

4.1.2门诊医⽣做好医保患者的登记⼯作，并在姓名前加特殊标记符“△”。

4.1.3开具处⽅基础信息必须齐全。

包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。

4.1.4开具处⽅要做到疾病诊断与书写规范。

4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英⽂缩写、简称等代替。

4.1.4.2⼀张处⽅以治疗⼀种疾病为主，最多不超过两种疾病。

4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。

4.1.5门诊处⽅应书写规范。

4.1.5.1做到处⽅书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处⽅修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；4.1.5.2开具西药、中成药处⽅，每张处⽅不得超过五种药品，对于每⼀最⼩分类下的同类药品原则上不宜叠加使⽤，不得重复开药和分解处⽅，不得开“⼤处⽅”；全年平均每⼀门诊⼈次均费⽤控制标准为140元。

4.1.5.3处⽅应写明⽇期，并加盖医保处⽅专⽤章，取药应在门诊处⽅⽇期内，过期应重开处⽅。

4.1.6、处⽅⽤法与⽤量。

4.1.6.1处⽅书写须写明药品规格、剂量、⽤法和⽤量，且不应使⽤英⽂代码;4.1.6.2严格掌握处⽅量，急诊处⽅3⽇量，⼀般处⽅7⽇量，中草药7剂量。

2021年度市直医保考试试题题库及答案

2021年度市直医保政策试题一、填空题（划线部分为答案）1、参保人凭本人有效的广州市社会保障卡、居民身份证在定点医疗机构办理就医登记和医疗费记账结算。

2、对于持临时就医凭证就医的参保人,定点医疗机构在市直医保信息系统医院端录入参保人个人信息办理就医及结算。

3、参保人（特定或离休人员除外）住院治疗的，定点医疗机构应在入院后，个工作日内在市直医保信息系统填报《广州市市直机关事业单位医疗保障住院备案申请表》，并向其参保单位办理住院备案。

4、定点医疗机构向市医保中心申报基金支付相关医疗费用的，需按要求同时上传相关病案首页和出院小结。

5、对于生育医疗就诊的参保人，应参照本省、本市职工生育保险的有关规定，认真核查其是否符合计划生育政策规定。

6、参保人在其子女出生前已按规定办妥家属预参保登记，同时足额缴纳保费的，从出生之日起在定点医疗机构发生的医疗费用按规定记账结算。

7、参保人（特定或离休人员除外）因病情需要使用单项费用超过1万元的特殊材料，在使用前应在市直医保信息系统办理备案申请并打印《广州市市直机关事业单位医疗保障特殊材料备案申请表》，交由参保人向其单位办理备案手续。

8、在职人员：一级定点医疗机构400元,二级定点医疗机构800元,三级定点医疗机构®Q元；9、退休人员：一级定点医疗机构280元,二级定点医疗机构560元,三级定点医疗机构皂正元；10、家属：一级定点医疗机构150元,二级定点医疗机构迦元，三级定点医疗机构500元。

11、经定点医疗机构确诊并按规定办理确认手续后，参保人员按规定就医发生的属于相应二M目录范围内的门诊特定病种医疗费用，不设起付标准、月度最高支付限额，基本医疗保险基金按相应人员的住院比例支付。

12、参保人员发生的终止妊娠医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，符合本市生育保险规定范围内的，基本医疗保险基金全额支付。

13、离休人员在定点医疗机构住院就医，因病情需要使用的不属于三个目录内的合规医疗费用，经定点医疗机构副主任以上医师开具医嘱并在病历资料中明确使用指征的，由医疗经费全额支付。

沈阳市财政局关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知

沈阳市财政局关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知文章属性•【制定机关】沈阳市财政局•【公布日期】2021.08.12•【字号】•【施行日期】2021.08.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文沈阳市财政局关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知各有关单位及定点医疗机构：为减轻参保人员在本市的急危重症门（急）诊抢救就医负担，结合我市实际情况，现就参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围有关问题通知如下：一、急危重症的含义急危重症是指由于各种原因造成危及生命或重要器官功能者，如不采取抢救治疗措施而难于缓解或有严重致残危险的某些综合征或疾病。

