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母婴保健技术服务执业许可变更申请书

申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
申请单位地址:邮编：
联系人：电话：
上级主管部门签署意见
年月日（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查（调查核实）
人员意见
签字:年月日
核准变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
母婴保健技术服务项目
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名(章)
登记号：
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
母婴保健技术
服务项目
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件目录
备注:
主审人
意见
签字:年月日
主管领
导意见
签字:年月日
厅(局)长
核批
签字:年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期登记Biblioteka 件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
备注

母婴保健技术服务执业许可申请登记书(范本)

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本）申请单位马尾区第五医院（章）法定代表人吴王（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请开展的项目助产技术申请日期 2013 年 11月 20日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1.填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、申请开展的项目按照《母婴保健法实施办法》的第三十五条填写，包括：①婚前医学检查；②医学需要的结扎、终止妊娠手术；③产前诊断和遗传诊断；④助产技术。

4、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

③服务对象：填写要求同上④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

6、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

7、附表5设备医疗保健机构按照卫生部有关规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表2医疗保健机构简况机构名称：马尾区第五医院机构评审批准等级：二级甲等登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( 2 )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、(5)区(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( 5 )主管单位名称马尾区卫生局服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员( 1 ) 机构地址马尾区沿山路1号电话26222222 传真26222221 邮政编码□□□□□□350500法定代表人姓名吴王性别□男√□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月1968.10 专业临床出生年月专业职务院长职称主任医师职务职称最高学历本科最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊√□住院√□家庭病床□巡诊□其他床位数100 张建筑面积111111M2 业务用房面积356M2 备注附表3医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01√妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健07. √外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02. √儿童保健科□02.01集体儿童保健□11皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13传染科□02.06儿童康复□02.07其他□14√麻醉科(手术室)□03婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02妇性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04√妇产科□15.04临床免疫□04.01√妇科□15.06遗传检验：细胞检验□04.02√产科分子检验□04.03计划生育□15.06其他□04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.医学影像科□05. √儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼级□17.05神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06其他□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18.中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其他□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他附表4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士1 2 3 4 5儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士1 2 3 4 5婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士1 2 3 4 5儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1 2 4 4 2遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士2 1 2 1 1检验科主任医师副主任医师主管检验师医师医士2 3 3 4 3医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医士5 2 2 1 1护理专业主任医师副主任医师主管护师医师医士护理员1 32 5 11附表5母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称：助产技术仪器设备名称数量仪器设备名称数量产科检查床 1 胎心听诊器 2血压计 5 新生儿洗澡盆12 骨盆测量器 2 氧气瓶 2本页不够，请另附页附表6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年月日（章）附表7审查、主管领导意见、厅（局）长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日厅（局）长核批签字：年月日核准登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健、技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注。

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称昌乐县城南街道卫生院 (章)法定代表人冯增光 (章)（主要负责人）登记号□M□3□7□0□7□2□5□5□7□0□1□0□0□0□0□0□4申请日期 2013 年 3 月 30 日山东省卫生厅（制）填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。

3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。

四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录；2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

1提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）□√1．母婴保健技术服务执业许可变更申请书□√2．《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；□√3．《医疗机构执业许可证》副本复印件；□4.变更医疗机构名称提交：医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。

□√5．变更法定代表人提交：5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；5.2现任法定代表人身份证复印件。

□6．变更地址门牌号提交：当地地名管理部门出具的变更证明。

（注：复印件需加盖申请单位公章）备注：2邮编：联系人：钱进军电话：0536-3核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)备注:4经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：冯增光经办人（被委托人）：钱进军联系电话（手机）：（委托）办理事项：法人变更2013年3月30日5。

