公开基本医疗保障支付项目[精品文档]

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（丙类）

1.综合医疗服务类

挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、降温取暖费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2.医技诊疗类

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。

（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。

（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测。

（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。

3.临床诊疗及手术项目类

（1）属于美容类的非治疗移植项目。

（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。

（3）涉及产科、计划生育的诊疗项目（生育报销按规定支付）。

（4）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（5）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。

（6）特需服务类。

（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4.中医及民族医诊疗类

磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。

5.特殊医用材料类

（1）物价、卫生部门规定不可单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料。

（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。

（3）自费治疗项目的医用材料。

（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

6.生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（2）膳食费。

（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。

7.其他

（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。

（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（乙类）

1.综合医疗服务类

一等病房、监护病房、特殊防护病房、层流病房床位。（自理比例20%）

2.医技诊疗类

（1）大型仪器设备检查类（自理比例10%）。

（2）造影类（自理比例10%）。

（3）核素内照射类（自理比例10%）。

3.临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肺等组织器官移植诊疗及手术项目。（自理比例10%）

（2）涉及各类电子内窥镜和腔镜下诊疗项目，经心脏、血管和非血管介入的诊疗项目。（自理比例10%）

（3）其他一次性单项费用在200元以上的诊疗项目等（自理比例10%）。

（4）心脏激光打孔、射频消融等手术，起博器、人工关节等体内置换的人工器官手术，血管支架等体内置放材料手术。（自理比例10%）（5）体外震波碎石、高压氧治疗（自理比例10%）。

（6）使用氩气刀进行治疗的项目（自理比例10%）。

（7）应用X刀、伽玛刀进行治疗的项目、直线加速器适型治疗（包括诺力刀治疗）、深部热疗、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗、经皮穿刺肿瘤深部微波热凝治疗术、射频热凝术。（自理比例40%）

4.特殊医用材料类

纳入省物价部门特殊医用材料价格管理目录，并按规定可另行收取的特殊医用材料费用，每次住院体内置换的人工器官、置放的植入介入性材料，在4万元（含4万元）内的自理比例30%，超过4万元以上部分基本医疗保险不予支付；每次住院使用一次性医用材料（原则上单价100元以上），在1.5万元（含1.5万元）内的自理比例30%，超过1.5万元以上部分基本医疗保险不予支付。

基本医疗保险准予支付费用的治疗服务项目（甲类）《医疗服务项目支付标准》中除基本医疗保险不予支付和部分支付费用以外的部分，基本医疗保险均准予支付。

公开基本医疗保障支付项目知识交流

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（丙类） 1.综合医疗服务类挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、降温取暖费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。 2.医技诊疗类（1）尸体解剖与防腐处理。（2）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测。（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。 3.临床诊疗及手术项目类（1）属于美容类的非治疗移植项目。（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。（3）涉及产科、计划生育的诊疗项目（生育报销按规定支付）。（4）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。（5）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。（6）特需服务类。（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4.中医及民族医诊疗类磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。 5.特殊医用材料类（1）物价、卫生部门规定不可单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料。（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。（3）自费治疗项目的医用材料。（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 6.生活服务项目和服务设施类（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。（2）膳食费。（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。 7.其他（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（乙类） 1.综合医疗服务类

《医保服务平台》-信息操作手册-

天津医保就医信息共享系统用户操作手册

目录 1 引言 (2) 文档目的 (2) 读者对象和职责 (2) 菜单列表 (2) 概述 (2) 功能介绍 (2) 数据展示 (4) 人员管理 (4) 授权管理 (5) 筛查分析 (10)

1引言 1.1文档目的操作手册是用户快速掌握并使用应用软件的重要途径，本文档的主要目的是便于用户快速了解和熟悉本应用软件的基本操作。本文档内容主要是各个功能的操作描述和图示说明。 1.2读者对象和职责本文档的预期读者为本应用软件的信息科人员。信息科主要使用的功能有：1、组织机构管理，管理人员和岗位。2、岗位管理，管理本院的用户的岗位。3、科室管理，对本医院的医师进行科室分类。4、医师信息：从中心下载医师信息、修改医师登录名或对医师分配科室。5、UKey申报，向社保中心申报UKey。 6、筛查数据下载：下载本医院的筛查分析数据。 1.3菜单列表 1.3.1概述菜单列表主要为操作用户提供选择的各个菜单（不同的用户能操作的菜单也不同）。 1.3.2功能介绍操作用户登录系统后，点击按钮展开菜单列表，操作用户点击菜单名后的按钮添加需要菜单到工作台（如图1-3）。建议把所有用到的菜单添加到工作台，点击按钮收回菜单列表，直接在工作台操作。