二、急危重症门（急）诊抢救病种范围以《辽宁省急危重症抢救指征、抢救成功标准及单病种质量控制标准（试行）》、《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）中规定的《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》及临床操作规程为重要依据，凡参保人员所患疾病符合急危重症含义的，或发生的疾病符合急危重症门（急）诊抢救病种范围且危及生命的，在我市医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，其抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用均由医疗保险统筹基金按比例支付。

（一）常见急危重综合征1.休克；2.昏迷；3.惊厥；4.脑疝；5.心搏呼吸骤停；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.严重水电解质紊乱及酸碱失衡。

（二）各系统急危重症1.中枢神经系统及脑血管系统（1）急性颅内高压或慢性颅内高压急性加重；（2）各种原因所致的急性脑出血、蛛网膜下腔出血；（3）急性大面积脑梗塞、急性脑干梗塞；（4）急性颅脑外伤引起的硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿、广泛严重脑挫裂伤、开放性颅脑损伤及颅脑火器伤；（5）癫痫持续状态；（6）重症脑炎：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。

江苏南通市居民基本医疗保险办法

江苏南通市居民基本医疗保险办法江苏南通市居民基本医疗保险办法明年1月1日起，《南通市居民基本医疗保险办法》将正式实施。

该办法将职工、居民医保两种制度打通，规定居民医保目录由药品、诊疗项目、服务设施三个目录组成，与职工医保的目录一致。

新政明确居民医保待遇由普通门诊、特殊病门诊、住院、大病保险和生育保险待遇五部分组成。

新政中明确，符合基本医疗保险规定的年住院医疗费用由19万元提高到20万元，门诊特殊病专项增加系统性红斑狼疮病种。

门诊特殊病专项新增系统性红斑狼疮病种新政规定，参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合规定的普通门、急诊医疗费，基金在限额600元以内报支50%的门诊统筹待遇。

为更一步保障大病门诊医疗，新政增加了系统性红斑狼疮病种门诊特殊病专项，将长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）门诊检查治疗、恶性肿瘤门诊特定放化疗、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植抗排异治疗列入了门诊特殊病专项。

患有这些规定病种的参保居民，在办理规定的特殊病专项门诊确认登记手续后，符合居民医疗保险规定的特殊病门诊专项治疗费用，基金按照规定的相应病种、限额和比例支付。

长期精神病患者年累计限额2400元，基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者年累计限额分别为4000元、1万元、血友病3万元，基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

恶性肿瘤（含白血病）患者年累计限额4000元，基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

恶性肿瘤门诊特定放化疗是年度内个人自付600元后，基金参照住院费用分段按比例支付。

备案待遇有效期12个月。

终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）年累计限额3万元，患者在一所签约治疗的.定点医疗机构发生规定的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，基金在限额内按老年居民和成年居民60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

医院常见医保违规收费项目大盘点

医院常见医保违规收费项目大盘点违规1：住院病人普遍每天收取1次持续血压监测和持续体温监测依据：持续血压监测和持续体温监测都是有创的心电生理和心功能检查目。

违规2：普通病房床位费、住院诊查费、等级护理、气管切开护理、吸痰护理等超计入不计出原则收费依据：《浙江省医疗服务价格手册》规定：床位费、诊查费、护理费、空调费按“计入不计出''原则计收，即入院当天计收一次，出院当天不收。

违规3：静脉置管冲洗与动静脉置管护理同时收费依据：《浙江省医疗服务价格（修订版）》动静脉置管护理包含冲洗。

违规4：收取气管插管护理费、气管切开护理费的同时重复收取含吸痰护理费依据：《浙江省医疗服务价格手册》规定：气管插管护理、气管切开护理含吸痰护理、药物滴入、定时消毒、更换套管及其材料。