母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书2

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页服务对象填写要求同4。

6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□ 终止妊娠手术□ 结扎手术□ 助产技术□ 婚前医学检查□ 产前诊断遗传性疾病诊断提交文件目录：（1）申请书（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证申请单位：（章）年月日医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科□01.03 更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04妇女心理行为□10口腔科□01.05妇女营养□11皮肤科□01.06女职工职业保健□12精神科□01.07其他□13 传染科□14麻醉科（手术室）□02儿童保健科□15医学检验科□02.01集体儿童保健□15.01常规检验□02.02儿童生长发育□15.02生化检验□02.03儿童营养□15.03内分泌检验□02.04 儿童心理行为□15.04临床免疫□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：细胞检验□02.06儿童康复分子检验□02.07其它□15.06其它□03婚检专科□16病理科□03.01男性婚检□17医学影象科□03.02女性婚检□17.01 X线诊断专业□17.02超声诊断专业□04妇产科□17.03心电诊断专业□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业□04.03计划生育□17.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□18中医科□04.06其它□05儿科□19其它□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿营养不良性疾病防治人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期：领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。

母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书

母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书嘿，朋友们！咱今儿来聊聊这个母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书。

你说这玩意儿重要不？那可太重要啦！就好比咱家里换个大件家具，那不得好好规划安排一下呀！这变更申请书就像是给机构来个大变身的“指南”。

你想想，一个母婴保健机构，那可是关乎着无数新生命和妈妈们健康的地方呀！要是有啥需要变更的，不得认真对待嘛。

比如说，机构的地址变了，那可不能马虎。

就像你原本住的房子要搬到另一个地方去，得告诉大家新地址在哪儿呀，不然别人找不着可咋办。

这变更申请书就得把新地址写得清清楚楚，明明白白的。

再比如，机构的服务项目有了调整，那也得赶紧在申请书中体现出来呀。

这就好像你原本只会做几道菜，现在学会了好多新菜，不得跟大家炫耀炫耀，让大家都来尝尝呀！写这变更申请书啊，可得细心细心再细心。

不能像个马大哈似的，丢三落四的。

要把每一个细节都考虑到，每一个信息都准确无误地填上去。

这可不是闹着玩的，这关系到母婴的安全和健康呢！你说要是填错了咋办？哎呀，那可麻烦了！就好比你出门本来要去东边，结果走错方向走到西边去了，那不就耽误事儿了嘛！所以啊，一定要认真对待，不能有一丝一毫的马虎。

而且啊，这申请书得写得有条有理的。

不能像一团乱麻似的，让人看了摸不着头脑。

要让审批的人一看就明白，哦，原来你们机构是这么个情况呀！这样人家才能顺利给你通过呀。

咱再想想，要是没有这个变更申请书，那会咋样？那不就乱套了嘛！机构的信息都不准确了，别人还怎么信任你呀！就像你跟别人说你是个大厨，结果做出来的菜一塌糊涂，那别人还能相信你嘛！总之呢，这个母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书可太重要啦！咱可得好好对待，认真填写，把机构的新情况准确无误地传达给相关部门。

这样才能保证机构顺利运行，为母婴们提供更好的服务呀！你们说是不是这个理儿呀！。

母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2——2服务对象填写要求同4。

6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表 2---7 审查、主管领导意见、局长核批表 2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

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母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称(章)
登记号
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申报材料说明
一、变更名称、地址、法人提交材料：
1、《行政许可申请书》；
2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件；
4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件；
5、相关佐证材料。

二、增加母婴保健技术服务项目提交材料：
1、《行政许可申请书》；
2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件；
4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件；
5、开展服务项目的人员名录及相关证书、证件（身份证、母婴证、执业证、职称证、医师资格证）；
6、开展服务项目的仪器、设备名称、型号；
7、开展服务项目的业务场所平面图。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书(范本)

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本）申请单位保山市妇幼保健院（章）法定代表人李×（章）记号登申请日期2009年3 月1日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、务对象填写要求同4。

8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。

12、在每项空格中填写相应项目的人数。

13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。

申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

16、登记书一式二份。

其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

可项目
提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）
□1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书
□2.《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
□3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；
□4.变更医疗机构名称提交：
医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。
□5.变更法定代表人提交：
5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称 (章)
登记号
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代 Biblioteka 人 (章)（主要负责人）
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
技术服务许
4.
5.
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
受理人员
意见
签字：年月日
审查（调查核实）人员意见
签字:年月日
（三）核准变更登记事项
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称：
地址：
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
备注
5.2现任法定代表人身份证复印件。
□6．变更地址门牌号提交：
当地地名管理部门出具的变更证明。