（图1-3）工作台界面菜单列表区操作用户通过点击左上角的和，弹出和收回菜单列表。第一次进系统常用菜单为空，操作用户需点击功能菜单获取所有菜单列表。操作用户可通过点击按钮展开菜单，点击按钮添加菜单到工作台（只能添加子菜单，不能添加父类菜单）；点击按钮弹出确认窗口（如图1-4），点击按钮添加菜单到常用菜单，点击按钮关闭确认窗口。（图1-4）确认窗口工作台区此区域用于放置已添加的工作菜单（如图1-4-1）。右键功能菜单，可以打开、重命名或删除此菜单（单击也可打开此菜单）。

国家基本医疗保障医疗康复项目

国家基本医疗保障医疗康复项目 34 (四)物理治疗与康复 3401 物理治疗 340100001 红外线治疗(TDP) 包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗每照射区10 全额支付 340100002 可见光治疗包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射每照射区 5 全额支付 340100003 偏振光照射每照射区 5 全额支付

340100004 紫外线治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法每照射区10 全额支付 340100005 激光疗法包括原光束、散焦激光疗法每照射区20 全额支付 340100006 光敏疗法包括紫外线、激光每照射区8 全额支付 340100007 电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查次50 全额支付 340100008 直流电治疗包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、(单、双、四槽浴)、电化学疗法/次 5 全额支付340100009 低频脉冲电治疗包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法（SSP) 次20 全额支付 340100010 中频脉冲电治疗包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗次20 全额支付 340100011 共鸣火花治疗次 3 全额支付 340100012 超短波短波治疗包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗次20 全额支付 340100013 微波治疗 340100013a 微波治疗包括分米波、厘米波、毫米波次25 全额支付 340100013b 微波治疗指体腔治疗次40 全额支付 340100014 射频电疗包括大功率短波、分米波、厘米波次30 全额支付 340100015 静电治疗 340100015a 静电治疗(治疗电压<1.5万伏) 指治疗电压<1.5万伏次 3 全额支付 340100015b 静电治疗(治疗电压≥1.5万伏) 指治疗电压≥1.5万伏次15 全额支付 340100016 空气负离子治疗次9 不支付 340100017 超声波治疗(单纯超声) 包括单纯超声、超声药物透入次20 全额支付 340100017 超声波治疗(超声药物透入) 次20 全额支付 340100018 电子生物反馈疗法指肌电、皮温、皮电、脑电、呼吸、血容量和心生物反馈，含评估项20 全额支付 340100019 磁疗 340100019a 磁疗包括脉冲式、交变等不同机型，又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振次10 不支付 340100019b 磁疗(骨质疏松) 指骨质疏松治疗次40 不支付

医疗保险信息系统用例图描述

用例描述?对“身份验证”用例的完整描述主参与者：参保人目标：参保人登陆查询系统范围：医疗保险管理系统前置条件：触发事件：参保人想进入查询系统进行操作主成功场景： 1）参保人输入卡号，系统验证其有效性 2）参保人输入密码，系统验证其有效性和正确性扩展： 1a：系统不存在该卡号 2a：输入密码有误，无法通过验证发生频率：一天100次 ?对“信息统计处理”用例的完整描述主参与者：参保人目标：参保人察看统计信息范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人已登陆查询系统触发事件：参保人鼠标点击查询或键盘输入请求主成功场景： 1）参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 2）系统内部进行查询 3）系统显示查询结果给参保人扩展： 1a：参保人输入请求有误 2a：系统内部忙发生频率：一天100次 ?对“反馈信息”用例的完整描述主参与者：医疗保险管理系统目标：显示结果给参保人范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人发出查询请求，并经过系统处理触发事件：系统处理结束主成功场景： 1）参保人发出查询请求，并经过系统处理 2）可视化显示给参保人