违规5：周围神经嵌压松解术与腕管综合症切开减压同时收费依据：《浙江省医疗服务价格（修订版）》腕管综合症切开减压含神经松解。

违规6：关节滑膜切除术与关节清理术同时收费依据：《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》关节清理术含直视下滑膜切除、软骨下骨修整、游离体摘除、骨质增生清除。

违规7：玻璃体切除术与视网膜激光光凝术、内眼病冷凝术同时收取依据：《全国医疗服务价格项目规范（2012年）》玻璃体切除术内涵包含：应用倒像系统、眼内照明系统、光学透镜辅助手术，在手术显微镜下切开结膜，电凝或压迫止血，巩膜穿刺，眼内灌注建立，用玻璃体切除机行玻璃体切除，机械性行玻璃体后脱离，清除周边玻璃体皮质，查找视网膜裂孔，应用眼内激光系统、眼部冷凝系统处理视网膜变性区或裂孔违规8：颅内血肿清除术与开颅颅内减压术、脑脊液漏修补术、去颅骨骨瓣减压术等同时收费依据：颅脑外伤病人开展以清除颅内血肿为目的的手术不得同时收取开颅颅内减压术、脑脊液漏修补术、去颅骨骨瓣减压术违规9：骨折夹板外固定术与骨折手法整复术同时收费依据:《浙江省医疗服务价格手册》（修订版）骨折夹板外固定术含整复固定。

上海医保政策规定

上海医保政策规定上海医保政策上海医保官方网站传出消息：自昨天开始，本市对部分药品集中采购后试行医保支付。

据悉，第一批试点药品种类共有24种，其中肿瘤分子靶向药物占比不小。

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师常建华介绍，已进入试点目录的5种肺癌分子靶向药物，基本已在临床诊治领域应用10年左右，对基因检测突变患者疗效好、毒副作用小。

此前，部分分子靶向药物已大幅降价。

以晚期肺癌靶向药物易瑞沙为例，过去售价每盒5500元，降价后为2000元左右，而纳入医保后患者自负950元。

常建华说，这对患者来说是福音，对医生也是好消息，临床诊治方法也得到拓宽，但监管环节也是部分药物试行医保支付的重中之重。

上海医保官网对此明确，为规范试行医保支付的部分药品使用，本市实行“定医院、定医生、定指征”的“三定管理”。

具体说来，“定医院”是指定点医疗机构必须配备临床药师队伍参与药品的用药管理;使用肿瘤分子靶向药物的医疗机构，应既具有恶性肿瘤治疗医保大病登记资格，原则上还要具备基因检测能力。

“定医生”是指开具肿瘤分子靶向药物处方的医生必须是相关临床科室主治以上级别医师，具体名单则由定点医疗机构确定后，上报市医疗保险事业管理中心备案。

至于“定指征”，则是为确保合理用药，实行处方医生责任制，处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和临床指征用药。

凡参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员，使用试点品种部分药品发生的费用，可纳入医保基金支付范围。

小城镇医疗保险参保人员、参加社区医疗互助帮困计划人员可参照。

关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知沪人社医〔〕496号各区县人力资源社会保障局(医疗保险办公室)、卫生计生委，各医保定点医疗机构，上海申康医院发展中心：为深化本市医药卫生体制改革工作，妥善回应民生关切，切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《上海市人民政府关于印发〈上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(-年)〉的通知》(沪府〔〕45号)、《关于印发上海市公立医院药品集中采购工作实施意见的通知》(沪人社医〔〕37号)等有关文件精神及要求，本市对部分药品集中采购后试行医保支付。

关于新增部分康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知

３９Policy Interpretation文件解读２０１６年第６期文件解读之二次及以上住院起付线取消。

当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年１２月３１日，年度医保基金支付个人台帐记录数据为准（下同）。

（二）职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内，发生以下情形之一的，次年起住院起付线恢复为本市医保政策规定的标准：１．当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过１５００元、退休人员超过２５００元的。