母婴执业许可申请书范本

母婴执业许可申请书尊敬的卫生健康行政部门：您好！我单位是一家致力于为广大妇女儿童提供专业、优质母婴保健服务的医疗机构，现根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法的有关规定，特向贵部门申请母婴保健技术服务执业许可。

现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX医疗机构2. 单位地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号3. 机构类别：综合性医疗机构4. 所有制形式：私有5. 服务对象：为广大妇女儿童提供专业、优质的母婴保健服务二、母婴保健技术服务项目1. 婚前医学检查2. 结扎手术、终止妊娠手术3. 产前诊断4. 遗传病诊断5. 其他母婴保健技术服务项目三、提交文件目录1. 《医疗机构执业许可证》影印件及副本2. 有关医师的《母婴保健技术考核》合格证明3. 申请单位基本情况及相关制度文件4. 科室设置情况表5. 其他相关文件四、申请单位承诺我们承诺，在获得母婴保健技术服务执业许可后，将严格遵守国家法律法规，严格执行母婴保健技术服务规范，确保服务质量，切实保障广大妇女儿童的健康权益。

五、申请单位基本情况及资质证明1. 单位名称：XXX医疗机构2. 成立时间：XXXX年XX月XX日3. 经营范围：医疗服务、健康管理、康复服务等4. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXXXXXXX5. 法定代表人：XXX6. 医疗机构类别：综合性医疗机构7. 所有制形式：私有8. 注册资金：XXX万元9. 医护人员数量：XXX人10. 占地面积：XXX平方米11. 建筑面积：XXX平方米12. 医疗设备：具备开展母婴保健技术服务所需的先进医疗设备六、申请单位母婴保健技术服务实力1. 具备一支经验丰富、专业素质高的母婴保健技术服务团队2. 拥有一批先进的医疗设备，为母婴保健技术服务提供有力支持3. 已经开展的相关母婴保健技术服务项目，取得了良好的社会效益和经济效益4. 制定了完善的母婴保健技术服务规范和应急预案七、申请单位发展规划1. 持续提高母婴保健技术服务水平，打造区域内一流母婴保健服务机构2. 拓展母婴保健技术服务项目，满足广大妇女儿童日益增长的健康需求3. 加强人才培养和设备更新，不断提升医疗机构整体实力在此，我们真诚希望贵部门能够审批通过我们的母婴保健技术服务执业许可申请，我们将以更加专业、优质的服务，为广大妇女儿童的健康保驾护航。

母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表

母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位××××（章）法定代表人××××（章）登记号××××××××机构性质××××申请日期××××年××月××日批准文号××××字（××）第××号中华人民人和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

10、表3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、表4设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表1 医疗保健机构简况表2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”表3人员情况表4母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

华兴街
XX路
法定代表人
（主要负责人）
张三
母婴保健技术服务项目
婚前医学检查
结扎手术
终止妊娠手术
助产接生
新生儿疾病筛查血样采集技术
新生儿听力筛查技术
备注
提交文件、证件及受理、审核意见
申请变更登记提交文件目录
1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本核原件，留存复印件；
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：年月日
备注
4、法定代表人任免文件，新法定代表人的资格证明及身份证；
申请变更登记理由
按实际情况填写
法定代表人
（主要负责人）签字：张三XX年X月X日
申请单位地址：中牟县XXXXX邮编：451XXXX
联系人：张三电话：0371-XXXXXX
受理人员意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：
年月日（章）
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称：中牟县XX卫生院（章）
登记证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人：张三（章）
（主要负责人）
申请日期XX年X月X日
批准文号字（）第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项名称XX卫生院路名或门牌号
核准变更登记事项
登记证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□