扩展： 2a：系统发生错误发生频率：一天100次 ?对“录入报销记录”用例的完整描述主参与者：工作人员目标：向系统输入报销记录范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人来到服务窗口触发事件：参保人要求报销回退主成功场景： 1）参保人来到服务窗口要求报销回退 2）参保人提供卡号及密码 3）工作人员验证报销记录并确认 4）工作人员录入报销记录扩展： 2a：参保人忘记了自己的卡号密码 3a：报销凭证有误无法通过验证 4b：录入时系统发生错误发生频率：一天100次 ?对“返回处理结果”用例的完整描述主参与者：工作人员，参保人目标：显示结果给参保人范围：医疗保险管理系统前置条件：工作人员录入记录触发事件：工作人员录入记录并保存主成功场景： 1）工作人员录入记录并保存 2）系统显示处理成功界面扩展： 1a：工作人员未能正常录入 1b：系统未能正常保存 2a：系统显示出错发生频率：一天100次 ?对“输入处方”用例的完整描述主参与者：工作人员目标：向系统输入处方范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人来到服务窗口请求报销

(中国人力资源和社会保障部)基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本 (试行）人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、〔1〕第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务： (一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 (三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 *第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

医保服务平台信息操作手册

天津医保就医信息共享系统用户操作手册目录

1 引言 (2) 1.1 文档目的 (2) 1.2 读者对象和职责 (2) 1.3 菜单列表 (2) 1.3.1 概述 (2) 1.3.2 功能介绍 (2) 2.1数据展示 (4) 2.2人员管理 (5) 2.3授权管理 (9) 2.4筛查分析 (16)

1 引言 1.1 文档目的操作手册是用户快速掌握并使用应用软件的重要途径，本文档的主要目的是便于用户快速了解和熟悉本应用软件的基本操作。本文档内容主要是各个功能的操作描述和图示说明。 1.2 读者对象和职责本文档的预期读者为本应用软件的信息科人员。信息科主要使用的功能有：1、组织机构管理，管理人员和岗位。2、岗位管理，管理本院的用户的岗位。3、科室管理，对本医院的医师进行科室分类。4、医师信息：从中心下载医师信息、修改医师登录名或对医师分配科室。5、UKey申报，向社保中心申报UKey。6、筛查数据下载：下载本医院的筛查分析数据。 1.3 菜单列表 1.3.1概述菜单列表主要为操作用户提供选择的各个菜单（不同的用户能操作的菜单也不同）。 1.3.2功能介绍操作用户登录系统后，点击按钮展开菜单列表，操作用户点击菜单名后的按钮添加需要菜单到工作台（如图1-3）。建议

把所有用到的菜单添加到工作台，点击按钮收回菜单列表，直接在工作台操作。（图1-3）工作台界面 1.4菜单列表区操作用户经过点击左上角的和，弹出和收回菜单列表。第一次进系统常见菜单为空，操作用户需点击功能菜单获取所有菜单列表。操作用户可经过点击按钮展开菜单，点击按钮添加菜单到工作台（只能添加子菜单，不能添加父类菜单）；点击按钮弹出确认窗口（如图1-4），点击按钮添加菜单到常见菜单，点击按钮关闭确认窗口。（图1-4）确认窗口

公开基本医疗保障支付项目复习进程

公开基本医疗保障支付项目

（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。 4.中医及民族医诊疗类磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。 5.特殊医用材料类（1）物价、卫生部门规定不可单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料。（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。（3）自费治疗项目的医用材料。（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 6.生活服务项目和服务设施类（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。（2）膳食费。（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。 7.其他（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

医疗保险付费方式

一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

基本医疗保险共10页文档

基本医疗保险关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》

和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。劳动和社会保障部一九九九年六月三十日关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便