２．截至当年１２月３１日，医保基金支付个人台帐记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过１５００元、退休人员超过２５００元的。

３．当年未参保或未连续参保缴费满１年的。

三、关于实行门诊医保额度跨年度积累（一）自２０１６年１月１日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准（封顶线）的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准（职工医保３５万元、居民医保１８万元），并逐年累加计算。

（二）参保人员当年结转至次年的门诊医保额度，以截至次年每一次住院时，医保基金支付个人台帐记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。

并以截至次年１２月３１日前，个人台帐记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用，作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。

（三）参保人员当年未参保或未连续参保缴费满１年的，当年度门诊医保额度不结转。

四、有关事宜（一）对于参保人员当年发生的门诊医疗费用，因特殊原因在次年以后年度审核支付或调整支付的，不再作为调整其次年及以后年度门诊起付线、住院起付线和门诊医保额度跨年度积累的依据。

（二）对同时符合本通知有关规定的参保人员，次年可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累。

上海市医疗保险局关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知

上海市医疗保险局关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.07.23•【字号】沪医保[2003]108号•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文上海市医疗保险局关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知(沪医保（2003）108号)各区县卫生局、物价局、医疗保险办公室、医保定点医疗机构：为了进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务管理，完善医疗保险支付政策，逐步形成医疗供需双方的费用分担机制，保证基本医疗，减少浪费，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和《上海市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕170号），现就本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目（以下简称：医保部分支付诊疗项目）范围、支付办法及有关事项通知如下：一、医保部分支付诊疗项目范围㈠诊疗设备类⒈ 核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；⒉ 心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；⒊ 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；⒋ 高压氧治疗费（抢救治疗除外）；⒌ 体外震波碎石治疗费。

㈡一次性使用和植入型人工器官和医用材料类⒈ 人工晶体材料费；⒉ 心脏瓣膜材料费；⒊ 冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。

二、医保部分支付诊疗项目办法㈠对应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；㈡应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

上海市普陀区民政局、普陀区卫生和计划生育委员会、普陀区医疗救助“一站式”服务工作实施意见

上海市普陀区民政局、普陀区卫生和计划生育委员会、普陀区医疗救助“一站式”服务工作实施意见文章属性•【制定机关】上海市普陀区民政局,上海市普陀区卫生和计划生育委员会•【公布日期】2018.08.15•【字号】普民〔2018〕4号•【施行日期】2018.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文普陀区医疗救助“一站式”服务工作实施意见普民〔2018〕4号为减轻患病困难群众的医疗负担，提供便捷的医疗救助服务，根据《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号）、《关于进一步完善本市城乡医疗救助制度的实施意见》（沪民救发〔2012〕31号）、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》（沪民救发〔2015〕21号）、《关于调整和完善本市医疗救助制度加强住院医疗救助工作的通知》（沪民救发〔2015〕43号）、《关于调整本市门急诊医疗救助政策有关事项的通知》（沪民规〔2017〕17号）、《关于进一步调整完善本市医疗救助政策的通知》（沪民规〔2018〕17号），结合本区实际，就本区开展医疗救助“一站式”服务工作（以下简称“一站式”），制定如下实施意见：一、适用范围（一）救助对象1、本区享受定期定量生活补助的救济对象；2、本区最低生活保障家庭人员；3、本区低收入家庭人员；4、本区因病支出型贫困家庭人员（1）享受本市因病支出型贫困生活救助的家庭人员;（2）家庭年医疗费用支出达到或超过家庭年可支配收入40%的家庭人员。

（二）救助条件救助对象须参加以下医疗保险之一：1、上海市城镇职工基本医疗保险；2、上海市城镇居民基本医疗保险。

（三）适用机构救助对象须在本区以下定点医疗机构就医：1、各街镇社区卫生服务中心（以下简称“社区卫生中心”）：（1）长寿街道社区卫生服务中心；（2）曹杨街道社区卫生服务中心；（3）长风街道长风社区卫生服务中心；（4）长风街道白玉社区卫生服务中心；（5）宜川街道社区卫生服务中心；（6）甘泉街道社区卫生服务中心；（7）石泉街道社区卫生服务中心；（8）真如镇街道社区卫生服务中心；（9）长征镇社区卫生服务中心；（10）桃浦镇社区卫生服务中心；（11）桃浦镇第二社区卫生服务中心。

医院医保知识考试题

医院医保知识考试题科室姓名得分一、单选及填空题1、成都市城镇职工在乡镇及社区卫生服务中心住院起付标准是，报销比例是。

A. 100 元 90%B.160 元 95%C. 200 元 92%D.160 元 92%2、成都市城城乡居民在乡镇及社区卫生服务中心住院起付标准是，报销比例是。

A. 100 元 90%B.160 元 95%C. 200 元 92%D.100 元 92%3、患者办理特殊疾病门诊申请时，一次申办病种不能超过种。

A. 2B.3C. 5D.64、特殊疾病门诊开药不能超过日。

A. 7B.15C. 30D. 452、参保人员住院的个人自费比例(住院所有自费药品及检查等)应控制在总医疗费用的 C 内；病人自费药品应控制在总药费的 A ；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的 D 。

A. 6%B. 10%C.30%D. 45%3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付 b 后再纳入医保统筹的药品。

A.5%B.10%C.15%D.20%4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 A 天量，一般慢性疾病不得超过C 天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过 F 天量。

A.3 天B.5 天C.7 天D.10 天E.20 天F.30 天5、我院作为社区卫生服务中心，年度内住院的起付标准为 A ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减 E ，最低不得低于上述起付标准的 D 。

A.200 元B.400 元C.800 元D.160 元E.20%F.25% J.35% K.50% 6 、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有种。

A.10 种 B.15 种 C.18 种 D.20 种7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为 B 。

A.10 元/天B.15 元/天C.18 元/天D.30 元/天E.40 元/天F.50 元/天8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在 B 日内到住院登记处补办医保登记。

渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险医疗治理和费用结算方法第一条依照«渭南市城镇职工差不多医疗保险市级统筹实施方案»〔渭政发[2020]50号〕规定,制定本方法。

第二条差不多医疗保险实行定点医疗机构治理。

医疗保险经办机构按照属地治理原那么，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗治理和费用结算。

专门情形由市人力资源社会保证行政部门另行确定。

第三条住院治理1、城镇职工差不多医疗保险住院实行个人社会保证卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原那么进行。

3、参保患者就诊时，可依照就近原那么，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。

因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保证卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。

患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保证卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。

社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原那么。

确因病情需要转院治疗的，按«渭南市城镇职工差不多医疗保险转院转外检查及异地就医治理方法»执行。

第四条住院费用治理1、城镇职工差不多医疗保险实行起付线制度。

在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。

参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。

参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法

《七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经2008年6月3日市人民政府第五次常务会议讨论通过，现予公布，自2008年7月1日起施行。

市长二○○八年六月二十六日七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步建立和完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（黑政发〔2007〕78号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员。

参保人员分为成年居民和学生、儿童两类。

第三条建立本市城镇居民基本医疗保险制度应遵循自愿公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则；基本医疗保险基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。

第四条市劳动保障行政主管部门主管本市城镇居民基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。

勃利县劳动保障行政主管部门主管辖区城镇居民基本医疗保险工作。

市、县劳动保障行政主管部门的医疗保险经办机构负责办理居民医疗保险事务。

各区、县人民政府，劳动保障局、街道办事处、社区劳动保障工作站按相关规定，负责办理辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、数据录入、医疗保险费代收代缴、办理医疗保险证（卡）及政策宣传和咨询等工作。

市、县发展改革、财政、物价、审计、民政、卫生、教育、食品和药品监督、公安等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。