管理。三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

国家基本医疗保障医疗康复项目

34 (四)物理治疗与康复3401 物理治疗

340100001 红外线治疗(TDP) 包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗每照射区10 全额支付 340100002 可见光治疗包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射每照射区 5 全额支付 340100003 偏振光照射每照射区 5 全额支付 340100004 紫外线治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法每照射区10 全额支付 340100005 激光疗法包括原光束、散焦激光疗法每照射区20 全额支付 340100006 光敏疗法包括紫外线、激光每照射区8 全额支付 340100007 电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查次50 全额支付340100008 直流电治疗包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、(单、双、四槽浴)、电化学疗法/次 5 全额支付340100009 低频脉冲电治疗包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法（SSP) 次20 全额支付 340100010 中频脉冲电治疗包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗次20 全额支付

340100011 共鸣火花治疗次 3 全额支付 340100012 超短波短波治疗包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗次20 全额支付340100013 微波治疗 340100013a 微波治疗包括分米波、厘米波、毫米波次25 全额支付 340100013b 微波治疗指体腔治疗次40 全额支付 340100014 射频电疗包括大功率短波、分米波、厘米波次30 全额支付 340100015 静电治疗 340100015a 静电治疗(治疗电压<1.5万伏) 指治疗电压<1.5万伏次 3 全额支付 340100015b 静电治疗(治疗电压≥1.5万伏) 指治疗电压≥1.5万伏次15 全额支付 340100016 空气负离子治疗次9 不支付 340100017 超声波治疗(单纯超声) 包括单纯超声、超声药物透入次20 全额支付 340100017 超声波治疗(超声药物透入) 次20 全额支付 340100018 电子生物反馈疗法指肌电、皮温、皮电、脑电、呼吸、血容量和心生物反馈，含评估项20 全额支付340100019 磁疗

9项医疗康复项目纳入城镇医保支付范围

9项医疗康复项目纳入城镇医保支付范围聊城市医疗保险事业处2011-1-20 9:38:14 大中小| 打印| 关闭11336(Hits) 随着城乡居民基本医疗保障体系的建立和发展，一些地方逐步把部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围，使残疾人的康复服务得到明显改善。但是，由于各地医疗保障筹资水平不同，支付的项目数量有差别，部分地方的残疾人医疗康复费用负担仍然较重。为更好地保障参保人特别是残疾人的基本康复要求，提高基本医疗保障水平，根据山东省卫生厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、财政厅、残联《转发<关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知>的通知》精神，自2011年1月1日起，将9项国家基本医疗保障医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。 9项医疗康复项目的范围是：以治疗性康复为目的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。自2011年1月1日起分别由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金按规定比例支付，首先自负比例暂定为10%。为保证9项医疗康复项目的合理使用，文件要求具有康复医学诊疗资质的定点医疗机构和取得专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术人员才能开展9项医疗康复项目服务，并限定医疗康复项目的适用人群及条件。关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知聊医保字[2010]53号各县（市、区）医疗保险事业处、经济开发区社会劳动保险事业处：按照山东省卫生厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、财政厅、残联《转发<关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知>的通知》（鲁卫农卫发【2010】13号）要求，将9项国家基本医疗保障医疗康复项目全部纳入基本医疗保障范围，并自2011年1月1日起执行。为贯彻落实鲁卫农卫发【2010】13号文件精神，结合我市工作实际，现就有关事项通知如下。一、各县（市、区）要尽快将9项医疗康复项目纳入城镇职工和城镇居民基本医疗保险支付范围，并录入计算机管理系统，自2011年1月1日起执行。城镇职工医疗保险管理系统需要由各县（市、区）分别录入，城镇居民医疗保险管理系统由市级统一录入。二、9项医疗康复项目的首先自负比例暂定为10%，各县（市、区）要严格按照规定比例执行，不得擅自变更首负比例，更不得擅自扩大支付范围。三、各县（市、区）要严格选择具有康复医学诊疗资质的定点医疗机构开展医疗康复项目，并限定医疗康复项目的适用人群及条件。

国家基本医疗保障医疗康复项目汇编

国家基本医疗保障医疗康复项目序号项目名称限定支付范围 1 运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。 2 偏瘫肢体综合训练 1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 3 脑瘫肢体综合训练限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 4 截瘫肢体综合训练 1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 5 作业疗法限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 6 认知知觉功能障碍训练限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。 7 言语训练限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 8 吞咽功能障碍训练限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。 9 日常生活能力评定限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。 34 (四)物理治疗与康复3401 物理治疗