第二章缴费和补助标准第五条2008年，成年居民每人缴纳基本医疗保险费210元,学生、儿童每人缴纳基本医疗保险费110元。

第六条2008年，各级财政对成年居民每人补助医疗保险费80元（个人承担130元）；对特困居民每人补助168元（个人承担42元）。

对学生、儿童每人补助80元（个人承担30元）；对低保对象家庭或重度残疾的学生、儿童每人补助95元（个人承担15元）。

医疗保险管理制度

(一)机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备1—2 名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3 、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4 、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5 、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏发布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推委病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3 、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者允许书，检查必须符合病情。

5 、出院带药严格按规定执行。

(三)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。

为初入院患者编上新住院号，或者为再入院患者查回旧住院号才干办理有关手续，避免一人多号或者一号多人的情况发生。

2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对浮现有项目无收费、有项目多收费或者无项目有收费的，追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》的通知

天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》的通知文章属性•【制定机关】天津市医疗保障局•【公布日期】2021.07.14•【字号】津医保规字〔2021〕7号•【施行日期】2021.07.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》的通知津医保规字〔2021〕7号各区医疗保障局、局属各单位，有关单位：为做好本市医疗机构医疗保障定点管理工作，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和有关法律法规规章的规定，我局组织制定了《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2021年7月14日天津市医疗机构医疗保障定点管理办法第一章总则第一条为加强和规范本市医疗机构医疗保障定点管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）的精神，按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《天津市基本医疗保险条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等法律法规规章规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条市医疗保障局负责全市定点医疗机构管理工作，制定本市医疗机构医疗保障定点管理办法和布局规划，确定医疗机构申请定点应具备的基本条件、评估规则和程序，组织推动本办法的实施。

市医疗保障基金管理中心及其各区分支机构（以下分别简称“市医保中心”、“医保分中心”）依职责组织实施定点医疗机构协议管理，负责拟定本市医保协议文本，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保绩效考核等工作。

基本医疗保险支付有关事项

关于医疗服务项目（临床诊疗类）规范和调整后本市基本医疗保险支付有关事项的通知沪人社医发（2010）49号各区（县）医疗保险办公室、各定点医疗机构：近日市物价局、市卫生局、市医疗保险办公室联合下发了《关于规范和调整本市临床诊疗类医疗服务价格的通知》（沪价费〔2010〕002号）。

根据《关于印发〈上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法〉的通知》（沪医保〔2001〕170号），经过调研和反复听取专家意见，现将调整后的临床诊疗类医疗服务项目和可单独收费的手术仪器设备、医疗器械本市基本医疗保险支付的有关事项通知如下：一、关于诊疗项目（一）不予支付项目本市基本医疗保险对非临床诊疗必需的项目不予支付；对本市目前基本不开展且内涵不清及临床有效性尚需进一步验证等项目暂不予支付。

具体项目见附件1。

（二）限指征支付项目本市基本医疗保险对部分临床诊疗必需、疗效确定，但需合理控制的项目，限指征支付。

参保人员在限定指征内使用该类项目发生的费用可以按本市基本医疗保险的规定支付。

具体项目及限定内容见附件2。

二、关于可单独收费的仪器设备和医疗器械（一）《关于规范和调整本市临床诊疗类医疗服务价格的通知》（沪价费〔2010〕002号）中规定的可另收费的仪器设备和医疗器械本市基本医疗保险支付办法详见附件3、4。

（二）本市基本医疗保险已发文明确支付办法的仪器设备和医疗器械继续按已公布文件执行。

三、其它（一）本通知中未提及的其它临床诊疗类项目继续按照《关于公布〈上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围〉的通知》（沪医保〔2002〕31号）等文件和本市基本医疗保险的其它有关规定执行。

（二）各定点医疗机构应严格按照以上规定，进一步规范医疗服务行为，因病施治，合理治疗，规范收费。

执行中发现的问题应及时向市、区（县）医疗保险办公室反馈，以便不断完善。

本通知从2010年11月1日起实施。