340100001 红外线治疗(TDP) 包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗每照射区13 甲类支付 340100002 可见光治疗包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射每照射区9 全额支付 340100003 偏振光照射每照射区9 全额支付 340100004 紫外线治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法每照射区13 甲类支付 340100005 激光疗法包括原光束、散焦激光疗法每照射区11 甲类支付 340100006 光敏疗法包括紫外线、激光每照射区13 全额支付 340100007 电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查每块肌肉、神经17 全额支付 340100008 直流电治疗包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、(单、双、四槽浴)、电化学疗法/部13 全额支付340100009 低频脉冲电治疗包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法（SSP) 部13 甲类支付

医疗保障信息平台云计算平台规范2020版

医疗保障信息平台云计算平台规范 1范围本规范规定医疗保障信息平台云计算平台的功能、性能、安全、保障和运维等方面的要求。本规范适用于医疗保障信息平台云计算平台的建设。 2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用事必不可少的。凡注日期的文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 50174-2017 数据中心设计规范 GB/T 22239-2019 信息安全技术网络安全等级保护基本要求 YB XJ-B01-2019 医疗保障信息平台应用系统技术架构规范 3术语和定义 3.1 计算资源computing resource 云计算平台提供的服务器、虚拟机等资源。 3.2 存储资源storage resource 云计算平台提供的存储空间、数据备份、数据灾备等资源。 3.3 网络资源network resource 云计算平台提供的网络传输、虚拟网络、IP 地址、虚拟网络等资源。 3.4 资源池resource pooling 一组物理资源或一组虚拟资源的集合，可以从池中获取资源、也可将资源回收到池中。资源包括物理机、虚拟机、虚拟网络设备、物理网络设和IP地址等。 3.5 租户tenant 使用云计算平台的用户，每个用户能按需使用资源，能够对云计算平台资源进行个性化配置且不影响其他用户的使用。 4缩略语下列英文缩略语适用于本文件。

XJ-A01-2019 HSAF 医疗保障应用框架（Healthcare Security Application Framework） IaaS 基础设施即服务（Infrastructure-as-a-Service） PaaS 平台即服务（Platform-as-a-Service） SaaS 软件即服务（Software-as-a-Service） CPU 中央处理器（Central Processing Unit） QoS 服务质量（Quality of Service） I/O 输入/输出（Input/Output） Web 全球广域网（World Wide Web） ISV 独立软件开发商（Independent Software Vendors） API 应用程序编程接口(Application Programming Interface) SDK 软件开发工具包（Software Development Kit） ACL 访问控制列表（Access Control Lists） DDoS 分布式拒绝服务攻击(Distributed Denial of Service) SQL 结构化查询语言(Structured Query Language) TCP 传输控制协议（Transmission Control Protocol） HTTP 超文本传输协议(HyperText Transfer Protocol) HTTPS 超文本传输安全协议(HyperText Transfer Protocol Secure) MQTT 消息队列遥测传输协议(Message Queuing Telemetry Transport) UTF8 8位统一码转换格式（8-bit Unicode Transformation Format） GBK 汉字内码扩展规范 ASCII 美国信息交换标准代码 (American Standard Code for Information Interchange) JSON Java脚本对象简谱(JavaScript Object Notation) VPC 虚拟私有云（Virtual Private Cloud） 5医保云计算平台总体架构 5.1总体原则与要求由于医疗保障业务的重要性和复杂性，原则上建议地方自建数据中心，如采用政务云，须保证专有、独享原则，应对政务云提出规划独立设备、专有网络、专属安全、专属 PaaS 资源等，同时上述资源须能支撑医保业务中台的技术要求。 5.2总体技术架构医疗保障云计算平台采用分布式云架构，在私有化的云基础设施层上，提供大数据服务、关系型数据库服务、日志服务、存储服务、服务网关、分布式服务、缓存服务、消息队列服务支撑，为上层的 HSAF 框架（详见 XJ-B01-2019 2.2 定义）及应用系统提供标准化支撑。HSAF 适配框架适配分布式微服务、分布式消息队列、分布式缓存、分布式数据库中间件、分布式非结构存储等，详见《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》。各省应依据医保云计算平台总体架构，建立省级多数据中心，并行运行，互为容灾，来进行生产维护、日常操作等工作。医保云计算平台总体技术架构见图 1。

基本医疗保障制度

基本医疗保障制度主要目标2.1 全民医疗保障制度的目标我国至2010 年的全民医疗保障制度发展目标可简述为:实现医疗保障制度的全民覆盖。通过“人享有基本医疗保障”, 达到“人人享有基本卫生保健”; 缩小不同人群筹资保护与风险分担的差距, 改善卫生筹资的公平性; 保障基本卫生保健服务的公平可及性。其宗旨是实现“人人享有医疗保障”, 以实现医疗保障制度的全民覆盖和基本卫生保健服务的全民覆盖,即保障基本卫生保健的公平可及性。第2 阶段我国医疗保障制度的目标是在全民覆盖的基础上, 根据支付能力筹资, 逐步向筹资公平性目标迈进。而第3 阶段( 2020年以后) 将逐步发展和完善我国走向公平的健康保障制度( 由医疗保障制度更名为健康保障制度) , 逐步实现按照健康需要提供健康保障和卫生保健服务, 以促进健康公平性目标的实现。基本医疗保障制度主要政策城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策： (一)城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。 1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为 2.2亿人。 2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2%。 3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。 4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。 (二)城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：

基本医疗保障管理制度守则和相关保障措施

精心整理基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、 3、 4、 5、住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临 10、 11、 12、 13、 14、 15、二、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示

（1）严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。（4 2、（1 （2 （3 （4 （5 3、一日清单（1）收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。（2）收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。

医疗保险信息系统用例图描述

用例描述对“身份验证”用例的完整描述主参与者：参保人目标：参保人登陆查询系统范围：医疗保险管理系统前置条件：触发事件：参保人想进入查询系统进行操作主成功场景： 1）参保人输入卡号，系统验证其有效性 2）参保人输入密码，系统验证其有效性和正确性扩展： 1a：系统不存在该卡号 2a：输入密码有误，无法通过验证发生频率：一天100次对“信息统计处理”用例的完整描述主参与者：参保人目标：参保人察看统计信息范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人已登陆查询系统触发事件：参保人鼠标点击查询或键盘输入请求主成功场景： 1）参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 2）系统内部进行查询 3）系统显示查询结果给参保人扩展： 1a：参保人输入请求有误 2a：系统内部忙发生频率：一天100次对“反馈信息”用例的完整描述主参与者：医疗保险管理系统目标：显示结果给参保人范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人发出查询请求，并经过系统处理触发事件：系统处理结束主成功场景： 1）参保人发出查询请求，并经过系统处理 2）可视化显示给参保人

扩展： 2a：系统发生错误发生频率：一天100次对“录入报销记录”用例的完整描述主参与者：工作人员目标：向系统输入报销记录范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人来到服务窗口触发事件：参保人要求报销回退主成功场景： 1）参保人来到服务窗口要求报销回退 2）参保人提供卡号及密码 3）工作人员验证报销记录并确认 4）工作人员录入报销记录扩展： 2a：参保人忘记了自己的卡号密码 3a：报销凭证有误无法通过验证 4b：录入时系统发生错误发生频率：一天100次对“返回处理结果”用例的完整描述主参与者：工作人员，参保人目标：显示结果给参保人范围：医疗保险管理系统前置条件：工作人员录入记录触发事件：工作人员录入记录并保存主成功场景： 1）工作人员录入记录并保存 2）系统显示处理成功界面扩展： 1a：工作人员未能正常录入 1b：系统未能正常保存 2a：系统显示出错发生频率：一天100次对“输入处方”用例的完整描述主参与者：工作人员目标：向系统输入处方范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人来到服务窗口请求报销

国家基本医疗保险诊疗项目范围

国家基本医疗保险诊疗项目范围日前，国家劳动和社会保障部、国家计委、卫生部等政府职能部门就国家基本医疗保险诊疗项目范围作出明确规定。按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类；可由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有三方面内容。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围（一）服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（二）非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其他 1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围（一）诊疗设备及医用材料类 1、应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（v-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、体外震波碎石与高压氧治疗。